kasus dementia - zulfadli

Dementia “Normal Pressure Hydrocephalus”NOV 2011

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Presentasi kasus : Rabu, 09 November 2011

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSU BAKTI YUDHA, DEPOK

Nama : Zulfadli bin Mohamad Aris

NIM : 11-2010-061

Dokter pembimbing : Dr. Hardhi Pranata, Sp.S, MARS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. TM

Umur : 71 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Janda

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Alamat : Jl. Anyelir 7/56, Depok I

No CM : 15- 86- 57

Tanggal Poliklinik : 29 Oktober 2011

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa (anak pasien) pada 29 Oktober

2011.

I. Keluhan utama :

Pasien mudah lupa sejak 5 bulan SMRS.

1


II. Keluhan tambahan :

Sulit berjalan sendiri, BAK mengompol.

III. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dibawa ke Poliklinik Saraf RSBY dengan keluhan mudah lupa sejak 5 bulan

SMRS. Sejak 5 bulan SMRS, pasien mengatakan sering lupa bacaan dan gerakan solat,

namun masih bisa mengingat nama anggota keluarga. Keluarga pasien mengeluh pasien

pernah bicara kacau, pernah mengatakan ingin pulang ke rumah, sedangkan saat itu pasien

sudah berada di rumahnya. Aktivitas sehari-hari pasien di rumah hanya berinteraksi dengan

anggota rumah dan sekali-kali bisa melipat pakaian, namun pekerjaan pasien sudah tidak

rapih seperti biasanya. Saat itu pasien masih bisa makan dan minum sendiri tanpa tumpah,

memakai pakaian sendiri, berjalan ke WC untuk buang air tanpa bantuan. Bicara tidak

sulit/pelo, hanya sedikit dan lambat namun bisa dimengerti, ekspresi wajah sesuai emosi.

Pasien mempunyai nafsu makan baik, tidak ada kesulitan makan/minum atau menelan, makan

dengan mandiri namun pergerakan tangan tampak bergetar-getar sehingga makanan di sendok

sering jatuh. Pasien masih bisa menulis nama lengkapnya dengan ballpen saat mengisi

formulir KTP, mengisi tanda tangan sendiri.

Sebulan terakhir ini gerakan berjalan semakin lambat dengan langkah-langkah diseret

hingga keluarga memutuskan membeli kursi roda buat pasien. Pasien semakin sering lupa,

sudah tidak bisa mengenakan pakaian sendiri, aktivitas sehari-hari masih seperti biasa. Pasien

minta ditemani saat tidur di malam hari. Pasien tidak pernah ditinggalkan sendiri tanpa

ditemani sehingga keluarga menyangkal riwayat intoksikasi racun, logam berat dan selainnya.

BAK dan BAB di tempat tidur dengan pampers, namun sekali-kali pasien berjalan sendiri ke

WC. Mual muntah, nyeri kepala, pusing maupun sempoyongan saat berjalan disangkal pasien.

Halusinasi penglihatan, pendengaran, sensasi raba yang tidak sesuai disangkal pasien.

Keluarga pasien mengatakan ada riwayat hipertensi namun kontrol teratur dengan

modifikasi gaya hidup sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat kejang, diabetes melitus, penyakit

jantung, penyakit ginjal dan hati serta stroke disangkal. Tidak ada riwayat trauma kepala berat

atau berulang. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang.. Tidak ada

riwayat alergi makanan dan obat-obatan. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol maupun

merokok.

2


IV. Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi : (+) kontrol teratur gaya hidup sejak 1 tahun lalu

Osteoartritis : (+) genu dextra et sinistra

Diabetes mellitus : (-)

Sakit jantung : (-)

Trauma kepala : (-)

V. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat demensia, gangguan kejiwaan, depresi maupun penyakit keturunan

lainnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x / menit, reguler

Suhu : 37oC (axiller)

Respirasi : 18 x/menit

Habitus : Piknikus

Gizi : Baik

Warna Kulit : Sawo matang

Kuku : Sianosis (-)

Turgor : Cukup

Kepala : Normosefali, tanda trauma (-), Meyerson’s Sign (+)

Mata : Oedem palpebra -/-, CA -/-, SI -/-

Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung : Cavum nasi lapang, septum deviasi (-), Sekret -/-

Telinga : Normotia, simetris, sekret -/-

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1,

uvula ditengah

Mulut : Mukosa tidak tampak hiperemis, lidah tidak miring

3


Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Toraks : Pergerakan simetris, kanan dan kiri

