LAPORAN KASUS BEDAH

RETENSI URIN

Dokter Pembimbing :

Dr. SOEMITRO, Sp.B

Dr. TONI P, Sp. B

Disusun oleh:

Fandy Hazzy Alfata

01.207.5374

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO

PURWODADI

2012

BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. Joyo

Usia : 67 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Sukorejo RT 9/RW V Krangganharjo, Grobogan

Pendidikan : petani

Suku : Jawa

Agama : Islam

Bangsal : Kemuning

No. CM : 39240

Tanggal MRS : 3 Desember 2012

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis di

bangsal kemuning RSUD dr. Soedjati Soemodihardjo, Purwodadi pukul

tanggal 4 Desember 2012 pukul 05.00 WIB.

A. Keluhan utama :

Susah buang air kecil

1

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset : sejak + 20 hari yang lalu

Kualitas : pasien harus mengedan untuk dapat

buang air kecil namun sulit sehingga

pasien merasa kandung kencingnya

penuh. Pancaran BAK lemah sering

berhenti sendiri, kadang menjadi lancar

kembali. Setelah BAK pasien merasa

tidak puas, karena kencingnya tidak bisa

keluar semua. Setelah BAK masih ada air

kencing yang menetes.

Kuantitas : Keluhan ini dirasakan sangat

mengganggu pasienm karena pasien

sering terbangun saat tidur malam untuk

kencing, di pagi hari pasien juga sering

kencing tetapi sulit keluar.

Factor memperberat :-

Factor memperingan ;-

Gejala penyerta : nyeri pinggang (+), nyeri perut dan

suprasimpisis (+), nyeri saat BAK (+), warna air kencing kuning,

tidak ada kemerahan, tidak keruh, tidak ada batu/pasir yang keluar

saat BAK, air kencing serasa tertahan (+), ngompol (+), demam (-),

2

BAB (+) biasa, warna coklat, ampas padat, benjolan di lipat paha (-),

benjolan di anus (-).

Kronologi :

+ 20 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh sulit BAK, pasien

merasa harus mengedan untuk memulai BAK namun sulit keluar

sehingga pasien selalu merasa kandung kencingnya penuh, pancaran

BAK juga lemah sering berhenti sendiri kadang tiba-tiba menjadi

lancar. Setelah BAK pasien merasa tidak puas karena tidak seluruh

air kencingnya bisa keluar dan ketika selesai BAK masih ada air

kencing yang menetes. Tidak ada kemerahan di dalam air kencing,

tidak keruh, tidak ada batu/pasir yang keluar saat BAK. Selain itu

pasien juga sering merasakan nyer perut di suprapubis. Pasien juga

sering bangun malam hari berulang-ulang karena ingin BAK. Saat

bekerja pasien pun sering merasa ingin BAK dan terkadang jika

ditahan mengompol.

+ 12 hari sebelum masuk RS saat BAK sama sekali tidak keluar

air kencing. Perut bagian bawahnya menggelembung, dan pasien

tidak tahan rasa sakitny, oleh keluarganya dibawa ke UGD RSUD

Soedjati Purwodadi, kemudian dipasang selang dan dianjurkan

operasi. Tetapi pasien belum berani, sehingga pulang ke rumah.

+ 1 hari sebelum masuk RS pasien berencana untuk operasi

sehingga mendaftar untuk mondok di RSUD dr. Soedjati Purwodadi.

3

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama + 2 tahun lalu, sering

kambuh-kambuhan

Riwayat trauma pada perut bawah disangkal.

RIwayat batu saluran kencing disangkal.

Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat penyakit paru disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat asam urat disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

E. Riwayat Sosial, Ekonomi, Lingkungan

Pasien adalah petani di desa grobogan, tinggal bersama istri , anak,

menantu, dan cucunya.

Pasien mengaku minum 5-6 gelas sehari menggunakan air sumur yang

dimasak.

Riwayat merokok, minum alcohol, dan kopi disangkal

Biaya perawatan RS dengan jamkesmas

Kesan ekonomi : kurang

4

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Desember 2012 di bangsal

Kemuning jam 05.30 WIB.

A. Status Generalis

1. Keadaan umum : baik.

2. Kesadaran : GCS: E4M5V6, composmentis

3. Tanda vital :

Tekanan darah : 130/90

Nadi : 64x/menit, isi dan tekanan cukup,

reguler

Suhu : 37,3oC (axilla)

Respirasi : 22x/menit

4. Kepala : mesosepal, simetris (+), rambut hitam

(+), rambut hitam (+), mudah dicabut

(-), rontok (-), jejas (-), krepitasi (-).

5. Leher : pembesaran limfonodi (-)

6. Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor,

d=2mm/2mm, reflek cahaya langsung

(+/+), reflek cahaya tak langsung (+/+),

kelopak mata edema (-/-), cekung (-/-)

7. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

8. Telinga : sekret (-/-),simetris (+/+),deformitas (-/-)

5

9. Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering(-), gusi

berdarah (-), faring hiperemis (-)

10. Thorax

Pulmo:

Inspeksi : bentuk dada normal, simetris (+/+), retraksi (-/-),

ketinggalan gerak (-/-).

Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), sterm fremitus

hemithorax dextra=sinistra.

