KEGAWATDARURATAN IV

ANALISA SINTESA GAWAT DARURAT

PADA Tn.K DENGAN HIPOGLIKEMIA

OlehKelompok I

Nama Anggota :

1. Atika Hilmiyati

2. Fidya Annisa

3. Mega Yulianti

4. Nico Andriani

5. Novita

6. Rivanny

7. Silvia Putri Akmal

8. Zurrahmi

DOSEN PEMBIMBING

RENI CHAIDIR, M.KEP

PRODI S1 KEPERAWATAN SEMESTER VII.B

STIKes YARSI SUMBAR BUKITTINGGIANALISA SINTESA GAWAT DARURAT

PADA Tn.K DENGAN HIPOGLIKEMIA

KASUS

Tn.K berumur 52 tahun masuk ke IGD RSUD Adnaan WD Payakumbuh dengan brangkar

dalam keadaan pingsan pada tanggal 19 Februari 2014 jam 05.00 WIB. Keluarga mengatakan

mulai jam 3 pagi klien saat tidur mengigau dan tidak bisa dibangunkan dan akhirnya tidak

sadarkan diri. Keluarga mengatakan klien sejak beberapa hari terakhir mengatakan tidak nafsu

makan dan tadi malam hanya makan sedikit. Karena dalam beberapa menit klien tidak juga

sadar akhirnya keluarga membawa klien ke rumah sakit.

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 19 Februari 2014 pukul 05.00 WIB

Tanggal pengkajian : 19 Februari 2014 pukul 05.05 WIB

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Usia : 52 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Negri

Alamat : Payakumbuh

Diagnosa medis : Hipoglikemia e.c Diabetes Melitus

Nomor Register : 01048835

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S

Usia : 48 tahun

Alamat : Payakumbuh

Hubungan dng. pasien: Istri

A. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Inspeksi: Jalan nafas paten. Klien mampu bernapas dengan spontan. Tidak ada sumbatan

berupa sekret, darah atau benda asing pada saluran napas. Tidak ada bunyi gurgling maupun

snooring dari jalan napas klien.

Tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah pemasangan ETT dengan Oksigen adekuat

untuk menjaga jalan nafas baik dan oksigenasi yang adekuat.

2. Breathing

Inspeksi : Frekuensi napas klien 28 kali/menit; reguler; napas pendek, cepat

dan dangkal; tidak ada napas cuping hidung; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada gerakan

otot bantu pernapasan saat klien bernapas; pengembangan dada simetris antara dada kanan dan

kiri.

Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji

Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh lapang paru.

3. Circulation

- Tekanan darah : 140/80 mmHg

- HR : 92 kali/menit

- Akral atas dan bawah dingin

- Capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2 detik

Mukosa bibir berwarna pucat, wajah pucat.

- Hasil EKG: sinus ritme.

Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah Pemasangan infus Nacl 0,9% tetesan cepat,

pemasangan EKG, Pemeriksaan GDS.

4. Disability

GCS: E2M5V3

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah: 0/0

Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah Pengukuran GCS.

5. Exposure

Tidak terdapat jejas pada seluruh tubuh klien, temperature: 36,5 oC

6. Folley Cateter

Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah pemasangan DC 200 cc.

7. Gastric tube

Tindakan keperawatan yang dilakukan pemasangan NGT, rasionalnya adalah pasien

koma rentan dengan resiko aspirasi karena hilangnya reflek batuk dan muntah.

8. Heart monitor, Oksimetri

HR: 92 x/menit, SaO2: 96%

Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah pemasangan monitor.

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

- Keluarga mengatakan

mulai jam 3 pagi klien saat tidur

mengigau dan tidak bisa dibangunkan

dan akhirnya tidak sadarkan diri.

Keluarga mengatakan klien sejak

beberapa hari terakhir mengatakan tidak

nafsu makan dan tadi malam hanya

Penurunan suplai

glukosa ke otak

akibat hipoglikemia

Perubahan perfusi

jaringan serebral

makan sedikit

DO:

- Klien datang dengan

penurunan kesadaran

- GCS: E2M5V3

- Tekanan darah :

100/80 mmHg

- HR : 92 kali/menit

- Akral atas dan bawah dingin

- Capillary refill ekstremitas

atas dan bawah kurang dari 2

detik

- Mukosa bibir berwarna pucat,

wajah pucat.