Jantung : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru-paru : SN vesikuler, ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Supel, BU (+) 2 x /mnt, timpani

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Ekstremitas :

Edema - - Akral hangat + +

- - + +

Status Psikiatrikus

Tingkah laku : Realistik, sesuai umur

Perasaan hati : Eutim

Cara berfikir : Pasien sadar, aktif

Daya ingat : Baik, amnesia (–)

Kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan

Status Neurologis

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V6 M5 = 15

Sikap tubuh : Baik

Cara berjalan : Perlahan

Tonus : Normotonus

Gerakan abnormal : (–)

a. Kepala

i. Bentuk : normosefali

ii. Nyeri tekan : (-)

iii. Simetris : (+)

iv. Pulsasi : (-)

b. Leher

i. Sikap : simetris

ii. Pergerakan : bebas

4


iii. Kaku kuduk : negatif

c. Urat saraf kepala

Pemeriksaan saraf kranial : Tidak dilakukan.

d. Badan dan anggota gerak

Badan

a. Motorik

Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Duduk : Dapat duduk, normal

Bentuk kolumna verterbralis : Normal

Pergerakan kolumna vertebralis : Bebas

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil + +

Nyeri + +

Thermi + +

Diskriminasi + +

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : +

Refleks kulit perut bawah : +

Refleks kulit perut tengah : +

Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5555 5555

Tonus normotonus normotonus

Atrofi (-) (-)

5



Taktil + +

Nyeri + +

Thermi + +

Diskriminasi + +

c. Refleks kanan kiri

Biceps + +

Triceps + +

Hoffmann Tromne - -

Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 4444 4444

Tonus normotonus normotonus

Atrofi (-) (-)


Taktil + +

Nyeri + +

Thermi + +

Diskriminasi + +

c. Refleks kanan kiri

Patella + +

Achilles + +

Babinski + +

Rossolimo - -

Mendel-Bechterev - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Gordon - -

6


Oppenheim - -

Klonus kaki - -

Tes Lasegue - -

Tes Kernig - -

Kesan: Paraparese inferior

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan

Test Romberg : Tidak dilakukan

Dismetria : Tidak dilakukan

Nystagmus test : Tidak dilakukan

d. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

e. Alat vegetatif

Miksi : Inkontinensia uri

Defekasi : Normal

Pemeriksaan Penunjang

Mini Mental Status Examination (MMSE): Nilai 15

Kesan : Definite gangguan kognitif

7


CT- Scan Kepala Polos (10 Agustus 2011)

Kesan : Sesuai gambaran hidrosefalus sinistra > dekstra, e.c.? dengan gambaran atrofi

serebri. Tak tampak ICH, SDH. EDH saat ini. Tak tampak kelainan jaringan

cerebrum/cerebellum.

8


RESUME

Seorang perempuan berusia 71 tahun datang dengan keluhan mudah lupa sejak 5 bulan

SMRS. Sejak 5 bulan SMRS, pasien mengatakan sering lupa bacaan dan gerakan solat,

namun masih bisa mengingat nama anggota keluarga. Keluarga pasien mengeluh pasien

pernah bicara kacau, pernah mengatakan ingin pulang ke rumah, sedangkan saat itu pasien

sudah berada di rumahnya. Aktivitas sehari-hari pasien di rumah hanya berinteraksi dengan

anggota rumah dan sekali-kali bisa melipat pakaian, namun pekerjaan pasien sudah tidak

rapih seperti biasanya. Saat itu pasien masih bisa makan dan minum sendiri tanpa tumpah,

memakai pakaian sendiri, berjalan ke WC untuk buang air tanpa bantuan. Bicara tidak

sulit/pelo, hanya sedikit dan lambat namun bisa dimengerti, ekspresi wajah sesuai emosi.

Pasien mempunyai nafsu makan baik, tidak ada kesulitan makan/minum atau menelan, makan

dengan mandiri namun pergerakan tangan tampak bergetar-getar sehingga makanan di sendok

sering jatuh. Pasien masih bisa menulis nama lengkapnya dengan ballpen saat mengisi

formulir KTP, mengisi tanda tangan sendiri. Sebulan terakhir ini gerakan berjalan semakin

lambat dengan langkah-langkah diseret hingga keluarga memutuskan membeli kursi roda buat

pasien. Pasien semakin sering lupa, sudah tidak bisa mengenakan pakaian sendiri, aktivitas

sehari-hari masih seperti biasa. Pasien minta ditemani saat tidur di malam hari. Pasien tidak

