kasus encephalitis.doc

Status pasien

I.Identitas

Nama : Ahmad Fariansyah

Jenis Kelamin : Laki – laki

Umur : 5 Th

Agama : Islam

Alamat : jl.Lontar luas no.25 RT 004/04

kecamatan : KOJA kelurahan Tugu Utara

Pendidikan : --

Nomor CM : 11-07-46

Orang Tua/Wali

Ayah Ibu

Nama : Alm.Muhammad Ilyas Mariyam

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMP SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Penghasilan : -

Alamat : SDA

Wali

Nama : Muhammad Yusuf

Agama : Islam

Pekerjaan : --

Hubungan dengan pasien : Saudara kandung

Suku bangsa : Bugis

II.Anamnesis

Alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal :6 Juni 2006

A.Keluhan Utama :

Kejang kurang dari 15 menit 1 hari sebelum masuk RS tanggal 20 mei 2006

1

B.Keluhan tambahan :

- Panas

- pasien tidak sadar

- Sakit telinga sebelah kanan

C.Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 1 hari sebelum masuk RS tgl 20 mei

2006,pasien kejang sampai 3 kali dengan lama kejang kurang dari 15 menit.

kejang dimulai dari matanya yang mendelik keatas yang kemudian kejang

seluruh tubuh.Setelah kejang,pasien muntah dan kesadaran pasien

menurun.Panas tinggi mulai terjadi 3 jam sebelum masuk RS,sebelumnya ketika

kejang pasien tidak ada panas(menurut ibunya). Pasien disertai perut kembung,

tidak ada mimisan, gusi tidak berdarah,pasien tidak ada mencret BAB (N), BAK

(N).Awalnya,4 hari yang lalu,pasien mengeluh sakit telinga sebelah kanan dan

keluar cairan tetapi tak dibawa ke dokter.

D.Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah ada riwayat kejang sebelumnya

3 hari sebelum masuk RS: pasien baru pulang rawat DBD dari RS.KOJA

Sekitar 1 tahun yang lalu: pasien pernah nyeri di telinga kanannya dan berdarah,

yang oleh ibunya diberi minyak tawon dan perdarahan berhenti.Selama 1 tahun

ini pasien tidak pernah mengeluh sakit telinganya.

E.Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

F.Riwayat kehamilan dan persalinan:

Selama kehamilan,ibu pasien rutin kontrol ke bidan 1x/bulan. Pasien dikandung

selama 9 bulan, lahir spontan ditolong oleh bidan.Setelah lahir pasien langsung

menangis.Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan:ibu pasien lupa.

Kesan : riwayat antenatal care baik dan persalinan tanpa penyulit.

2

G.Riwayat perkembangan dan pertumbuhan

Pertumbuhan gigi pertama sekitar 5 bulan

Berdiri sekitar 10 bulan

Berjalan sekitar 18 bulan

Berbicara dengan lancar sekitar 2 tahun

Kesan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik.

H.Riwayat imunisasi

Pasien sudah mendapat imunisasi :

BCG, DPT I,II,III, Hepatitis I,II,III, Polio I,II,III, Campak

Kesan : imunisasi dasar lengkap.

III.Pemeriksaan fisik

A.Status generalis

Keadaan umum : Sakit berat

Kesadaran : Sopor

Tanda vital

Tekanan darah : 145/90mmHg

Nadi : 100X/menit

Suhu : 38°C

Frekuensi napas : 30 X/menit

Data antropometri:

Tinggi Badan : 107 Cm

Berat Badan : 17 Kg

Lingkar kepala : 49,5 cm

Lingkar dada : 42,5 cm

Lingkar lengan atas : 7,1 cm

Kepala :normocephali,rambut hitam,tidak mudah dicabut.

Mata :pupil dekstra midriasis diameter,RCL +/+, RCTL +/+, konjungtiva

tidak anemis,sklera tidak ikterik

3

Telinga :normotia,serumen+/-,membran timpani sulit dinilai

Hidung :Bentuk normal,Sekret tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada

Mulut :bibir tidak kering, tidak sianosis,tampak gerakan twiching, lidah

kotor, muccosa buccal tampak bercak keputihan

Leher :trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar

Thoraks :Gerak napas simetris dalam keadaan statis dan dinamis, Retraksi

otot pernapasan tidak ada.

Jantung :S1S2 Reguler, murmur tidak ada, Gallop tidak ada

Paru :Sn vesikuler, Ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen :Cembung, supel, Nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada, Hepar dan

lien tidak ada pembesaran, bising usus normal

Ekstremitas: Atas:Akral hangat,edema tidak ada, deformitas tidak ada

Bawah :Akral hangat,edema tidak ada, deformitas tidak ada

Pemeriksaan neurologis:

GCS:E:3+M:3+V:2=8

Tanda rangsang meningeal:

kaku kuduk : positif

Brudzinsky I : kanan-kiri negatif

Brudzinsky II : kanan-kiri negatif

kerniq : kanan positif < 135°, kiri negatif >135°

laseq : kanan positif <75°, kiri negatif >75°

Refleks patologis

Kanan Kiri

Babinsky Sulit +

Scaffer Dilakukan +

Gordon Karna +

Oppenheim Terpasang +

Achilles Infus +

4

Refleks fisiologis

Ekstremitas atas : terdapat fenomena pisau lipat

Ekstremitas bawah :

Refleks Patella : kanan – kiri meningkat

IV.Pemeriksaan Penunjang:

