BAB  I

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

No. MR :

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Pegawai

Suku bangsa : Minangkabau

Alamat :

ANAMNESIS

Seorang pasien laki-laki berumur 57 tahun datang ke poli THT RSUP Dr. M Djamil

Padang pada tanggal 4 November 2015 dengan :

Keluhan Utama :

Nyeri pada telinga kiri sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

1. Pasien mengeluhkan nyeri pada telinga kiri sejak 1 hari yang lalu.

2. Keluar cairan dari telinga kiri sejak 1 hari yang lalu. Cairan berwarna jernih dan tidak

berbau bersifat cair dan hilang timbul.

3. Pasien merasakan gatal pada telinga kiri sejak 2 hari yang lalu.

4. Pasien sekarang merasakan berkurangnya pendengaran pada telinga kiri.

5. Riwayat demam tidak ada.

6. Riwayat mencongkel telinga ada dengan frekuensi 2-3x sehari sejak ada gatal pada

telinga.

7. Riwayat sakit kepala tidak ada.

8. Riwayat gangguan pendengaran sejak kecil dan baru diketahui semenjak umur 2

tahun karena pasien tidak bisa berbicara.

9. Pasien juga pernah berobat sebelumnya ke puskesmas, dalam frekuensi yang semakin

sering hampir tiap bulan, mendapat obat dari dokter tapi keluarga lupa nama obatnya.

10. Buang air kecil normal.

11. Riwayat ngorok saat tidur ada.

12. Sesak nafas tidak ada.

13. Riwayat suara parau tidak ada.

14. Riwayat mual muntah tidak ada.

15. Sulit membuka mulut (trismus) tidak ada.

16. Riwayat kejang tidak ada.

17. Riwayat berkurangnya penciuman tidak ada.

Riwayat Kebiasaan Buruk

-

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien sudah menderita bengkak pada amandelnya sejak usia 7 tahun.

- Pasien tidak punya riwayat asma, tidak ada alergi terhadap makanan atau obat dan

tidak pernah bersin-bersin di pagi hari lebih dari 5 kali.

- Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya karena penyakit seperti ini.

- Riwayat infeksi selama kehamilan tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit seperti pasien.

- Tidak ada anggota yang menderita riwayat alergi

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita gangguan bicara dan pendengaran.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

- Pasien bersekolah di Sekolah Dasar kelas 5 SD. Pasien sulit bersosialisasi dan

berkomunikasi dengan teman-teman sebayanya. Saat ini pasien hanya bisa

mengucapkan kata ’ma,pa’.

- Pasien jika mau makan atau minum, tidak mau minta kepada orang tuanya, tetapi dia

mengambil makan atau minum sendiri.

Riwayat Pengobatan

- Pada saat usia 2 tahun, pasien pernah dibawa oleh ibu dan ayahnya ke dokter anak

karena pada usia 2 tahun belum bisa berbicara. Dari hasil pemeriksaan, dokter anak

tersebut memberi obat dan memeriksa BERA anak. Dari hasil pemeriksaan dokter

menyarankan untuk membelikan anaknya alat bantu dengar. Namun, akibat masalah

finansial ibunya belum bisa membelikan alat tersebut.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

- Keadaan Umum : Sakit ringan

- Kesadaran : komposmentis kooperatif

- Tekanan darah : -

- Nadi : 80 x per menit

- Napas : 16 x per menit

- Suhu ` : 36,5 oc

Pemeriksaan Sistemik

- Kepala : Normocephal

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

- Paru : Dalam batas normal

- Jantung : Dalam batas normal

- Abdomen : Dalam batas normal

- Extremitas : CRT < 2 detik, edem (-/-)

STATUS LOKALIS THT

- Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra SinistraDaun telinga Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak adaRadang Tidak ada Tidak adaKel. Metabolik Tidak ada Tidak adaNyeri tarik Tidak ada Tidak adaNyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

Dinding liang telinga

Cukup Lapang (N) Cukup Lapang (N)

Cukup Lapang (N)

Sempit Tidak ada Tidak adaHiperemis Tidak ada Tidak adaEdema Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada

Serumen Bau Tidak ada Tidak adaWarna Tidak ada Tidak adaJumlah Tidak ada Tidak adaJenis Tidak ada Tidak ada

Membran TimpaniUtuh Warna Putih Putih

Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7Bulging Tidak ada Tidak adaRetraksi Tidak ada Tidak adaAtrofi Tidak ada Tidak ada

Perforasi Jumlah perforasi Tidak ada Tidak adaJenis Tidak ada Tidak adaKuadran Tidak ada Tidak adaPinggir Tidak ada Tidak ada

Gambar

Mastoid Tanda radang Tidak ada Tidak adaFistel Tidak ada Tidak adaSikatrik Tidak ada Tidak adaNyeri tekan Tidak ada Tidak adaNyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Tes garputala512 Hz

Rinne Sulit dinilai Sulit dinilai

Swabach Sulit dinilai Sulit dinilaiWeber Sulit dinilaiKesimpulan Tidak dapat ditentukan

Audiometri Tuli profunda AD dengan ambang

dengar 95 dB dan tuli profunda AS dengan ambang dengar 100 dB.