pernah ditinggalkan sendiri tanpa ditemani sehingga keluarga menyangkal riwayat intoksikasi

racun, logam berat dan selainnya. BAK dan BAB di tempat tidur dengan pampers, namun

sekali-kali pasien berjalan sendiri ke WC. Mual muntah, nyeri kepala, pusing maupun

sempoyongan saat berjalan disangkal pasien. Halusinasi penglihatan, pendengaran, sensasi

raba yang tidak sesuai disangkal pasien. Keluarga pasien mengatakan ada riwayat hipertensi

namun kontrol teratur dengan modifikasi gaya hidup sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat kejang,

diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit ginjal dan hati serta stroke disangkal. Tidak ada

riwayat trauma kepala berat atau berulang. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan

jangka panjang.. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan. Pasien tidak

mengkonsumsi alkohol maupun merokok.

Objektif :

Dari hasil pemeriksaan fisik pada status presens didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang. TD 120/80mmHg, N 80x/m, RR 18x/m, S 37,00C.

9


Pada status neurologis didapatkan kesadaran CM, GCS 15, Pada pemeriksaan fisik neurologis

didapatkan pada anggota bawah kekuatan menurun di kedua kaki. Refleks achiless dan patella

menurun. Refleks primitif (+).

Pemeriksaan penunjang :

1. MMSE kesan definite gangguan kognitif

2. Pemeriksaan CT- Scan Kepala Polos kesan gambaran hidrosefalus sinistra > dekstra, e.c.?

dengan gambaran atrofi serebri.

Kekuatan motorik

Refleks fisiologis Refleks primitif

+ +

+ +

Diagnosis

Diagnosa klinis : Gangguan kognitif, paraparese inferior, inkontinentia urin

Diagnosa topic : Korteks Serebri

Diagnosa etiologik : Normal Pressure Hydrecephalus,

Diagnosa patologik : Atrofi Serebri

Penatalaksanaan

Pengelolaan umum:

Medika mentosa:

Aricept 2 x 5mg (asetilkolin esterase)

Asthin Force 2x 4 mg (antioksidan)

Neuline PS 2 x 1 (neuroprotektan)

10

5555 5555

4444 4444

+ +

+ +


Non Medika Mentosa

Fisioterapi

Asupan gizi yang cukup

Prognosa

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia

Ad sanationam : dubia

11


PEMBAHASAN TEORI

Mini Referat Dementia

Pendahuluan

Demensia adalah kumpulan gejala klinik yang disebabkan oleh berbagai latar

belakang penyakit dan ditandai oleh hilangnya memori jangka pendek, gangguan global

fungsi mental, termasuk fungsi bahasa, mundurnya kemampuan berpikir abstrak, kesulitan

merawat diri sendiri, perubahan perilaku, emosi labil, dan hilangnya pengenalan waktu dan

tempat, tanpa adanya gangguan tingkat kesadaran atau situasi stress, sehingga menimbulkan

gangguan dalam pekerjaan, aktivitas harian dan sosial. Demensia dapat disebabkan oleh

berbagai keadaan dan sebagian diantaranya bersifat reversibel.1

Demensia adalah suatu kondisi klinis yang perlu diagnosis dan ditelusuri

penyebabnya. Penurunan fungsi mental-intelektual (kognitif) yang progresif pada demensia,

dapat disebabkan oleh penyakit organik difus pada hemisfer serebri (demensia kortikal,

misalnya penyakit Alzheimer) atau kelainan struktur subkortikal (demensia subkortikal,

misalnya penyakit Parkinson dan Huntington). Penyebab demensia sangat banyak, namun

tampilan dan gejala klinis umumnya hampir sama. 60% demensia adalah irreversibel (tidak

dapat pulih ke kondisi semula), 25% dapat dikontrol, dan 15% reversibel (dapat pulih

kembali). Prevalensi demensia pada populasi lanjut usia (>65 tahun) berkisar 3 – 30%.

