kasus chepalgia
DESCRIPTION
iTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “S”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEPHALGIA
DI INSTALASI RAWAT DARURAT
RSUP Dr. SARDJITO
Laporan kasus ini disusun guna melengkapi tugas Askep Individu pada
Praktek Klinik Keperawatan Stase Keperawatan Gawat Darurat Semester V
Disusun oleh ;
Yessi Nur Arita Eka Dewi
2120101749
AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO
YOGYAKARTA
2012
PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk Page 1
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gawat darurat di IRD RSUP Dr.
Sardjito ini disusun guna memenuhi tugas laporan individu PKK Stase Gawat Darurat
Semester V, disyahkan dan disetujui pada:
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Praktikan,
(Yessi Nur Arita Eka Dewi)
Mengetahui,
Ci Akademik, Ci Lahan,
(...............................................) (.................................................)
PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk Page 2
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI INSTALASI RAWAT DARURAT RSUP Dr. SARDJITO
Nama Mahasiswa : Yessi Nur Arita Eka Dewi
Tanggal Praktek : 19 November – 24 November 2012
Tanggal/jam : 22 November 2012, pukul 15.53 TRIASE
Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri kepala kurang lebih 3 hari
P : nyeri ketika untuk bergerak
Q : rasanya seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada kepala
S : skala nyeri 4
T : nyeri terus menerus
Transportasi Diantar oleh A-B-C Nyeri
Berjalan Keluarga A :Tidak ada sumbatan jalan nafas Masih
Kursi roda Teman B:nafas
spontan,RR:20xmenit/menit
Bertambah buruk
Ambulance Polisi C : Nadi teraba,HR84x/menit Hilang
Lainnya
(mobil)
Orang lain Tidak ada
Lamanya :
Riwayat lainnya : -
Tanda-tanda Vital TRIASE
S HR RR TD
36.5oC 84x/menit 20x/menit 130/80mmHg
PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk Page 3
Sat O2 Nyeri Kg
4
GCS
E M V
4 6 5
Tingkat TRIASE
Emergent Urgent Non-urgent
- -
Riwayat Penyakit yg Lalu
Sistemik : DM/Cancer/HIV/Thyroid/Anemia/Hiperlipidemia
Neuro : cedera kepala/kejang
Jantung ; Miokard infark/angina/CHF
Paru-paru : PPOK/Asthma
GI : gastritis/hepatitis
GU : batu ginjal, URT/ARF
MS : arthritis
Psych : depresi/anxiety/schizophrenia
Dirawat di RS: Ya/Tidak
Alasan dirawat :
Lainnya : -
Pengobatan : □Tidak □Lihat Lampiran (dari prehospital/asal rujukan)
Instruksi/intervensi Hasil
□O2
□IV
□Monitoring
□EKG
PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk Page 4
□RO thoraks
□Lab
□tes kehamilan
□pengelolaan pernafasan
□splint
□rawat luka
□lainnya
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Riwayat keperawatan : □ review pengkajian triase
Sumber : pasien/keluarga/rujukan/petunjuk polisi
Prehospital Kondisi/pengerta Tanda dan gejala yang timbul
□RJP □tenang □demam
□Intubasi □stress □lemah
□O2 □demam □gangguan penglihatan
□C-Collar □trauma □ sesak nafas
□balut/bidai □lainnya :
- Lemah
□wheezing
□obat.................................
..........................................