Lab tanggal 20/05/06

Hemoglobin : 10,2

Hematoktrit : 32

Leukosit : 20.400

Trombosit : 671.000

Elektrolit: Na:141, K:3,09, Cl:106


Hemoglobin : 10,1

Hematoktrit : 29

Leukosit : 10.600

Trombosit : 304.000


Hemoglobin : 9,7

Hematoktrit : 29

Leukosit : 18.500

Trombosit :279.000


Hemoglobin : 10,8

Hematoktrit : 32

Leukosit : 24.600

Trombosit : 364.000

Eritrosit : 4,23

VER(MCV): 76

HER(MCH): 26

KHER(MCHC): 33

5

Hitung jenis leukosit:

Basofil: 1,Eosinofil: 0,Batang: 0,Segmen: 75,Limfosit: 10,Monosit: 14

LED: 32


Hemoglobin : 9.0

Hematoktrit : 27

Leukosit : 14200

Trombosit : 268.000

Eritrosit : 3,49

VER(MCV): 76

HER(MCH): 26

KHER(MCHC): 34



LED: 40


Hemoglobin : 5.3

Hematoktrit : 16

Leukosit : 21200

Trombosit : 326.000


Hemoglobin : 4,8

Hematoktrit : 13

Leukosit : 8500

Trombosit : 170.000

Pemeriksaan Cranium Ap dan Lateral tgl 22 – 5 – 2006

Kesan: hasil radiologis tak tampak kelainan pada cranium.

Pemeriksaan mastoid dekstra dan sinistra tgl 24-5-2006

Kesan : mastoiditis dekstra dan sudah dikonsul ke kebagian THT dan dinyatakan

OMSK ( ottitis media supuratif kronis).

6

Pemeriksaan CT SCAN otak tanggal 9 Juni 2006:

Hasil : Infak cerebri dekstra yang luas (hemiphere cerebri dekstra)

V.Resume

Pasien seorang anak laki-laki berumur 5 tahun dengan berat badan 20 kg datang

dengan keluhan kejang sejak 1 hari sebelum masuk RS tgl 20 mei 2006,pasien

kejang sampai 3 kali dengan lama kejang kurang dari 15 menit. kejang dimulai

dari matanya yang mendelik keatas yang kemudian kejang seluruh

tubuh.Setelah kejang,pasien muntah dan kesadaran pasien menurun.Panas

tinggi mulai terjadi 3 jam sebelum masuk RS,sebelumnya ketika kejang pasien

tidak ada panas(menurut ibunya). Pasien disertai perut kembung, tidak ada

mimisan, gusi tidak berdarah,pasien tidak ada mencret BAB (N), BAK

(N).Awalnya,4 hari yang lalu,pasien mengeluh sakit telinga sebelah kanan dan

keluar cairan.

Pemeriksaan fisik ditemukan:

Keadaan umum : Sakit berat

Kesadaran : apatis somnolen

Tanda vital:

Tekanan darah : 145/90mmHg

Nadi : 100X/menit

Suhu : 38°C

Frekuensi napas : 30 X/menit

Status generalis:

Kepala :normocephali

Mata :pupil dekstra midriasis diameter 5mm,konjungtiva tidak

anemis,sklera tidak ikterik

Mulut :bibir tidak kering, tidak sianosis,tampak gerakan twiching, lidah

kotor, muccosa buccal tampak bercak keputihan

Leher :trakea lurus di tengah,KGB tidak teraba membesar

Thoraks :Retraksi otot pernapasan tidak ada.

Jantung :S1S2 Reguler, murmur tidak ada, Gallop tidak ada

7

Paru :suara nafas vesikuler, Ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen :Cembung, supel, Hepar dan lien tidak ada pembesaran.

Ekstremitas:

Atas :Akral hangat,edema - deformitas tidak ada

Bawah :Akral hangat,edema - deformitas tidak ada


Tanda rangsang meningeal:

kaku kuduk : positif

Brudzinsky I : kanan-kiri negatif

Brudzinsky II : kanan-kiri negatif

kerniq : kanan positif < 135°, kiri negatif >135°

laseq : kanan positif <75°, kiri negatif >75°

Refleks patologis

Kanan Kiri

Babinsky Sulit +

Scaffer Dilakukan +

Gordon Karna +

Oppenheim Terpasang +

Achilles Infus +

Refleks fisiologis

Ekstremitas atas : terdapat fenomena pisau lipat

Ekstremitas bawah :

Refleks Patella : kanan – kiri meningkat

Pemeriksaan penunjang:


Hemoglobin : 9.0

Hematoktrit : 27

Leukosit : 14200

Trombosit : 268.000

8

Eritrosit : 3,49

VER(MCV): 76

HER(MCH): 26

KHER(MCHC): 34



LED: 40

Pemeriksaan mastoid dekstra dan sinistra tgl 24-5-2006

Kesan : mastoiditis dekstra

Pemeriksaan CT SCAN otak

Hasil : Infak cerebri dekstra yang luas (hemiphere cerebri dekstra)

VI.DIAGNOSIS KERJA

ensefalitis

Otitis Media Supuratif Kronis(OMSK)

VII.DIAGNOSIS BANDING

Meningitis

Encefalopati dengue

VIII.PEMERIKSAAN ANJURAN

Lumbal pungsi

EEG

IX.PENATALAKSANAAN

IVFD 2A 15 tetes/ menit

Dexamethason 3 x 2.5mg

Ceftriaxon 3x500mg

Ulsikur 2x80mg

Colsancetine 4x500mg

Gentamicin 2x80mg

Nicolin 2x250mg

9

X. FOLLOW UP

20-05-2006 22-05-2006 24-05-2006 25-05-2006S: Demam +, kejang -,

sakit telinga +Panas +,Kejang -, muntah +, kuping sakit

Demam +, kejang + >5x, kuping sakit +

Demam +, kejang+, kuping sakit +

O:KUKesadaranNadiRRSuhuKepalaMataTelinga

Jantung

Paru

AbdomenEkstremitas

Sakit beratApatis140 x/mnt36 x/mnt38,8 C

CA -/-, SINyeri tarik +/-,Nyeri tekan tragus +/-S1S2 reguler, murmur-, gallop-SN vesikuler rh -/-, wh-/-Datar,Supel, BU + Akral hangat