Demensia tipe Alzheimer dilaporkan bertumbuh dua kali lipat setiap pertambahan usia 5

tahun, yaitu bila prevalensi demensia pada usia 65 tahun 3% maka menjadi 6% pada usia 70

tahun, 12% pada 75 tahun dan 24% pada 80 tahun. Di Indonesia pada tahun 2006

diperkirakan ada 1 juta orang dengan demensia dengan jumlah usia lanjut 20 juta orang.2

Perjalanan Penyakit Demensia

Proses otak menua merupakan bagian dari proses degenerasi pada seluruh organ tubuh

yang dipengaruhi faktor endogen (seperti anatomi, fisiologi, usia, genetik) dan fakor eksogen

(diantaranya pengaruh lingkungan dan gaya hidup seperti merokok, konsumsi alkohol, dan

makan berlebihan). Proses degenerasi otak yang menyertai penuaan otak akan berpengaruh

pada fungsi kognitif. Pada penuaan normal akan ditemukan gangguan memori, tetapi

gangguan ini masih bisa diatasi bila diberi petunjuk (clue) dan tidak menimbulkan gangguan

ada aktivitas hariannya, keadaan ini disebut gangguan memori terkait usia/ Age-associated

Memory Impairment (AAMI).

12


Tahap yang lebih lanjut adalah gangguan kognitif ringan. Pada tahap ini gangguan

memori tidak dapat diatasi dengan diberikan petunjuk (clue), namun fungsi kognitif lain

masih baik dan belum terjadi gangguan pada aktivitas hariannya. Keadaan ini disebut

gangguan kognitif ringan/ Mild Cognitive Impairment (MCI). Keadaan ini perlu diwaspadai

karena kemungkinan kelompok ini menjadi demensia lebih tinggi, yaitu 12% pertahun,

dibandingkan dengan kelompok AAMI yang kemungkinannya menjadi demensia 2%

pertahun.

Degenerasi otak patologis akan memberikan gangguan kognitif multipel disertai

gangguan neuropsikiatri yang akan menimbulkan gangguan dalam aktivita harian. Sindroma

ini disebut sebagai demensia.

Klasifikasi demensia

Jenis demensia berdasarkan etiologi dan reversibilitas:

Reversibel/ potensial reversibel:

1. Demensia vaskuler

2. Demensia akibat hidrosefalus

3. Demensia akibat kelainan psikiatri

4. Demensia akibat penyakit umum berat

5. Demensia akibat intoksikasi

6. Demensia akibat defisiensi vitamin B12

7. Demensia akibat gangguan/penyakit metabolik misalnya hiper/hipotiroidi

Irreversibel:

1. Demensia Alzheimer

2. Demensia akibat infeksi (HIV)

3. Demensia akibat trauma kapitis

4. Demensia akibat penyakit Parkinson

5. Demensia akibat penyakit Huntington

6. Demensia akibat penyakit Pick

7. Demensia akibat penyakit Creutzfeld Jacob

Frekuensi demensia yang tertinggi adalah demensia Alzheimer yang meliputi 50 –

55% dari seluruh demensia. Namun, beberapa laporan penelitian di Asia diantaranya

Singapura, Jepang dan India menunjukkan frekuensi demensia vaskuler lebih tinggi dari

demensia Alzheimer.

13


Penegakan Diagnosis

Demensia ditandai oleh adanya gangguan kognisi, fungsional, dan perilaku sehingga

terjadi gangguan pada pekerjaan, aktivitas harian dan sosial. Diagnosis sementara demensia

ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neuropsikologis.

Anamnesis.wawancara meliputi awitan penyakit(akut/perlahan), perjalanan penyakit (stabil,

progresif, membaik), usia awitan, riwayat medis umum dan neurologis, perubahan

neurobehaviour, riwayat psikiatri, riwayat yang berhubungan dengan etiologi (seperti infeksi,

gangguan nutrisi, intoksikasi, penggunaan obat, dan riwayat keluarga). Pemeriksan fisik

meliputi tanda vital, pemeriksaan umum, pemeriksaan neurologis dan neuropsikologis.

Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium dan radiologis.

I. Anamnesis

Wawancara mengenai penyakit sebaiknya dilakukan pada penderita dan mereka yang

sehari-hari berhubungan langsung dengan penderita (pengasuh). Hal yang penting

diperhatikan adalah riwayat penurunan fungsi terutama kognitif dibandingkan dengan

sebelumnya, awitan (mendadak/progresif lambat) dan adanya perubahan perilaku dan

kepribadian.

1. Riwayat Medis Umum

Demensia dapat merupakan akibat sekunder dari berbagai penyakit, sehingga perlu

diketahui adanya riwayat infeksi kronis (misalnya HIV dan sifilis), gangguan endokrin

(hiper/hipotiroidi), diabetes mellitus, neoplasma, kebiasaan merokok, penyakit

jantung, penyakit kolagen, hipertensi, hiperlipidemia dan aterosklerosis.