□takipnea
□pusing kepala
KeadaanUmum
Pernafasan Kardiovaskuler Neurologi
sadar/baik Wheezes Takikardi Orientasi baik
tampak sakit
Rales Bradikardi Orientasi (-)
bingung Rhonchi Irreguler Tidak dapat dicek
respon buruk
Normal Irama sinus
lemah takipnea
PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk Page 5
Riwayat lainnya : tidak ada
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera neurologis
Rencana Keperawatan :
1. Kaji nyeri secara komperhensif
2. Monitor TTV
3. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
4. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal
5. Kolaborasi pemberian terapi
INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
Tanda Tanda Vital
Jam S HR RR TD Sat O2 Nyeri
16.00 36.5OC 84x/menit 20x/menit 130/80mmHg
Instruksi Pengobatan dan IV
Jam/
mnt
Cairan/
obat
Jmlh/
dosis
rute Tmpt
msk
ukuran Pump/drip kecepatan Prwt
(inisial)
16.20 ketorolak 30mg injek
si
IV - - -
16.25 Kalmeco 500m
g
injek
si
IV - - -
PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk Page 6
Kode tempat masuk: 1. Deltoid; 2. Gluteus; 3. Paha anterior; 4. Paha lateral; 5. Fossa
antecubital; 6. Lengan; 7. Tangan; 8. Kaki; 9. Leher; 10. Intraosseus.
Intervensi Lain
Trauma/bedah
□Collar cervical
□perawatan ortopedi
□Ice elevation
□Ace Sling Splint Brace
□Imobilisasi bahu
□Immobilizer kaki
□latihan dg Crutch
□perawatan luka
□Arthrocentesis
□Selang dada/WSD
□lainnya
Cardiopulmonal
□O2 3lpm : binasal/NRM/RM
□pulse oxymetri (SpO2)
□monitor EKG
□irama jantung
□EKG 12 lead
□intubasi
□RJP-ACLS
□cardioversion
□pacemaker
□selang dada/WSD
□Lainnya
Abdomen/Pelvis
□NGT : ukuran........................
□bilas lambung : oral
□DC cateter : ukuran............
□penatalaksanaan muntah
□penatalaksanaan inkontinensia
□disimpaction
□enema-tipe...........
□rectal/genital tusei
PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk Page 7
Mata/THT
□topical anesthesia
□irigasi mata..............cc dari.................
□irigasi telinga
□ambil benda asing di telinga
□ambil benda asing di hidung
□kontrol epistaksis
□laryngosco
Lain - lain
□cek lab...................................................................
□rontgen/CT scan
DISPOSISI
Pulang /pindah ke : ...................□persyaratan pindah lengkap
Trasportasi pindah : jalan / kursi roda / brankar / ambulance /
lainnya...............................................
Kondisi saat dipindah / pulang : baik / membaik / memburuk / tetap / stabil / tidak
stabil/krisis/meninggal.
Memahani instruksi pulang / control ulang (pasien/keluarga)
Jam/tanggal/bulan/tahun : 17.00 ,22 November 2012 perawat(ttd)
( )
PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk Page 8
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama : Ny “S”Umur : 44 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat :Sosrowijayan KulonAgama : IslamDx Medis : CephalgiaMetode : Anamnese Sumber Data : Pasien dan keluargaTanggal masuk: 22 November 2012
II. TINDAKAN KEPERAWATAN
S : Pasien mengatakan nyeri kepala kurang lebih 3 hariP : nyeri ketika untuk bergerakQ : rasanya seperti tertusuk-tusukR : nyeri pada kepalaS : skala nyeri 4T : nyeri terus menerus
.
O : RR :20x/menit HR : 84x/menit TD : 130/80mmHg S : 36.5OC
Pasien tampak lemahA : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera neurologis
P :
a. Kaji nyeri secara komperhensif
b. Monitor TTV
c. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
d. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal
e. Kolaborasi pemberian terapi
PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk Page 9
I : (16.00)
a. Mengkaji nyeri pasien
b. Monitor TTV
c. Mengobservasi tanda – tanda nyeri non verbal
d. Mengelola injeksi ketorolak 1x 30mg dan kalmeco 500mg secara IV
E :
S : Pasien mengatakan nyerinya masih skala 2
O : - Pasien tampak lebih tenang - HR : 80x/menit - RR : 20x/menit - TD : 130/80mmHg - S : 36.5oC - ketorolak dan kalmeco sudah diberikan
A : Nyeri teratasi sebagian
P : -Pasien pulang
Yessi
PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk Page 10