Sakit beratApatis120 x/mnt36 x/mnt36,5 CNormocephaliCA -/-, SI -/-Serumen +/-, Sekret +/-S1S2 reguler, murmur-, gallop-SN vesikuler,ronkhi -/-, wh-/-Datar,Supel, BU + Akral hangat

Sakit beratApatis108 x/mnt44 x/mnt39,2 CNormocephaliCA -/-, SI -/-Serumen +/-

S1S2 reguler, murmur-, gallop-SN vesikuler, ronkhi -/-, wh-/-Datar,Supel, BU + Akral hangat

Sakit beratSopor100 x/mnt36 x/mnt37,8 CNormocephaliCA -/-, SI -/-Nyeri tarik +/-, serumen+/-S1S2 reguler, murmur -, gallop –SN vesikuler, ronkhi -/-,wh-/-Datar,Supel, BU + Akral hangat

A: Kejang demam, penurunan kesadarn suspect encephalitis, otitis media

Kejang demam, encephalitis, otitis media supuratif kronis

Kejang demam, encephalitis, otitis media akut

Kejang demam, encephalitis, otitis media akut

P: IVFD RL 16 tts/mntDexametason 3x2.5mgCeftriaxon 2x500mgUlsikur 2x80mgSagestan 2x40mgAntalgin 2x200mg

IVFD RL 16 tts/mntDexametason 3x2.5mgCeftriaxon 2x500mgUlsikur 2x80mgSagestan 2x40mgAntalgin 2x200mg

IVFD 2A 16 tts/mntCeftriaxon 4x500mgUlsikur 2x80mgAntrain 2x200mgColsancetine4x500mg

IVFD 2A 15 tts/mntCeftriaxon 4x500mgUlsikur 2x80mgAntrain 2x200mgColsancetine4x500mgDexametason3x2.5mg

Keterangan Konsul THT:WD/Tak tampak infeksi

26-05-2006 27-05-2006 03-06-2006 05-06-2006S: Demam -, kejang

+3x, tadi malam tangan yang kaku

Demam +, kejang -, muntah -,BAB – 2 hr& BAK (N)

Demam +, kejang-, BAB & BAK normal

panas+, kejang -, Mual-,muntah-,BAB 1x/hr, BAK N

O:KUKesadaranNadi

Sakit sedangApatis120 x/mnt




10

RRSuhuKepalaMataJantung

Paru

AbdomenEkstremitas

60 x/mnt37,8 CNormocephaliCA -/-, SI -/-S1S2 reguler, murmur-, gallop-SN vesikuler, rh -/-, wh -/-Datar,Supel, BU+ Akral hangat

36 x/mnt38,8 CNormocephaliCA -/-, SI -/-S1S2 reguler, murmur-, gallop-SN vesikuler, rh -/-, wh -/-Datar,Supel, BU + Akral hangat

24 x/mnt36,5 CNormocephaliCA -/-, SI -/-S1S2 reguler, murmur, gallop-SN vesikuler, rh -/-, wh-/-Datar,Supel, BU + Akral hangat

30 x/mnt38,8 CNormocephaliCA -/-, SI -/-S1S2 reguler, murmur-,gallop-SN vesikuler,rh -/-, wh -/-Datar,Supel, BU + Akral hangat

A: encephalitis, otitis media supuratif kronis

encephalitis, otitis media supuratif kronis



P: IVFD 2A 15 tts/mntCeftriaxon 2x1gUlsikur 2x80mgAntrain 2x200mgColsancetine4x500mgDexametason3x2.5mg

IVFD 2A 15 tts/mntCeftriaxon 2x1gUlsikur 2x80mgAntrain 2x200mgColsancetine4x500mgDexametason3x2.5mgGaramicin 2x40mg

IVFD 2A 15 tts/mntUlsikur 2x80mgColsancetine4x500mgDexametason3x2.5mg

IVFD 2A 15 tts/mntCeftriaxon 2x500mgUlsikur 2x80mgAntrain 2x200mgColsancetine3x500mgDexametason3x2.5mg

Keterangan Konsul Saraf:Kesan Meningitis, abses otak dicurigaiSaran CT SCAN otakCyprofloksasin drip 500mg habis dalam 2 jam

Konsul Rehab medik:Tetra parese spastik D/encephalitis dan abses otakFisiotherapi

7-06-2005 8-06-2006 9-06-2006 10-06-2006S: Panas+,kejang -,Mual

+,muntah -, BAB 1x/hr mencret kuning cair, ampas+,BAK N

Panas + 2 hari tidak turun2, kejang -, Mual +, muntah -, BAB -, BAK N

Panas +, kejang -, Mual +, muntah + 1x, BAB 1x/hr lendir +, BAK normal

Panas+,kejang -,Mual + ,muntah1x,BAB 2x/hr lembek wrn coklat, BAK N

O:KUKesadaranNadiRRSuhuKepalaMata

Jantung

Sakit beratApatis130 x/mnt40 x/mnt37,8 CNormocephaliPupil dextra midriasis CA -/-, SI -/-S1S2 reguler,

Sakit sedangApatis180 x/mnt44 x/mnt37,1 CNormocephaliPupil dextra midriasis CA -/- S1S2 reguler, murmur-, gallop-

Sakit sedangCompos mentis100 x/mnt38 x/mnt38 CNormocephaliPupil dextra midriasis CA +/+, SI -/-S1S2 reguler,