- GDS = 35 mg/Dl

DIAGNOSA PRIMARY

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan suplai glukosa ke otak akibat

hipoglikemia.

B. PENGKAJIAN SEKUNDER

Alergi : Ny.S mengatakan Tn.K tidak memiliki alergi apapun, baik makanan maupun obat-

obatan.

Medication : Ny.S mengatakan bahwa Tn.K mengkonsumsi obat DM.

Past ilness : Keluarga Tn.K mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat penyakit diabetes

melitus sejak 2 tahun yang lalu, tidak mempunyai riwayat hipertensi, maupun asma. Klien

pernah masuk ke rumah sakit sebelum ini karena gula darahnya turun.

Last Meal : Keluarga Tn.K mengatakan bahwa terakhir kali Tn.K memakan nasi tetapi

sedikit sekali pada saat makan malam.

Event : Tn.K mengigau dan tidak sadarkan diri semenjak jam 05.00 WIB.

PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV

Tekanan darah : 140/80 mmHg

HR : 92 kali/menit

RR : 24 kali/menit

Suhu tubuh : 36,50C

a. Kepala

Inspeksi : Kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut lurus, berwarna

hitam, tidak terdapat lesi pada kulit kepala dan wajah, kulit wajah pucat.

Palpasi : Tidak ada benjolan saat dilakukan palpasi pada kepala.

b. Mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis; sclera non ikterik; pupil isokor; tidak ada lesi

pada kulit sekitar mata.

c. Telinga

Inspeksi : Telinga bersih; tidak ada lesi pada kulit area telinga; tidak ada

pembengkakan pada area telinga; kedua telinga klien dapat mendengar dengan baik.

Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi

pada area telinga.

d. Hidung

Inspeksi : Tidak ada lesi dan pembengkakan pada kulit area hidung; tidak ada

secret yang keluar dari nares; nares simetris; tidak ada napas cuping hidung.

Palpasi : Tidak ada benjolan laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada

area hidung.

e. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir lembab; mukosa bibir berwarna merah muda; mulut

simetris; tidak ada lesi pada area mulut.

Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi

pada area mulut.

f. Leher

Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area

leher; tidak ada deviasi trachea.

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid; tidak ada benjolan pada area leher; tidak ada peningkatan JVP.

g. Dada dan perut

1) Paru-paru

Inspeksi : Napas reguler; tidak ada napas cuping hidung; tidak ada retraksi

intercostalis; tidak ada gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas; pengembangan dada

simetris antara dada kanan dan kiri.

Palpasi : Taktil fremitus tidak dapat terkaji.

Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh lapang paru.

2) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V.

Perkusi : Pekak dengan konfigurasi normal.

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya bunyi

murmur.

3) Abdomen

Inspeksi : Perut datar; tidak ada jaringan parut pada kulit perut; tidak ada

spyder nevi.

Auskultasi: Peristaltik usus 9 kali/menit.

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak teraba massa; tidak ada nyeri tekan pada seluruh area

abdomen.

h. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

a) Kanan

Capillary refill kurang dari 3 detik, turgor kulit elastis, kulit teraba dingin.

b) Kiri

Capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis, kulit teraba dingin.

2) Ekstremitas bawah

a) Kanan

Tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas kanan bawah, capillary refill kurang dari 2 detik,

turgor kulit elastis, kulit teraba dingin.

b) Kiri

Tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas kanan bawah, capillary refill kurang dari 2 detik,

turgor kulit elastis, kulit teraba dingin.

i. Genetalia

Tidak dilakukan pengkajian.

2. Cairan dan nutrisi

Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan nafsu makan beberapa hari

terakhir.