Perkusi : sonor (+) pada pulmo dextra dan sinistra

Auskultasi: suara dasar : vesikuler pada kedua lapang paru

suara tambahan: ronkhi halus (-/-),wheezing (-/-)

Cor:

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

perkusi: batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

batas kanan : ICS V linea parasternal dextra

batas kiri :ICS V 2cm medial linea

midclavicula sinistra.

palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di ICS V,

linea midclavicula sinistra di bawah papila mammae,thrill(-).

auskultasi: S1- S2 reguler, bising (-)

6

11. Abdomen

Inspeksi : datar, jejas (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : peristaltik (+) (7x/menit)

Perkusi : timpani (+),nyeri ketok CVA (-/-),pekak

alih(-),pekak sisi (-)

Palpasi : supel(+), nyeri tekan (+) suprasimpisis, massa (-),

ballottement ginjal (-/-), hepar dan lien tidak teraba.

12. Inguinal

Tidak terdapat benjolan dan tidak teraba pembesaran KGB.

13. Extremitas :

Extremitas superior Extremitas Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2detik/<2detik <2detik/<2detik

B. Status Lokalis

1. Abdomen

Inspeksi : datar, jejas (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : peristaltik (+) (7x/menit)

Perkusi : timpani (+), nyeri ketok CVA (-/-),

pekak alih(-), pekak sisi (-)

Palpasi : supel(+), nyeri tekan (+) suprasimpisis, massa (-),

ballottement ginjal (-/-), hepar dan lien tidak teraba.

7

Regio suprasimpisis :

inspeksi : datar, massa (-),bekas operasi(-)

Palpasi : tegang(+), nyeri tekan (+)

2. Genitalia Eksterna

Inspeksi : tidak tampak massa, pembesaran skrotum (-/-),

meatus uretra eksternus terletak di gland penis,

tanda peradangan (-), DC : urin sehari semalam

350cc, warna urin kuning, jernih, tidak ada

kemerahan, atau keruh.

Palpasi : nyeri tekan penis (-), nyeri tekan scrotum (-/-),

massa (-)

3. Regio Anal

Inspeksi : massa di anus (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Rectal Toucher:

tonus sphincter ani cukup, ampula recti tidak kolaps,

mukosa rectum licin, massa (-).

Prostat : permukaan rata, konsistensi kenyal, batas atas

tidak teraba, sulcus medianus tidak teraba.

Lendir (-), darah (-)

IV. DATA ABNORMALITAS

Dari data anamnesis didapatkan:

8

1. Susah BAK

Mengejan sebelum memulai BAK

Pancaran BAK lemah

BAK terputus

Tidak puas setelah BAK

Air kencing menetes setelah BAK

BAK sering

BAK sering di malam hari

Nyeri saat BAK

Kandung kencing terasa penuh

Ngompol

2. Nyeri diatas kemaluan (suprapubis)

Dari data pemeriksaan fisik didapatkan:

3. Abdomen : nyeri tekan suprapubis, perabaan suprapubis tegang

4. RT : prostat teraba, permukaan rata, konsistensi kenyal,

batas atas tidak dapat teraba, sulcus medianus tidak

teraba.

V. PROBLEM

1. Retensi Urin

9

VI. INITIAL PLAN

1. Retensi Urin

Assesment : BPH, Batu saluran kencing, Ca Prostat

Ip.Dx :

USG tractus urinarius

Darah rutin

Faal Ginjal

Gula darah

Ip.Tx :

Pasang DC ukuran 22 F

Infus Ringer Asetat 20 tpm

Ketorolac 3x30mg

Ip.Mo :

o KU

o TTV

o Produksi urin, warna urin

Ip.Ed : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang

kemungkinan penyakitnya

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang

tindakan yang akan dilakukan

Menyarankan pasien untuk banyak minum air putih +

2liter/hari.

10

VII. FOLLOW UP

Tanggal 5 Desember 2012

S : perut di atas kemaluan sudah tidak nyeri

Kencing sudah lancar sejak dipasang selang

O : Pemeriksaan fisik

KU : baik, tidak kesakitan

Abdomen : nyeri tekan sudah tidak dirasakan

Perut sudah tidak kencang

Pemeriksaan Penunjang

1. USG Abdomen :

prostat hipertrofi (4,80x4,95x4,00)

Divertikuli dextra et sinistra

Vesikolithiasis

2. Darah rutin :

Hb : 12,7 g/dL (13,5 – 18 g/dL)

Leukosit : 7.600 (4.500 – 10.700)

Trombosit : 179.000 (150.000-400.000)

Masa perdarahan : 3’ (1-7 menit)

Masa pembekuan : 13’ (9-15 menit)

Kesan : tidak ada kelainan

3. Faal ginjal

Ureum : 34 (10-40 mg/dL)

11

Kreatinin : 1,2 (0,7-1,3 mg/dL)

Kesan : tidak ada kelainan

4. GDS : 88mg/dL

Kesan : tidak ada kelainan

A : BPH grade III, divertikulum, vesikolithiasis

P :

Prostatektomi terbuka Retropubik intravesika, suprapubik

intravesica, transperineal.

Persiapan pre-operasi:

o Cek elektrolit

o GDS

o Faal hepar

o Golongan darah

o Elektrolit

Puasa 6 jam sebelum operasi

12

13