Sakit sedangCompos mentis120 x/mnt30 x/mnt38 CNormocephaliPupil dextra midriasis CA +/+, SI -/-S1S2 reguler,

11

Paru

AbdomenEkstremitas

murmur-, gallop-SN vesikuler, rh -/-, wh -/-Datar,Supel, BU +Akral hangat

SN vesikuler, rh -/-, wh -/-Datar,Supel, BU + Akral hangat

murmur, gallop-SN vesikuler, rh -/-, wh -/-Datar,Supel, BU + Akral hangat

murmur-,gallop-SN vesikuler, rh -/-, wh -/-Datar,Supel, BU +Akral hangat

A: encephalitis, otitis media supuratif kronis


encephalitis, otitis media supuratif kronis,anemia

encephalitis, otitis media supuratif kronis,anemia

P: IVFD 2A 6 tts/mntCeftriaxon 3x500mgUlsikur 2x80mgGentamicin 2x80mgDexametason3x2.5mg

IVFD 2A 6 tts/mntCeftriaxon 3x500mgUlsikur 2x80mgDexametason3x2.5mgAntrain 2x200mgNicholin2x250mgGaramicin2x80mgDumin sup 250mg



Kterangan Fisiotherapi: regional Exercise dan pasiv exercise tak dilakukan karena KU os jelek

Tanggal 11 juni pasien di rawat bagian sarafTanggal 16 Juni pasien dikabarkan meninggal, keluarga pasien menolak dilakukan tindakan medis


Tanggal 08-06-06Pemeriksaan neurologis:Tanda rangsang meningeal:kaku kuduk : positifBrudzinsky I : kanan-kiri negatifBrudzinsky II : kanan-kiri negatifkerniq : kanan positif < 135°, kiri negatif >135°laseq : kanan positif <75°, kiri negatif >75°

Refleks patologisKanan Kiri

Babinsky Sulit +Scaffer Dilakukan +Gordon Karna +Oppenheim Terpasang +Achilles Infus +

12

Refleks fisiologisEkstremitas atas : terdapat fenomena pisau lipatEkstremitas bawah : Refleks Patella : kanan – kiri meningkat

Tanggal 09-06-06Pemeriksaan neurologis:Tanda rangsang meningeal:kaku kuduk : positifBrudzinsky I : kanan-kiri negatifBrudzinsky II : kanan-kiri negatifkerniq : kanan positif < 135°, kiri negatif >135°laseq : kanan positif <75°, kiri negatif >75°


Babinsky Sulit +Scaffer Dilakukan +Gordon Karna +Oppenheim Terpasang +Achilles Infus +

Refleks fisiologis

Ekstremitas atas : terdapat fenomena pisau lipatEkstremitas bawah : Refleks Patella : kanan – kiri meningkat

Tanggal 09-06-06Pemeriksaan neurologis:Tanda rangsang meningeal:kaku kuduk : positifBrudzinsky I : kanan-kiri negatifBrudzinsky II : kanan positif - kiri negatifkerniq : kanan positif < 135°, kiri negatif >135°laseq : kanan positif <75°, kiri negatif >75°


Babinsky + +Scaffer + +Gordon + +Oppenheim + +Achilles + +

13

Refleks fisiologis


Tanggal 10-06-06Pemeriksaan neurologis:Tanda rangsang meningeal:kaku kuduk : positifBrudzinsky I : kanan-kiri negatifBrudzinsky II : kanan positif - kiri negatifkerniq : kanan positif < 135°, kiri negatif >135°laseq : kanan positif <75°, kiri negatif >75°


Babinsky + +Scaffer + +Gordon + +Oppenheim + +Achilles + +

Refleks fisiologis


14

ANALISA KASUS

Dari tinjauan pustaka diketahui bahwa diagnosa ensefalitis dapat ditegakkan

berdasarkan :

Anamnesis

pasien kejang sampai 3 kali dengan lama kejang kurang dari 15 menit.

kejang dimulai dari matanya yang mendelik keatas yang kemudian kejang

seluruh tubuh.

kesadaran pasien menurun.

Panas tinggi mulai terjadi 3 jam sebelum masuk RS.

Dari pasien ini diduga penyebab encephalitis adalah bakteri dari riwayat OMSK

yang dapat menyebar secara percontinuitatum,hematogen dan limfogen.

Gejala klinis

Gejala klinis tidak spesifik pada ensefalitis, tergantung dari penyebab dan luas

daerah yang terkena.

Gejala bisa bersifat akut atau kronis perlahan-lahan.

Pada pasien ini didapatkan gejala-gejala yang bersifat akut, yaitu :

panas tinggi (hiperpireksia)

kesadaran yang menurun sampai menjadi sopor

kelainan neurologis : kaku kuduk, kejang

Tanda rangsang meningeal positif sehingga menunjukkan kerusakan sudah

mencapai meningen sehingga bias juga disebut sebagai meningoencefalitis

Pemeriksaan penunjang :

Pada pasien ini terdapat peningkatan leukosit pada pemeriksaan darah lengkap

yang bisa menunjukkan adanya proses infeksi.

Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang yang dapat membantu

diagnosis pasien seperti pungsi lumbal untuk pemeriksaan cairan cerebrospinal

ataupun EEG. Walaupun bukan merupakan diagnosis pasti pada

Meningoensefalitis.