Timpanometri Tidak dilakukan-

- Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dekstra SinistraHidung luar Deformitas Tidak ada Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak adaTrauma Tidak ada Tidak adaRadang Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada

Sinus Paranasal

- Inspeksi

Pemeriksaan Dekstra SinistraNyeri tekan Tidak ada Tidak adaNyeri ketok Tidak ada Tidak ada

- Rinoskopi Anterior

Vestibulum Vibrise Ada AdaRadang Tidak ada Tidak ada

Kavum nasi Cukup lapang (N) Ya YaSempit - -Lapang Ya Ya

Sekret Lokasi Tidak ada Tidak adaJenis Tidak ada Tidak adaJumlah Tidak ada Tidak adaBau Tidak ada Tidak ada

Konka inferior Ukuran Eutrofi eutrofiWarna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin LicinEdema Tidak ada Tidak ada

Konka media Ukuran Eutrofi EutrofiWarna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin LicinEdema Tidak ada Tidak ada

Septum Cukup lurus/ deviasi

Cukup lurus Cukup lurus

Permukaan Rata RataWarna Merah muda Merah mudaSpina Tidak ada Tidak adaKrista Tidak ada Tidak adaAbses Tidak ada Tidak adaPeforasi Tidak ada Tidak ada

Massa Lokasi Tidak ada Tidak ada

Bentuk Tidak ada Tidak adaUkuran Tidak ada Tidak adaPermukaan Tidak ada Tidak adaWarna Tidak ada Tidak adaKonsistensi Tidak ada Tidak adaMudah digoyang Tidak ada Tidak adaPengaruh vasokonstriktor

Tidak ada Tidak ada

-

- Rinoskopi Posterior

Pemeriksaan Kelainan Dekstra SinistraKoana Cukup lapang (N) Sulit di nilai Sulit di nilai

Sempit Sulit di nilai Sulit di nilaiLapang Sulit di nilai Sulit di nilai

Mukosa Warna Sulit di nilai Sulit di nilaiEdema Sulit di nilai Sulit di nilaiJaringan granulasi Sulit di nilai Sulit di nilai

Konka superior Ukuran Sulit di nilai Sulit di nilaiWarna Sulit di nilai Sulit di nilaiPermukaan Sulit di nilai Sulit di nilaiEdema Sulit di nilai Sulit di nilai

Adenoid Ada/ tidak Sulit di nilai Sulit di nilaiMuara tuba eustachius

Tertutup sekret Sulit di nilai Sulit di nilai

Massa Lokasi Sulit di nilai Sulit di nilaiUkuran Sulit di nilai Sulit di nilaiBentuk Sulit di nilai Sulit di nilaiPermukaan Sulit di nilai Sulit di nilai

Post nasal drip Ada/ tidak Sulit di nilai Sulit di nilaiJenis Sulit di nilai Sulit di nilai

-

- Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra SinistraTrismus Tidak adaUvula Edema Tidak ada Tidak ada

Bifida Tidak ada Tidak ada

Palatum mole Arkus faring

Simetris/ tidak Simetris SimetrisWarna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaBercak/ eksudat Tidak ada Tidak ada

Dinding faring Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin

Tonsil Ukuran T3 T2Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin LicinMuara/kripti Melebar Melebar

Detritus Tidak ada Tidak adaEksudat Tidak ada Tidak ada

Peritonsil Warna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaAbses Tidak ada Tidak ada

Tumor Lokasi Tidak ada Tidak adaBentuk - -Ukuran - -Permukaan - -Konsistensi - -

Gigi Karies/ radiks Ada pada gigi M Ada pada gigi MKesan Hygiene gigi buruk

Lidah Warna Merah muda Merah mudaBentuk Simetris SimetrisDeviasi Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada

-

- Laringoskopi indirek

Pemeriksaan Kelainan Dekstra SinistraEpiglotis Bentuk Sulit di nilai Sulit di nilai

Warna Sulit di nilai Sulit di nilaiEdema Sulit di nilai Sulit di nilaiPinggir rata/ tidak Sulit di nilai Sulit di nilaiMassa Sulit di nilai Sulit di nilai

Aritenoid Warna Sulit di nilai Sulit di nilaiEdema Sulit di nilai Sulit di nilaiMassa Sulit di nilai Sulit di nilaiGerakan Sulit di nilai Sulit di nilai

Ventrikular band Warna Sulit di nilai Sulit di nilaiEdema Sulit di nilai Sulit di nilaiMassa Sulit di nilai Sulit di nilai

Plika vokalis Warna Sulit di nilai Sulit di nilaiGerakan Sulit di nilai Sulit di nilaiPinggir medial Sulit di nilai Sulit di nilaiMassa Sulit di nilai Sulit di nilai

Subglotis/ trakea Massa Sulit di nilai Sulit di nilaiSekret ada / tidak Sulit di nilai Sulit di nilai

Sinus piriformis Massa Sulit di nilai Sulit di nilaiSekret Sulit di nilai Sulit di nilai

Valekulae Massa Sulit di nilai Sulit di nilaiSekret (jenisnya) Sulit di nilai Sulit di nilai

.

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB leher.

Diagnosis Kerja : Tonsilitis Kronis

Diagnosis Tambahan : Gangguan bicara et causa gangguan pendengaran

sejak kecil.

Karies dentis

Pemeriksaan Anjuran :

- Laboratorium rutin: Hb,Ht,leukosit,LED, hitung jenis leukosit.

- Kultur dan uji resistensi kuman dari sedian apus tonsil.

Terapi: Tonsilektomi, Antibiotik.

Alat bantu dengar

Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanam : bonam

Quo ad fungsionam : dubia et malam

Edukasi

- Pasien menjaga higiene rongga mulut dengan menggosok gigi setelah makan dan

sebelum tidur.

- Memberikan alat bantu dengar pada anak dan mencoba membantu anak dalam belajar

berkomunikasi.