LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK 4 TAHUN

DENGAN TUMOR WILM’S

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Nur Kholisa Mei A

22010114210112

Penguji :

dr. Yetty Movieta N, Sp.A (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

A. IDENTITAS PENDERITA:

Nama : An. S

Umur/tgl.lahir : 4 Tahun 10 bulan /03-10-2010

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jepara

Pendidikan : Belum sekolah

Masuk RSDK : 29 Juli 2015

No.CM : C544892

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. H

Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jepara

Nama ibu : Ny. N

Umur : 28 tahun

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jepara

B. DATA DASAR :

- ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal

14/08/2015 pukul 09.30 di bangsal anak C1L1 kamar 7

Keluhan utama : Perut membesar

Riwayat penyakit sekarang :

± 7 bulan yang lalu, pasien mengeluh perut sakit, oleh ibu perut

dipegang dan teraba benjolan di perut kiri atas. Benjolan bertambah

nyeri saat beraktivtas atau kelelahan. Muka pasien terlihat bengkak

(+), demam (+) nglemeng, suhu tidak diukur, mual (-), muntah (-),

BAK nyeri (-), jumlah sedikit(+), ada darah (+), berbusa (+), nafsu

makan menurun (+), berat badan turun (+), namun tidak diukur, BAB

normal.

Oleh ibu pasien dibawa ke RSU Kartini Jepara dan dilakukan

USG, dikatakan terlihat ada benjolan di perut kiri atas. Kemudian

pasien dirujuk ke RSDK untuk penegakkan diagnosis.

Di RSDK dilakukan CT Scan dan dikatakan ginjal membesar

(tumor wilms). Oleh dokter disarankan untuk dilakukan kemoterapi.

Keluarga setuju dan dilakukan kempterapi pertama sesuai protokol.

Saat ini pasien datang untuk melanjutkan kemoterapi ke dua.

Riwayat penyakit Dahulu

Umur Umur

Morbili - Diare -

Pertusis - Disentri basiler -

Varisela - Disentri Amuba -

Difteri - Tifus Abdominal -

Malaria - Cacingan -

Tetanus - Operasi -

Angina - Gegar otak -

Pneumoni - Patah tulang -

Bronkhitis - Reaksi obat -

DBD -

Riwayat keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit seperti pasien.

Tidak ada keluarga yang sakit keganasan

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah anak ke II dari II bersaudara.

Ayah pasien bekerja sebagai buruh.

Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

Penghasilan perbulan ± Rp 700.000,- .

Pembiayaan pengobatan dengan JKN non PBI.

Riwayat radiasi sebelumnya (-).

Rumah dekat sutet (-).

Kesan : sosial ekonomi kurang

Riwayat Perinatal :

- Prenatal : ANC > 4 x ke bidan, sakit selama hamil disangkal, jatuh selama

hamil disangkal, minum obat selain dari dokter (-)

- Natal : Lahir bayi perempuan dari ibu G2P1A0 usia 23 tahun, usia

kehamialn 38 minggu, lahir spontan, di bidan, lahir langsung menangis, biru-

biru (-), kuning (-), BB lahir 3000 gram, PB 49 cm.

- Post natal : Anak rutin periksa ke posyandu.

Jika anak sakit, orang tua segera membawa anak ke klinik

terdekat.

Riwayat makan dan minum:

0-6 bulan : ASI ad libitum + susu formula 4-6x sehari

6-12 bulan : ASI ad libitum + susu formula 2x + bubur promina 2x

12 bulan-24 bulan : ASI ad libitum + susu formula + nasi

halus+sayur+ikan/telur/ayam

24 bulan-sekarang : susu formula + pisang + nasi + sayur + telur/ayam/daging

Food recall:

11/07/2015 Pagi : nasi + ayam + sayur + susu

Siang : nasi + telur + buah

Malam : nasi + sayur + buah

12/07/2015 Pagi : nasi + telur + sayur + susu + buah

Siang : nasi + perkedel

Malam : nasi + sayur + tahu tempe + buah

13/07/2015 Pagi : nasi + ikan + sayur + susu + buah

Siang : nasi + tahu + telur

Malam : buah

Kesan : ASI tidak eksklusif

Kualitas dan kuantitas makanan cukup

Riwayat Imunisasi

Berapa kali Umur

1. B.C.G 1x 0 bulan

2. Difteri 3x 2,3,4 bulan

3. Tetanus 3x 2,3,4 bulan

4. Pertusis 3x 2,3,4 bulan

5. Polio 4x 0,2,3,4 bulan

6. Hepatitis B 4x 0,2,3,4 bulan

7. Campak 1x 9 bulan

8. Parotitis - -

9. Rubella - -

10. Hemofilus influesza tipe B - -

11. Tifus abdominal - -

12. Cacar air - -

13. Lain-lain - -

Anak belum mendapat booster

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

Tersenyum : 2 bulan Longitudinal Cross sectional

Miring : 3 bulan BBL : 3000 gram WAZ : -0,67

Tengkurap : 4 bulan PBL : 49 cm HAZ : -2,3

Duduk : 6 bulan BB bulan lalu : 16,3 kg WHZ : 1,18

Merangkak : 8 bulan BB sekarang : 16,3 kg Kesan :

Berdiri : 9 bulan TB : 98,5 cm Perawakan pendek

Jalan : 1 tahun LILA : 12 cm Gizi baik

Lari : 2 tahun Kesan : Flat of growth

Saat ini anak belum sekolah. Anak jarang bermain dengan teman seusianya di

rumah karena badan sakit.

Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai dengan usia

Riwayat keluarga berencana orang tua

Ibu pasien tidak menggunakan KB

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 14 /08/2015 pukul 10.00 di C1L1 kamar 7

Kesan umum : sadar, tampak lemah, napas spontan adekuat

Umur = 4 tahun 10 bulan Jenis kelamin = Perempuan

BB = 16,3 kg TB = 98,5 cm

TANDA VITAL

Suhu = 37,8 ᵒC Nadi = 110 x /menit

RR = 26x/ menit Tekanan darah= tidak dilakukan

KEADAAN TUBUH KEPALA

Anemi : konjunctiva pelpebra anemi

(-/-)

Lingkar Kepala : mesosefal

Sianotik : (-) Ubun-Ubun besar : sudah menutup

Ikterik : (-) Mata : conjunctiva palpebra anemi (-/-)

Turgor : turgor kembali cepat Telinga: discharge (-/-)

Tonus : normotus Hidung: discharge (-/-), epitaxis (-/-)

Rambut : hitam, tidak mudah rontok Bibir : stanosis (-)

Kulit : stanosis (-) Mukosa : kering (-), pucat (-)

Edema : muka (+) Mulut : gusi berdarah (-)

Serebral : kejang (-), kaku kuduk (-) Lidah : normoglosus

Dispnu : sesak (-) Gigi-geligi : karies (-)

Tenggorok : T1-1 , faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll (-)

kaku kuduk (-)

Tekana Vena : tidak dilakukan

pemeriksaan

THORAKS

Paru-paru

- Inspeksi : simetris saat statis maupun dinamis

- Palpasi : stem fremitus dextra dan sinistra sama

- Perkusi : sonor seluruh lapang paru

- Auskultasi : Depan dan belakang

SD vesik

uler +/+ +/+

Suara Tambahan

- Hantaran -/- -/-

- Ronkhi basah halus -/- -/-

- Wheezing -/- -/-

JANTUNG IRAMA

Batas kiri : SIC IV 2cm linea

midclavicularis

sinistra

Suara Mitral (M1)

Suara Mitral (M2)

M1>M2

Batas kanan : SIC IV linea

parasternal dextra

Aktifitas : Bunyi Jantung I-II

normal, gallop (-),

bising (-)