15

TINJAUAN PUSTAKA

ENSEFALITIS

PENDAHULUAN

Ensefalitis adalah suatu infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikro-

organisme. Misalnya bakteria, protozoa, cacing, jamur, spirokaeta dan

virus.Penyebab yang terpenting dan tersering adalah virus. Berbagai jenis virus

dapat menimbulkan ensefalitis, meskipun gejala klinisnya sama. Sesuai dengan

jenis virus dan epidemiologinya, diketahui berbagai macam ensefalitis virus. Dari

beberapa jenis virus yang dapat menyebabkan ensefalitis, satu yang paling

sering dan berbahaya adalah Virus Herpes Simpleks (VHS). Infeksi Herpes

Simpleks pada susunan saraf pusat sering berakibat fatal.encefalitis yang

menunjukkan gejala tanda rangsang meningeal positif bisa disebut sebagai

meninoencefalitis karena kerusakan telah mengenai meningen.

EPIDEMIOLOGI

Virus Herpes Simpleks

Angka kejadian di Amerika Serikat 1 dalam 250.000-500.000 per tahun. Virus

Herpes Simpleks terdiri dari 2 tipe, yaitu VHS tipe 1 dan VHS tipe 2. VHS tipe 1

menyebabkan ensefalitis terutama pada anak, sedangkan VHS tipe 2

menyebabkan infeksi pada neonatus.

Angka kejadiannya berkisar 1 per1000.

di Indonesia secara klinis dikenal banyak kasus ensefalitis tetapi Japanese

encephalitis yang baru ditemukan.

ETIOLOGI

Klasifikasi ensefalitis berdasarkan cara virus tersebut menginfeksi otak :

Ensefalitis Primer

Infeksi virus yang bersifat epidemik

Golongan enterovirus : Poliomyelitis, virus Coxsackie, virus ECHO.

16

Golongan virus ARBO : Western equine encephalitis, St. Louis encephalitis,

Eastern equine encephalitis, Japanese B encephalitis, Russian spring summer

encephalitis, Murray valley encephalitis.

Infeksi virus yang bersifat sporadik

Rabies, Herpes simpleks, Herpes zoster, Limfogranuloma, Mumps, Lymphocytic

choriomeningitis dan jenis lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum

jelas.

Ensefalitis Sekunder (Ensefalitis pasca-infeksi)

Pasca-morbili, pasca-varisela, pasca-rubela, pasca-vaksinia, pasca-

mononukleosis infeksious dan jenis-jenis yang mengikuti infeksi traktus

respiratorius yang tidak spesifik.

PENULARAN

Radang otak sendiri tidak menular, tetapi virus yang menyebabkan ensefalitis

dapat menyebar. Tentu saja, bila seorang anak terinfeksi virus belum tentu dia

akan terjangkit ensefalitis.Karena ensefalitis dapat disebabkan oleh berbagai

macam penyebab, infeksi dapat timbul melalui berbagai macam cara.

PATOGENESIS

Virus dapat masuk tubuh pasien melalui kulit, saluran nafas, dan saluran cerna.

Setelah masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan

beberapa cara :

Setempat : virus hanya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan

atau organ tertentu.

Penyebaran hematogen primer : virus masuk ke dalam darah

kemudian menyebar ke organ dan berkembangbiak di organ tersebut.

Penyebaran hematogen sekunder : virus berkembang biak di daerah

pertama kali masuk (permukaan selaput lendir) kemudian menyebar

ke organ lain.

Penyebaran melalui saraf : virus berkembangbiak di permukaan

selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

17

Pada keadaan permulaan timbul demam, tetapi belum ada kelainan neurologis.

Virus akan terus berkembangbiak, kemudian menyerang susunan saraf pusat

dan akhirnya diikuti kelainan neurologis.

Kelainan neurologis pada ensefalitis dapat disebabkan oleh :

Invasi dan perusakan langsung pada jaringan otak oleh virus yang

sedang berkembangbiak.

Reaksi jaringan saraf pasien terhadap antigen virus yang akan

berakibat demielinisasi, kerusakan vaskular, dan paravaskular.

Sedangkan virusnya sendiri sudah tidak ada dalam jaringan otak.

Reaksi aktivasi virus neurotropik yang bersifat laten.

Lesi korteks biasanya asimetri.

Otopsi menunjukkan nekrosis korteks lobus temporal dengan perdarahan

ptekial, edema otak, serta pelebaran pembuluh darah korteks. Terlihat pula

hyperemia serta infiltrasi perivaskular oleh sel mononuklear, makrofag dan sel

plasma pada korteks serebri. Dapat pula ditemukan herniasi unkus dan

serebelum sebagai komplikasi peninggian tekanan intrakranial.

Korteks serebri terutama lobus temporalis, sering terkena oleh virus herpes

simpleks. Virus ARBO cenderung mengenai seluruh otak. Keterlibatan medulla

spinalis, radiks saraf dan saraf perifer sangat bervariasi.

MANIFESTASI KLINIS

Meskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala ensefalitis lebih kurang sama dan

khas sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis.

Masa prodromal berlangsung antara 1-7 hari.Umumnya didapatkan suhu yang

mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia.

Pada bayi lebih sulit untuk mendeteksi beberapa gejala, tetapi dapat dilihat tanda

penting yang tampak, seperti muntah, penonjolan ubun-ubun besar, menangis

yang tidak berhenti-henti atau kekakuan pada tubuh.

Pada anak yang lebih besar, sebelum kesadaran menurun; sering mengeluh

nyeri kepala, pusing. Muntah juga sering ditemukan. Nyeri tenggorokan, malaise,

18

nyeri ekstremitas, dan pucat. Ruam kulit kadang didapatkan pada beberapa tipe

ensefalitis misalnya pada enterovirus dan varisela zoster.

