7/23/2019 Kartu Pasien Malaria 2015

http://slidepdf.com/reader/full/kartu-pasien-malaria-2015 1/2

 

   K  a  r   t  u   P  a  s   i  e  n   M  a   l  a  r   i  a

1 

KARTU PASIEN MALARIA 

PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PASIEN :

1.  Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 001 artinya sebagai penderita malariapertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu Pasien mulai dilakukan.

2.  Koordinat rumah penderita dan tempat penularan serta tempat perindukan WAJIB diisi pada daerah yang berada padatahap ELIMINASI (III) dan PEMELIHARAAN IV).

3.  Pemeriksaan Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap ELIMINASI dan PEMELIHARAAN.4.  Format kartu pasien tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk selanjutnya diisi apabila ditemukan

penderita yang diduga malaria.5.  Untuk pasien yang sama selama periode followup menggunakan satu kartu pasien yang sama.6.  Pada tahap ELIMINASI dan PEMELIHARAAN kartu pasien malaria positif dilampiri dengan hasil penyelidikan epidemiologi.7.  Nomor Register : P6304070201XXXXYYZZZ (diisi dengan kode puskesmas seperti contoh P6304070201 untuk kode

puskesmas Mandastana di kabupaten Barito Kuala Prov. Kalimantan Selatan yang merupakan kode puskesmas yangsudah baku selama ini dilanjutkan dengan mengisi tahun (4 digit), bulan (2 digit) dan nomer urut penderita (3 digit). 

Tahap Eliminasi : 1. Pemberantasan 2. Pra Eliminasi

3. Eliminasi 4. Pemeliharaan 

Tanggal : ……… …………..…… 20 … 

Nama Fasyankes : ..........................................

Kecamatan : .......................................... Kab/Kota : …………................... 

I. INDENTITAS PASIEN

1. Nomor Urut : ..............................................................

2. Nomor Register Pasien :

3. Nama : ..............................................................

4. Umur : ..................... Bulan Tahun

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Jika perempuan : apakah hamil Ya Tidak*

Jika YA, usia kehamilan : …...... minggu/bulan*

6. Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan :

.................................................................................................................................................................

7. Pekerjaan : Nelayan Petani Buruh TambangIbu RumahTangga PegawaiTNI POLRI BerkebunPerambah Hutan PedagangPetambak Pelajar Tidak Bekerja

8. Pengawas Minum Obat (PMO) : Nama : .....................................................................................

 Alamat : .............................................................. No. Telp/HP. : .....................................................

II. PEMERIKSAAN

9. Rujukan dari : Pustu Poskesdes Polindes/BidanKlinik/Praktek Swasta Kader/Posmlades

10. Asal Kegiatan : PCD ACD Survey KontakFollow Up Penderita Surveilans MalariaKader MBS MFS

11. Tanggal mulai sakit : ………………, 20 …. (gejala mulai terasa/klinis- tahap III-IV) 

12. Tanggal kunjungan/SD diambil : ………………, 20 …. 

13. Tanggal mulai diobati : ………………, 20 …. 

14. Gejala/Keluhan : Demam Menggigil BerkeringatDiare Sakit kepala Nyeri sendi

Mual Muntah Tidak nafsu makandisebutkan semua gejala (bisa lebih dari satu)

15. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 (satu) bulan terakhir sebelumsakit : ya tidak)* (diisi pada tahap III-IV) 

7/23/2019 Kartu Pasien Malaria 2015

http://slidepdf.com/reader/full/kartu-pasien-malaria-2015 2/2

 

   K  a  r   t  u   P  a  s   i  e  n   M  a   l  a  r   i  a

2 

Bila YA, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung :

No Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Tanggal Berkunjung

16. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya : ya tidak

Bila YA, sebutkan waktunya (tgl-bulan-tahun) : ……………………….…..………………………… 

Obat malaria yang pernah diterima : ….................…….…...........……………………. 

17. Pemeriksaan laboratorium : tanggal diperiksa : ……………….... 20 …. 

a. Metode pemeriksaan : RDT Mikroskop PCR

b. Hasil : Pos Neg Pos Neg Pos Neg Ind Imp

18. Jenis Parasit : Pf Pv Pm PoPk Mix, sebutkan ………………….…… 

III. DIAGNOSIS MALARIA

19. Kondisi penderita malaria : Malaria tanpa komplikasi Malaria dengan komplikasi

IV. PENGOBATAN

20. Pengobatan :

21. Perawatan penderita : Rawat Jalan Rawat Inap

V. PEMANTAUAN PENGOBATAN

22. Pemantauan pengobatan :

23. Efek samping obat : Mual Lemas PusingMuntah Pingsan KejangSakit Kepala

24. Dirujuk ke : Rumah Sakit Puskesmas lainJika tidak di rujuk tidak diisi

VI. HASIL

25. Hasil akhir pengobatan : SembuhMeninggalFollow up tidak lengkapGagal karena : faktor kepatuhan faktor obatRujuk/pindahPengobatan lengkap

26. Klasifikasi asal penularan : Indigenous Import

Relaps Tidak diketahui

[ Petugas : …….……………….. ]

(diisi pada saat follow up terakhir

merujuk pertanyaan no.22)

(diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)