3. Eliminasi

Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat buang air kecil dan buang air besar secara

lancar. Klien mengatakan terakhir BAB pada tanggal 24 Januari 2011 dengan konsistensi feses

lunak dan warna kuning tua. Keluarga klien mengatakan dalam sehari klien BAK + 5-6 kali,

warna kekuningan, klien tidak pernah mengeluh ada darah dan nyeri saat berkemih.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Jenis Nilai

normal

19/02/2

014

Hemoglobin 12,3-15,3 gr% 11,4 gr%

Hematokrit 35-47 % 34,7 %

Eritrosit 4.1-5,1 jt/mmk 3,81 jt/mmk

Lekosit 4.00-11.30 rb/mmk 7,7 rb/mmk

Trombosit 150-450 rb/mmk 475 rb/mmk

Kimia klinik

Glukosa

sewaktu

80-110 mg/

dl

35

mg/dL

Ureum < 71 mg/dL 78 mg/dL

Kreatinin 0,6-1,2 mg/dL 1,1 mg/dL

Na 136-145 mmol/L 135 mmol/L

K 3.5-5.1 mmol/L 5,3 mmol/L

Cl 98-107 mmol/L 104 mmol/L

EKG

NO Intepretasi Normal Analisa

1. Irama Reguler/ teratur Reguler

2. HR 60-100 kali/menit 9x10 =

90x/menit

3. Gelombang P Tinggi: ≤ 0,3 mvolt

Lebar: ≤ 0,12 detik

Selalu positif di Lead II

dan selalu negatif di

aVR

L: 0,12 detik

T: 0,1 mvolt,

gelombang P

selalu diikuti

QRS kompleks

4. Interval PR 0,12-0,20 detik 0,16 detik

5. Kompleks QRS Lebar: 0,06-0,12 detik L: 0,08 detik

6. Gelombang Q Lebar: ≤ 0,04 detik

Dalam: < ⅓ tinggi

gelombang R

Kedalaman <

1/3 R (tidak ada

Q patologis)

7. Gelombang S Terlihat dalam di aVR

dan V1.

Terlihat dalam

di Lead aVR

Terlihat semakin lama

semakin menghilang

mulai dari V2-V6

dan V1 serta

telihat semakin

menghilang dari

V2-V6

9. Gelombang T Tinggi: < 1 mvolt di

lead dada/ prekordial

(V1-V6)

Tinggi: < 0,5 mvolt di

Lead I-III

T inverted: di

Lead I, aVL,

V5, V6

10. Gelombang U Defleksi positif setelah

gelombang T dan

sebelum gelombang P

berikutnya

Tidak terdapat

gelombang U

11. Segment ST Isoelektrik Iso elektrik

12. Axis -300- (+1100) Lead I: 8-1 = 7,

aVF: 5+1 = 6

Axis: 600

13. M shape Tidak ada di semua lead Ada di lead I, II,

III, aVR, aVL,

aVF, V4-V6

Kesan : Iskemik antero lateral, LBBB

D. TERAPI MEDIS

1. Terapi cairan intravena Dextrose 40% 2 flash (@ 25 ml) guyur.

2. Terapi cairan intravena Dextrose 10% 30 tetes/menit.

3. Terapi cairan intravena NaCl 0,9%

4. O2 3 liter/menit.

5. Rehidrasi dengan NaCl 0,9%

Jam pertama dengan 2 liter

Jam ke II dan IV dengan 1 liter

Jam ke IV dan V dengan 500 cc

Lanjutkan naCl 0,9% 6-8 jam/golf.

6. Setelah rehidrasi 1 jam bolus insulin 20 unit

7. Drip insulin 0 unit dalam 500 cc NaCl 0,9% dengan syrange pump mulai 5 unit/jam.

8. Cek GD per jam

E. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 Ds : -

Do : - RR : lambat, irreguler

- Terpasang alat bantuan nafas

dengan ETT

Adanya depresan pusat

pernapasan

Pola nafas tidak

efektif

2 Ds : -

Do : - Tn.K dalam keadaan koma

- Terpasang monitor

- TD : 100/ 80 mmHg

- Mukosa bibir pucat

hipoksia jaringan Penurunan perfusi

jaringan serebral

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan pengkajian di atas maka didapatkan diagnosa keperawatan yang dapat muncul

pada kasus hipoglikemia yaitu:

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan.

2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan hipoksia jaringan serebral.

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx NOC NIC

1 Pola napas tidak

efektif

berhubungan

dengan adanya

depresan pusat

pernapasan.