Kemudian diikuti tanda ensefalitis yang berat ringannya tergantung dari distribusi

dan luas lesi pada neuron. Gejala tersebut berupa gelisah, iritabel, screaming

attack, perubahan perilaku atau disorientasi, kehilangan sensasi rasa, gangguan

bicara dan pendengaran, penglihatan ganda, halusinasi, gangguan daya ingat,

sukar menggerakkan ekstremitas, gerakan-gerakan yang tidak disadari dan

kejang. Kejang-kejang dapat bersifat umum atau fokal atau hanya twitching saja.

Kejang dapat berlangsung berjam-jam.

Serta anak dapat mengalami penurunan kesadaran dengan cepat sampai koma

dan letargi. Koma adalah faktor prognosis yang buruk. Anak yang mengalami

koma seringkali meninggal atau sembuh dengan gejala sisa yang berat.

Kematian biasanya terjadi dalam 2 minggu pertama.

Gejala serebrum yang beraneka ragam dapat timbul sendiri-sendiri atau

bersama-sama, misalnya hemiparesis atau paralisis, hemiplegi, afasia, ataksia,

paralisis saraf otak, gangguan sistem autonom seperti kehilangan kendali usus

dan kandung kencing, papil edema, dan sebagainya. Tanda rangsang meningeal

dapat terjadi bila peradangan mencapai meningen (meningoensefalitis) seperti

kaku kuduk.

Pada ensefalitis pasca-infeksi, gejala penyakit primer sendiri dapat membantu

diagnosis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah tepi rutin pada ensefalitis tidak efektif. Hanya menunjukkan

adanya leukositosis seperti infeksi pada umumnya.

Cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu.

Cairan serebrospinal sering dalam batas normal, kadang-kadang ditemukan

sedikit peninggian jumlah sel, kadar protein atau glukosa. Cairan serebrospinal

mengandung sedikit sampai beberapa ribu sel per millimeter kubik. Biasanya

berwarna jernih, jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfosit. Pada awal

19

penyakit, selnya sering polimorfonuklear kemudian sel didominasi oleh

mononuklear. Kadar protein pada cairan cerebrospinal cenderung normal,

kadang-kadang sedikit meningkat. Tetapi kadar mungkin amat tinggi jika

kehancuran otak luas. Sedangkan kadar glukosa masih dalam batas normal,

walaupun pada virus tertentu misalnya parotitis, penurunan kadar glukosa cairan

serebrospinal yang besar sering terjadi.

Cairan serebrospinal harus dibiakkan untuk virus, bakteri, jamur dan

mikobakteria. Pada beberapa keadaan pemeriksaan khusus terindikasi untuk

protozoa, mikoplasma dan patogen lain. Keberhasilan mengisolasi virus dari

cairan serebrospinal penderita ensefalitis ditentukan oleh waktu pengambilan

sampel pada perjalanan klinis, agen etiologi spesifik dan ketrampilan

laboratorium diagnostik.

Agar menambah kemungkinan mengenali dugaan patogen virus, spesimen untuk

biakan juga harus diambil dari usapan nasofaring, tinja dan urin. Spesimen

serum juga harus diambil pada awal perjalanan penyakit dan jika biakan virus

tidak diagnostik, diambil lagi 2-3 minggu kemudian untuk pemeriksaan serologis.

Pemeriksaan Serologis

Isolasi virus dalam cairan serebrospinal secara rutin tidak dilakukan karena

sangat jarang menunjukkan hasil yang positif. Titer antibodi terhadap VHS dapat

diperiksa dalam serum dan cairan serebrospinal. Pada infeksi primer, antibodi

dalam serum menjadi positif setelah 1 sampai beberapa minggu. Sedangkan

pada infeksi rekuren dapat ditemukan peningkatan titer antibodi dalam 2 kali

pemeriksaan, fase akut dan fase rekonvalesen.

Kenaikan titer 4 kali lipat pada fase rekonvalesen merupakan tanda bahwa

infeksi VHS sedang aktif. Harus diingat bahwa peningkatan kadar antibodi serum

belum membuktikan bahwa ensefalitis disebabkan oleh VHS.

Titer antibodi dalam cairan serebrospinal merupakan indikator yang lebih baik,

karena hanya diproduksi bila terjadi kerusakan sawar darah otak. Sayang sekali

kemunculan antibodi dalam cairan serebrospinal sering terlambat dan baru dapat

20

dideteksi pada hari 10-12 setelah permulaan sakit. Hal ini merupakan kendala

terbesar dalam menegakkan diagnosis ensefalitis herpes simpleks.

Elektroensefalografi (EEG)

Elektroensefalografi (EEG) digunakan untuk mendeteksi gelombang otak

abnormal. EEG sering menunjukkan aktifitas listrik yang merendah yang sesuai

dengan kesadaran yang menurun. EEG sangat membantu diagnosis bila

ditemukan gambaran periodic lateralizing epileptiform discharge atau

perlambatan fokal di daerah temporal atau fronto-temporal. Lebih sering EEG

hanya memperlihatkan perlambatan umum yang menunjukkan disfungsi otak

menyeluruh (proses inflamasi difus => aktivitas lambat bilateral). Sensitivitas

EEG kira-kira 84%, tetapi spesifitasnya hanya 32,5%.

Pencitraan (CT Scan, MRI)

Pemeriksaan pencitraan yang dapat membantu menegakkan diagnosis

ensefalitis adalah pemeriksaan CT-Scan dan MRI kepala. Gambaran yang agak

khas pada CT-Scan terlihat pada 50-75% yang merupakan infeksi virus herpes

simpleks. Berupa gambaran daerah hipodens di lobus temporal atau frontal,

kadang-kadang meluas sampai lobus oksipital. Daerah hipodens ini disebabkan

oleh nekrosis jaringan otak dan edema otak. Gambar khas CT-Scan baru terlihat

setelah minggu pertama. MRI lebih sensitive dan memperlihatkan hasil lebih

awal dibandingkan CT-Scan.