2. Riwayat Neurologis

Riwayat neurologis diperlukan untuk mencari etiologi demensia seperti riwayat

gangguan serebrovaskuler, trauma kapitis, infeksi SSP, epilepsi, tumor dan

hidrosefalus.

3. Riwayat Gangguan Kognisi

Riwayat gangguan kognisi merupakan bagian terpenting dalam diagnosis demensia.

Riwayat gangguan memori sesaat, memori pendek, jangka pendek, dan jangka

panjang; gangguan orientasi ruang, waktu dan tempat; gangguan

berbahasa/komunikasi (meliputi kelancaran, menyebut nama benda maupun gangguan

14


komprehensi); gangguan fungsi eksekutif (meliputi pengorganisasian, perencanaan,

dan pelaksanaan suatu aktivitas), gangguan praksis, dan visuospasial.

Selain itu perlu ditanyakan mengenai aktivitas harian, diantaranya melakukan

pekerjaan mengatur keuangan, mempersiapkan keperluan harian, melaksanakan hobi,

dan mengikuti aktivitas sosial. Dalam hal ini perlu pertimbangan berdasarkan

pendidikan dan sosial budaya.

4. Riwayat Gangguan Perilaku dan Kepribadian

Gejala psikiatri dan perubahan perilkau sering dijumpai pada penderita demensia. Hal

ini perlu dibedakan dengan gangguan psikiatri murni, misalnya depresi,

skizofrenia,terutama tipe paranoid. Pada penderita demensia dapat ditemukan gejala

neuropsikologis berupa waham, halusinasi, misidentifikasi, depresi, apatis dan cemas.

Gejala perilaku dapat berupa bepergian tanpa tujuan (wandering), agitasi, agresifitas

fisik maupun verbal, restlessness, dan disinhibisi.

5. Riwayat Intoksikasi

Perlu ditanyakan adanya riwayat intoksikasi aluminium, air raksa, pestisida,

insektisida dan lem; alkoholisme dan merokok. Riwayat pengobatan terutama

pemakaian kronis obat antidepresan dan narkotika perlu diketahui pula.

6. Riwayat Keluarga

Riwayat demensia, gangguan psikiatrim depresim penyakit Parkinson, sindroma

Down dan retardasi mental.

II. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik terdiri dari pemeriksaan fisik umum, neurologis dan neuropsikologis.

1. Pemeriksaan fisik umum

Terdiri dari pemeriksaan medis umum sebagaimana dilakukan praktek klinis.

2. Pemeriksaan neurologis

Adanya tekanan tinggi intrakranial, gangguan neurologis fokal, misalnya gangguan

berjalan, gangguan motorik, sensorik, otonom, koordinasi, gangguan penglihatan,

pendengaran, keseimbangan, tonus otot, gerakan abnormal/apraksia, dan adanya

refleks patologis dan primitif.

3. Pemeriksaan neuropsikologis

Meliputi evaluasi memori, orientasi, nahasa, kalkulasi, praksis, visuospasial, dan

visuoperseptual. Mini Mental State Examination (MMSE) dan Clock Drawing Test

15


(CDT) merupakan pemeriksaan penapisan yang berguna untuk mengetahui adanya

disfungsi kognisi, menilai efektivitas pengobatan, dan untuk menentukan progresivitas

penyakit. Nilai normal MMSE adalah 24 – 30. Gejala awal demensia perlu

dipertimbangkan pada penderita dengan nilai MMSE kurang dari 27, terutama pada

golongan berpendidikan tinggi. Selain tu perlu pula dilakukan pemeriksaan aktivitas

harian dengan pemeriksaan Activity of Daily Living (ADL). Hasil pemeriksaan

tersebut dipengaruhi oleh tingkat pendidikan, sosial, dan budaya.

III. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium, pencitraan otak,

elektroensefalografi dan pemeriksaan genetika.

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan yang dianjurkan oleh American Academy of Neurology (AAN)

berupa pemeriksaan darah lengkap termasuk elektrolit, fungsi ginjal, fungsi hati,

hormon tiroid, dan kadar vitamin B12. Pemeriksaan HIV dan neurosifilis dianjurkan

pada penderita risiko tinggi. Pemeriksaan cairan otak dilakukan hanya atas indikasi.