Status pernafasan :

ventilasi

Status pernafasan :

potensi jalan nafas

Control aspirasi

Terapi oksigen

Pertahankan jalan nafas

yang paten

Monitor aliran oksigen

Observasi adanya tanda

– tanda hipoventilasi

Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Management TTV

Monitor TTV

Catat adanya fluktuasi

TD

Monitor suhu, warna

dan kelembaban kulit

2 Gangguan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan

dengan hipoksia

jaringan.

Manajemen

Cairan/Elektrolit

Dapatkan specimen lab

untuk memonitor level

cairan/ elektrolit

Pasang infuse IV

Pertahankan keakuratan

catatan intake dan

output

Monitor tanda- tanda

vital

Lakukan manajemen

hipoglikemia

Manajemen Asam Basa

Memelihara akses yang

nyata

Mermelihara jalan nafas

yang baik

Amati ABG dan tingkat

elektrolit,sehabisnya

Amati status

hemodinamika

termasuk

CUP,MAP,PAP,PCWP,

jika bisa.

Amati kekurangan

asam(mis.kekurangan

caran dan uresis)

Amati kelurangan

karbohidrat(mis.

Kekurangan cairan dan

diare)

Posisikan fasilitas

pernafasan adekuat

(jalan nafas terbuka dan

pengangkatan/meninggi

kan posisi kepala saat

tidur)

Amati gejala gangguan

pernafasan (tekanan O2

rendah dan PCO2 tiggi

gangguan otot

pernafasan)

Perhatikan pola nafas

Perhatikan proses

transfer O2 di jaringan

(mis.PcO2,SaO2,hb,

serta pengeluaran dari

jantung )

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Pola napas

tidak efektif

berhubungan

dengan

adanya

depresan

pusat

pernapasan.

1. Pertahankan jalan

nafas yang paten

2. Monitor aliran

oksigen

3. Observasi adanya

tanda – tanda

hipoventilasi

4. Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

5. Monitor TTV

6. Catat adanya

fluktuasi TD

7. Monitor suhu, warna

dan kelembaban kulit

1. Monitor aliran

Oksigen (6-8 L)

2. Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap

oksigenisasi

3. Monitor TTV

4. Monitor warna,

suhu, dan

kelembaban kulit.

S : -

O : aliran

oksigen 6

L/menit,

TD : 100/60

mmHg, RR :

18x / menit,

HR 84x/

menit, kulit

lembab, akral

dingin.

A : masalah

pola nafas

belum

teratasi

P : perawatan

dilanjutkan

ke ruangan

ICU.

2 Gangguan

perfusi

jaringan

cerebral

berhubungan

dengan

hipoksia

jaringan

serebral.

1. Pertahankan keakuratan

catatan intake dan output

2. Monitor tanda- tanda vital

3. Mermelihara jalan nafas

yang baik

4. Amati ABG dan tingkat

elektrolit,sehabisnya

5. Amati status

hemodinamika termasuk

CUP,MAP,PAP,PCWP,ji

ka bisa.

6. Amati kekurangan

asam(mis.kekurangan

caran dan uresis)

7. Amati kelurangan

karbohidrat(mis.

Kekurangan cairan dan

diare)

8. Posisikan fasilitas

pernafasan adekuat (jalan

nafas terbuka dan

pengangkatan/meninggika

n posisi kepala saat tidur.

9. Amati gejala gangguan

pernafasan (tekanan O2

rendah dan PCO2 tiggi

gangguan otot pernafasan)

10.Perhatikan pola nafas

Perhatikan proses transfer O2

di jaringan

(mis.PcO2,SaO2,hb, serta

pengeluaran dari jantung )

1. Pertahankan

keakuratan catatan

intake dan output

2. Monitor tanda- tanda

vital

3. Mermelihara jalan nafas

yang baik

4. Amati ABG dan tingkat

elektrolit,sehabisnya

5. Posisikan fasilitas

pernafasan adekuat

(jalan nafas terbuka dan

pengangkatan/meninggi

kan posisi kepala saat

tidur.

6. Amati gejala gangguan

pernafasan (tekanan O2

rendah dan PCO2 tiggi

gangguan otot

pernafasan

S : -

O : jalan

nafas baik,

posisi kepala

pasien tinggi

untuk

memudahkan

pernafasan

A: masalah

belum

teratasi

P : Tn.K di

pindahkan ke

ICU