Biopsi Otak

Bila terdapat tanda klinis fokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT

scan, dapat dilakukan biopsi otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada

tanda klinis fokal, biopsi dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang

biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simpleks.

Dalam mendiagnosis ensefalitis herpes simpleks yang baku untuk dilakukan

adalah biopsi otak dan isolasi virus dari jaringan otak. Tetapi banyak pusat

penelitian tidak ingin mengerjakan prosedur ini karena berbahaya dan kurangnya

21

fasilitas untuk isolasi virus. Kelemahan lain dari prosedur ini adalah kemungkinan

ditemukannya hasil negative palsu karena biopsy dilakukan bukan pada tempat

yang tepat.

Pemeriksaan PCR

Pemeriksaan PCR pada cairan serebrospinal biasanya positif lebah awal

dibandingkan titer antibodi. Pemeriksaan PCR mempunyai sensitivitas 75% dan

spesifitas 100%. Pemeriksaan PCR lebih cepat dapat dilakukan dan resikonya

lebih kecil.

DIAGNOSIS

Secara klinis ensefalitis dapat didiagnosis dengan menemukan gejala klinis

seperti tersebut diatas.

Diagnosis etiologis dapat ditegakkan dengan :

1. Biakan : dari darah, viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga

sukar untuk mendapatkan hasil yang positif; dari cairan serebrospinal atau

jaringan otak (hasil nekropsi); dari feses untuk jenis enterovirus sering

didapat hasil yang positif.

2. Pemeriksaan serologis : uji fiksasi komplemen, uji inhibisi hemaglutinasi

dan uji neutralisasi.

3. Pemeriksaan patologi anatomis post mortem.

Hasil pemeriksaan ini juga tidak dapat memastikan diagnosis. Telah diketahui

bahwa satu macam virus dengan gejala-gejala yang sama dapat menimbulkan

gambaran yang berbeda. Bahkan pada beberapa kasus yang jelas disebabkan

virus tidak ditemukan sama sekali tanda radang yang khas. Pada beberapa

penyakit yang mempunyai predileksi tertentu, misalnya poliomyelitis, gambaran

patologi anatomis dapat menyokong diagnosa.

22

DIAGNOSIS BANDING

Meningitis Bakterialis

Meningitis Bakterialis merupakan salah satu jenis penyakit infeksi pada selaput

pembungkus otak atau meningen serta cairan yang mengisi ruang subarakhnoid.

Meningitis sebagian besar disebabkan oleh bakteri seperti Haemophillus

influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides. Dan selebihnya

disebabkan oleh virus, parasit serta jamur. Gejalanya bersifat akut dengan

tanda-tanda khas “trias klasik” yang berupa demam, penurunan kesadaran, dan

tanda rangsang meningeal seperti kaku kuduk.

Ensefalopati

Merupakan kelainan pada otak yang disebabkan bukan oleh infeksi. Dapat

disebabkan hipoksia-iskemia otak, hipoglikemia, gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit, hipertensi, Dibedakan dengan ensefalitis berdasarkan

pemeriksaan cairan serebrospinal yaitu didapatkan peningkatan protein dan

tanpa atau sedikit peningkatan dari jumlah sel. Serta terdapatnya anemia.

Sindrom Reye

Ensefalopati disertai degenerasi lemak pada organ viscera terutama hati. Dapat

disebabkan infeksi virus influenza, varisela dan infeksi virus lainnya.

Tumor otak

Peningkatan dari protein cairan serebrospinal ditemukan pada sejumlah tumor

otak, terutama pada medulloblastoma dan neurinoma. Pemeriksaan morfologik

dari sel sedimen cairan serebrospinal yang disentrifus sering memungkinkan

diagnosis awal secara sitologik.

23

PENATALAKSANAAN

1. Perawatan

Pada beberapa anak dengan ensefalitis yang sangat ringan dapat dirawat

dirumah, tetapi sebagian besar perlu dirawat dirumah sakit terutama di ICU.

Dimana akan dimonitor tekanan darah, denyut jantung dan frekuensi pernafasan

serta cairan-cairan tubuh untuk mencegah pembengkakan lebih lanjut dari otak.

2. Suportif

Penatalaksanaan secara umum tidak spesifik. Tujuannya adalah

mempertahankan fungsi organ dengan mengusahakan jalan nafas tetap terbuka,

pemberian makanan enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan

elektrolit, koreksi gangguan asam basa darah.

3. Simptomatik

Penatalaksanaan ensefalitis termasuk pengobatan kejang, hiperpireksia,

gangguan respirasi, peninggian tekanan intracranial, edema otak dan infeksi

sekunder. Perbedaan utama adalah pada ensefalitis herpes simpleks kita dapat

memberikan antivirus yang spesifik.

Obat antikonvulsif dapat diberikan segera untuk memberantas kejang.

Tergantung dari kebutuhan obat diberikan intramuskulus atau intravena. Obat

yang diberikan adalah valium, dan atau luminal.

Untuk mengatasi hiperpireksia, diberikan surface cooling dengan menempatkan

es pada permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh besar, misalnya pada kiri

dan kanan leher, ketiak, selangkangan, daerah proksimal betis dan diatas

kepala. Sebagai hibernasi dapat diberikan largatil 2 mg/kg bb/hari dan

phenergan 4 mg/kg bb/hari secara intravena atau intramuskulus dibagi dalam 3

kali pemberian. Dapat juga diberikan antipiretikum seperti asetosal atau

parasetamol bila keadaan telah memungkinkan pemberian obat peroral.