2. Pemeriksaan pencitraan otak

Pemeriksaan ini berperan dalam menunjang diagnosis, menentukan beratnya

penyakit, maupun prognosis. Computerized Tomography (CT)-Scan atau Magnetic

Resonance Imaging (MRI) dapat mendeteksi adanya kelainan struktural, sedangkan

Positron Emission Tomography (PET) dan Single Photon Emisson Computerized

Tomography (SPECT) digunakan untuk pemeriksaan fungsional. Pemeriksaan ini

dapat mendeteksi adanya:

– Gambaran normal sesuai dengan usia

– Atrofi serebrum umum

– Perubahan pada pembuluh darah kecil yang tampak sebagai

leukoensefalopati

– Atrofi fokal terutama pada lobus temporal medial yang khas pada demensia

Alzheimer

– Infark serebri, perdarahan subdural, atau tumor otak

16


MRI dapat menunjukkkan kelainan struktur hipokampus secara jelas. MR

spectrosopy dan MRI fungsional berguna untuk membedakan demensia Alzheimer

dengan demensia vaskuler pada stadium awal. Pemeriksaan PET dan SPECT bukan

merupakan pemeriksaan rutin, namun masih terbatas untuk penelitian.

3. Pemeriksaan EEG

EEG tidak menunjukkan kelainan yang spesifik. Pada stadium lanjut dapat

ditemukan adanya perlambatan umum dan kompleks periodik.

4. Pemeriksaan genetika

Pemeriksaan genetika belum merupakan pemeriksaan ruti, dalam penelitian

dilakukan untuk mencari marker APOE, protein Tau, dan lain-lain.

Diagnosis Banding

Demensia potensial reversibel (yang dapat membaik dengan pengobatan efektif,

fungsi intelektual kembali normal/ mendekati normal) perlu ditentukan dan dibedakan dengan

demensia irreversibel.

I. DEMENSIA REVERSIBEL

Ditemukan pada kurang dari 20% penderita demensia. Demensia reversibel dapat disebabkan

oleh:

1. Alkoholisme

Pemakaian jangka panjang berbagai jenis obat antidepresan secara bersamaan,

antiaritmia, antihipertensi, analgetik dan digitalis.

2. Gangguan psikiatri

Depresi, skizofrenia (terutama tipe paranoid), gangguan bipolar dan gangguan

kepribadian berat.

3. “Normal pressure hydrocephalus”\

Ditemukan oada 2 – 6% demensia, biasanya ditemukan pada usia lanjut

dengan gangguan memori, bingung, reaksi lambat, gangguan berjalan, dan

inkontinensia. Pada penderita dapat dijumpai riwayat trauma, meningitis atau

perdarahan subarachnoid, tetapi pada sebagian besar kasus tidak ditemukan kelainan

17


sebelumnya. Dengan pemasangan ventriculo-peritoneal shunt, keadaan dapat pulih

kembali.

4. Demensia vaskuler

Meliputi 15 – 25% demensia. Faktor risiko yang dapat ditemukan antara lain:

hipertensi, diabetes melitus, panyakit jantung, usia lanjut, stroke, merokok, obesitas,

alkoholisme, dan faktor risiko serebrovaskuler lain. Awitan biasanya mendadak, usia

lebih muda dari demensia Alzheimer, dan didapatkan adanya pseudobulbar palsy,

gangguan berjalan dan gangguan afek. Gangguan kognitif tidak selalu dimulai dengan

gangguan memori. Gejala yang paling menonjol adalah gangguan fungsi eksekutif.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan skala iskemik Hachinski (berdasarkan awitan dan

perjalanan penyakit, adanya gangguan defisit neurologis fikal atau umum, adanya

faktor risiko vaskuler dan adanya lesi fokal pada pemeriksaan pencitraan).

II. DEMENSIA IRREVERSIBEL

Pada umumnya berhubungan dengan proses degenerasi otak yang besifat permanen.

1. Demensia Alzheimer

Demensia ini mencakup 50% atau lebih dari seluruh demensia, dan biasanya

mempunyai faktor risiko, diantaranya; usia lebih 40 tahun, riwayat keluarga

Alzheimer, Parkinson dan sindroma Down. Demensia Alzheimer terbagi dalam tiga

stadium:

Stadium ringan

Gangguan memori menonjol, namun penderita masih dapat melakukan ativitas

harian sederhana.

Stadium sedang

Gangguan memori diikuti oleh gangguan kognisi lain. Penderita membutuhkan

bantuan untuk melakukan aktivitas harian, terutama yang kompleks.

Stadium lanjut/berat

Penderita sudah tidak dapat berkomunikasi karena gangguan kognitif berat.