Suara Aorta (A1)

Suara Aorta (A2)

A1<A2

Thrill (Sistolik/Diastolik) : (-) Suara Pulmonal (P1)

Suara Pulmonal (P2)

P1<P2

A2 > P2

ABDOMEN

- Hati : 3 cm bawah arcus costae

- Limpa : sulit dinilai

KELENJAR GETAH BENING : pembesaran nnll (-)

ALAT KELAMIN : perempuan, OUE hiperemis (-)

ANGGOTA GERAK :

Reflex : Fisiologis : +N +N

+N +N

Patologis : __ __

__ __

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capp. refill <2”/<2” <2”/<2”

Sianosis -/- -/-

STATUS ANTROPOMETRI :

WAZ : -0,67

HAZ : -2,2

WHZ : 1,18

Kesan : gizi baik, perawakan pendek

KEBUTUHAN 24 JAM

Jenis pemberian Cairan Kalori Protein

Kebutuhan 24 jam 1300 cc 1440 kkal 19,2 g

Infus D5 ½ NS 720/30/8 tpm 480 cc 81,4 kkal -

Nasi 3x 300 cc 1563,84 kkal 55,5 g

Susu 3x ,200 ml 600 cc 210 kkal 26,4 g

Total 1380 cc 1855,24 kkal 81,9

AKG % 106,15 % 128,83 % 426,56 %

D. LAIN-LAIN

Pemeriksaan laboratorium :

DARAH (14-08-2015)

HB : 11,1 g/dL (L)

Eritrosit : 4,52 /ml (L)

Hematorkit : 35,5 % (L)

Leukosit : 10.300 /ml

Trombosit : 129.000 /ml (L)

LED : 1 jam –

2 jam –

Malaria (tropozoid,gametosit,schizont) : -

Lain-lain :

MCH = 24,6 pg (H)

MCV = 78,5 fL (H)

MCHC= 31,4 g/dL (H)

AIR KEMIH : tidak dilakukan pemeriksaan

TINJA : tidak dilakukan pemeriksaan

E. DIAGNOSIS

Diagnosis Banding

- Tumor Wilms

- Gizi baik, perawakan pendek

Assesment

1. Tumor Wilms

2. Gizi baik perawakan pendek

F. INITIAL PLANS

1. Assesment : Tumor Wilms

Initial

Dx : S : -

O : -

Rx : Infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm mikro

Kemoterapi, inj. Vincristin 1mg

Mx : - Keadaan umum, tanda vital (RR,HR, tekanan darah, suhu),

efek samping kemoterapi

Ex : - Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai keadaaan

pasien saat ini dan persiapan sebelum kemoterapi

- Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai efek samping

kemoterapi seperti mual dan muntah

- Menjelaskan kepada orang tua mengenai prognosis penyakit

2. Assesment : Perawakan pendek, gizi baik

Initial

Dx : S : -

O : berat badan

Rx : Susu 3x200 cc sehari

Nasi 3x , sehari

Mx : Akseptabilitas diet

Berat Badan

Ex : - Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak memiliki

perawakan pendek namun gizi baik yang menandakan adanya

keadaan malnutrisi kronik

- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak diberi nasi 3x

sehari dan susu 3x sehari supaya selama sakit gizi tetap

tercukupi.

- Menjelaskan kepada orang tua untuk selalu memantau tinggi

badan dan berat badan anak supaya status gizi selalu terpantau.

NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM

INAKTIF

TGL

1 Benjolan pada perut

kiri atas 6

14/08/2015 ASI tidak eksklusif 14/08/2015

2 Bengkak pada muka

6

14/08/2015 Sosial ekonomi

kurang

14/08/2015

3 Nafsu makan menurun

6

14/08/2015

4 Berat badan turun 6 14/08/2015

5 Malnutrisi Kronik 6 14/08/2015

6 Tumor Willms 14/08/2015