Pada pasien dengan gangguan menelan, akumulasi lendir pada tenggorok,

paralysis pita suara dan otot nafas dilakukan drainase postural dan aspirasi

mekanis yang periodik.

24

Bila terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial dapat diberikan manitol 0,5-

2 g/kg bb iv selama lebih kurang 15 menit, dapat diulangi dalam periode 8-12

jam apabila diperlukan. Berikan dexamethason 0,5 mg/kg BB/kali dilanjutkan

dengan dosis 0,1 mg/kg BB/kali tiap 6 jam untuk menghilangkan edema otak.

Untuk kemungkinan infeksi sekunder diberikan antibiotika secara polifragmasi.

Pada ensefalitis Herpes Simpleks, pengobatan dengan antivirus harus dimulai

sedini mungkin untuk mencegah terjadinya nekrosis hemoragik yang irreversible

yang biasanya terjadi 4 hari setelah muncul gejala ensefalitis. Hal ini

menimbulkan kesulitan besar karena pada fase awal tidak ada cara untuk

membuktikan diagnosis. Sebelumnya obat antivirus Vidarabin efektif

menurunkan mortalitas penderita ensefalitis dari 70% menjadi 40%. Tetapi obat

pilihan pertama yang saat ini digunakan dan telah dibuktikan lebih baik untuk

pengobatan ensefalitis herpes simpleks adalah Asiklovir.

Preparat asiklovir tersedia dalam 250 mg dan 500 mg, yang harus diencerkan

dengan aquadest atau larutan garam fisiologis. Dosis asiklovir 10 mg/kg BB/hari

dapat diberikan secara intravena setiap 8 jam. Pemberian secara perlahan-

lahan, diencerkan menjadi 100 ml larutan, diberikan selama 1 jam. Efek

sampingnya adalah peningkatan kadar ureum dan kreatinin, tergantung kadar

obat dalam plasma. Pemberian asiklovir secara perlahan-lahan akan mengurangi

efek samping. Asiklovir diberikan selama 10 hari, kalau terbukti bukan ensefalitis

herpes simpleks, pengobatan dihentikan walaupun belum 10 hari.

4. Rehabilitasi Medik

Terutama untuk penderita ensefalitis dengan kerusakan otak yang parah yang

telah sembuh tapi dengan disertai sequele dapat dilakukan fisioterapi.

PENCEGAHAN

Pencegahan biasanya dilakukan secara tidak langsung, yaitu dengan mencegah

penyakit-penyakit yang memungkinkan terjadinya ensefalitis. Misalnya measles,

mumps dan cacar air yang dapat dicegah dengan imunisasi.

25

Pada daerah dimana ensefalitis dapat ditularkan melalui gigitan serangga,

terutama nyamuk, seharusnya dilakukan pencegahan misalnya dengan

memasang kelambu, obat semprot nyamuk, mengatur drainase yang baik,

membersihkan tempat-tempat yang memungkinkan nyamuk berkembang biak

dan lai-lain.

KOMPLIKASI

Kebanyakan anak-anak dengan daya tahan tubuh yang bagus, dapat sembuh

secara penuh. Pada sebagian kecil penderita ensefalitis dengan pembengkakan

otak dapat menyebabkan timbulnya kerusakan otak permanen dan komplikasi

lanjutan seperti gangguan belajar, gangguan berbicara, kehilangan memori dan

gangguan kontrol dari otot-otot. Fisioterapi sangat penting.

Komplikasi atau gejala sisa lainnya dapat berupa paresis atau paralisis,

pergerakan koreoatetoid, gangguan penglihatan atau gejala neurologis lain.

Iritabel, emosi tidak stabil, sulit tidur, halusinasi, enuresis, anak menjadi perusak

dan melakukan tindakan asosial lain.

Penderita yang sembuh tanpa kelainan neurologis yang nyata dalam

perkembangan selanjutnya masih mungkin menderita retardasi mental, masalah

tingkah-laku dan epilepsi.

Komplikasi yang paling buruk adalah kematian. Untuk anak-anak kurang dari 1

tahun mempunyai resiko paling besar mengalami kematian. Ensefalitis herpes

simpleks biasanya fatal bila tidak diobati segera dengan obat antivirus.

PROGNOSIS

Angka kematian untuk ensefalitis berkisar antara 35-50%. Pasien yang

pengobatannya terlambat atau tidak diberikan antivirus (pada ensefalitis Herpes

Simpleks) angka kematiannya tinggi bisa mencapai 70-80%. Pengobatan dini

dengan asiklovir akan menurukan mortalitas menjadi 28%.

Sekitar 25% pasien ensefalitis meninggal pada stadium akut. Penderita yang

hidup 20-40%nya akan mempunyai komplikasi atau gejala sisa.

26

Gejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih berat pada ensefalitis yang tidak

diobati. Keterlambatan pengobatan yang lebih dari 4 hari memberikan prognosis

buruk, demikian juga koma. Pasien yang mengalami koma seringkali meninggal

atau sembuh dengan gejala sisa yang berat.

KESIMPULAN

Diagnosis dini pada pasien ensefalitis terutama ensefalitis herpes simpleks

adalah saat yang menentukan, karena penyakit ini dapat diobati dengan obat

antivirus. Berhubung membuat diagnosis pasti secara dini sukar dilaksanakan,

maka kita harus selalu memikirkan kemungkinan ensefalitis bila dijumpai pasien

dengan demam, kejang terutama kejang fokal, manifestasi neurologist fokal lain

seperti hemiparesis atau afasia dengan disertai penurunan kesadaran progresif.

Prognosis tergantung kepada cepatnya pengobatan dan kesadaran pasien.

27

kasus encephalitis.doc

Documents