Gangguan kognitif biasanya diikuti oleh penurunan fungsi motorik, sehingga

penderita sulit bergerak dan memerlukan bantuan penuh untuk melakukan

aktivitas hariannya.

18


Awitan dan perjalanan penyakit bertahap, progresif lambat, sehingga kadang-

kadang tidak diketahui awal penyakitnya. Makin muda usia awita, makin cepat

perjalanan penyakitnya.

Perubahan perilaku dapat terjadi pada stadium ringan, sedang maupun lanjut.

Perubahan dimulai dengan penarikan fungsi sosial, indiferen, impulsif, gangguan

tidur, gelisah dan wandering.

2. Pick’s Disease

Penyakit neurogeneratif yang ditandai oleh atrofi kortikal berat, terutama di

daerah frontotemporal. Gejala utama berhubungan dengan gangguan lobus

frontal/temporal yang ditandai dengan penurunan fungsi mental, perubahan perilaku,

dan gangguan tilikan diri. Pada stadium lanjut diikuti gangguan memori jangkan

panjang dan gangguan berbahasa, munculnya refleks primitif. Pada stadium akhir

dapat dijumpai gangguan ganglia basalis.

3. Parkinson’s Disease Dementia

Penyakit neurogeneratif progresif yang ditandai oleh adanya rigiditas,

bradikinesia, tremor dan instabilitas postural; diikuti oleh gangguan bicara, berjalan

dan koordinasi. Gejala demensia terdapat pada lebih 40% penderita, biasanya diawali

dengan gejala disorientasi pada malam hari, diikuti oleh gangguan kognitif lainnya.

4. Demensia terkait AIDS

Dipertimbangkan pada penderita dengan riwayat transfusi, penyimpangan

perilaku seksual, pemakaian obat NAPZA terutama suntikan. Gejala dimulai dengan

mudah lupa, lamban, gangguan konsentrasi dan pemecahan masalah. Gangguan

perilaku yang menonjol adalah apatis dan menarik diri. Dapat ditemukan pula adanya

kelainan fisik, berupa tremor, ataksia, hipertonus, hiperrefleks dan gangguan gerak

bola mata.

Penatalaksanaan

Pendekatan farmakologis dan non-farmakologis bertujuan untuk:

Mempertahankan kualitas hidup dengan memanfaatkan kemampuan yang ada secara

optimal.

19


Menghambat progresivitas penyakit

Mengobati gangguan lain yang menyertai demensia

Membantu keluarga untuk menghadapi keadaan penyakitnya secara realistis dan

emberikan informasi cara perawatan yang tepat.

I. Penatalaksanaan Farmakologis

Penatalaksanaan farmakologis pada penderita demensia reversibel ditujukan untuk

pengobatan kausal, misalnya pada hiper/hipotiroidi, defisiensi vitamin B12., intoksikasi

gangguan nutrisi, infeksi dan ensefalopati metabolik. Progresivitas demensia vaskuler dapat

dihentikan dengan pengobatan terhadap faktor risiko dan pengobatan simptomatis. Untuk

substitusi defisit neurotransmitter. Namun hal ini tidak dapat menyembuhkan penderita.

Pada demensia Alzheimer pengobatan bertujuan untuk menghentikan progresivitas

penyakit dan mempertahankan kualitas hidup. Beberapa golongan obat yang

direkomendasikan:

1. Pengobatan simtomatis

- Golongan penghambat asetilkolin esterase (seperti donepezil hdroklorida,

rivastigmin, dan galantimin) bertujuan untuk mempertahankan jumlah asetilkolin

yang produksinya menurun. Obat golongan NMDA seperti memantin belum

dipasarkan di Indonesia saat ini.

2. Pengobatan dengan disease modifying agents

- Golongan antiinflamasi nonsteroid (OAINS)

Pada proses pembentukan ssenile plaque dan neurofibriallary tangle dapat

diidentifikasi adanya elements of cell-mediated immune response, sehingga

pemakaian OAINS dapat mengurangi proses ini.

- Antioksidan

Antioksidan berfungsi menghambat oksidasi oleh radikal bebas yang berlebihan

sehingga merusak sel neuron. Antioksidan ini terdapat pada sayuran dan buah-

buahan, Vitamin E, A dan C.

- Neurotropik

Obat golongan ini merupakan derivat neurotransmiter GABA uang mempunyai

efek fasilitasi neurotransmisi kolinergik dengan stimulasi sintesis dan pelepas

asetilkolin.

- Obat yang bekerja pada beta amiloid, protein tau dan presenilin

20


- Vaksin untuk demensia Alzheimer, masih dalam penelitian

II. Penatalaksanaan non-farmakologis

Penatalaksanaan ditujukan untuk keluarga, lingkungan dan penderita dengan tujuan:

Menetapkan program aktivitas harian penderita

Orientasi realitas

Modifikasi perilaku

Memberikan informasi dan pelatihan yang benar pada keluarga, pengasuh dan

penderita

Program harian penderita:

1. Kegiatan harian teratur dan sistematis, meliputilatihan fisik untuk memacu aktivitas

fisik dan orak yang baik (brain-gym).

2. Asupan gizi berimbang, cukup serat, mengandung antioksidan, mudah dicerna,

penyajian menarik dan praktis.

3. Mencegah/mengelola faktor risiko yang dapat memperberat penyakit; misalnya

hipertensi, gangguan vaskuler, diabetes dan merokok.

4. Melaksanakan hobi dan aktivitas sosial sesuai dengan kemampuan.

5. Melaksanakan “LUPA” (Latih, Ulang, Perhatikan, dan Asosiasi)

6. Tingkatkan aktivitas saat siang hari, tempatkan di ruangan yang mendapat cahata

cukup.

Orientasi realitas:

1. Penderita diingatkan akan waktu dan tempat

2. Beri tanda khusus untuk tempat tertentu, misalnya kamar mandi

3. Pemberian stimulasi melalui latihan/permainan. Misalnya permainan monopoli, kartu,

scrabble, mengisi teka-teki silang, sudoku dan lain-lain. Hal ini memberi manfaat

yang baik pada predemensia (Mild Cognitive Impairment).

4. Menciptakan lingkungan yang familiat, aman, dan tenang. Hindarilah keadan yang

membingungkan dan menimbulkan stres. Nerikan keleluasaan bergerak.

Modifikasi perilaku:

1. Gangguan perilaku berupa agitasi, agresivitas, wandering, dan disinhibisi seksual.

2. Observasi perilaku penderita dan mencari faktor pencetusnya.

3. Memberikan informasi yang benar mengenai penyakit pada keluarga dan pengasuh.

21


4. Membuat rencana pola asuh/perawatan penderita dengan melibatkan seluruh anggota

keluarga maupun pengasuh.

Kesejahteraan keluarga dan pengasuh perlu diperhatikan

1. Keluarga dan pengasuh harus bekerjasama dalam merawat pasien.

2. Pengasuh diberi pelatihan dalam penanganan penderita terutama untuk mengatasi

gangguan perilaku dan inkontinensia urin,

3. Pengasuh diberi waktu istirahat dan kesempatan untuk berkomunikasi dengan

pengasuh lain.

III. Terapi operatif

Demensia yang menyertai Normal Pressure Hydrocephalus dapat disembuhkan dengan

melakukan tindakan operatif dengan pemasangan ventriculo-peritoneal shunt.

Kesimpulan

Deteksi dini demensia perlu dilakukan dengan mengenal gejala, melakukan

pemeriksaan klinis yang akurat, dan pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan.

Pemeriksaan neuropsikologis dilakukan untuk penapisan demensia, menentukan

derajat keparahan, tindak lanjut dan evaluasi hasil pengobatan.

Bila diagnosis masih meragukan, lakukan rujukan ke spesialis yang mempunyai

kompetensi dalam penatalaksanaan demensia atau ke rumah sakit dengan sarana diagnostik

yang lebih lengkap.

Penggolongan tipe demensia sangat penting terutama untuk memilah tipe yang

reversibel dan irreversibel, sehingga tidak terjadi oemeriksaan dan pengobatan yang

berlebihan. Penatalaksanaa farmakologis dan nonfarmakologis secara dini dan tepat dapat

mengoptimalkan dan mempertahankan kualitas hidup penderita.

Daftar Pustaka:

1. Kelompok Studi Neurobehavior. Diagnosis dini dan penatalaksanaan demensia.

PERDOSSI. 2007.

2. Nasrun MWS. Demensia. Dalam: Elvira SD, Hadisukanto G (editor). Buku Ajar

Psikiatri. Badan Penerbit FKUI, Jakarta. 2010;494–504.

3. American Academy of Neurology (AAN). Guideline Summary for Clinicians:

Detection, Diagnosis And Management Of Dementia. Diunduh dari

www.aan.com/professionals/practice/index.cfm, 07 November 2011.

22

kasus dementia - zulfadli

Documents