jurnal psikiatri
DESCRIPTION
ect untuk bipolarTRANSCRIPT
JURNAL “ Efek Terapi ECT Pada Fungsi Neurokognitif Penderita Kelainan Bipolar Depresi
Yang Resisten Terhadap Pengobatan ““ Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu
Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo Semarang ”
Dokter Pembimbing : dr. Linda Kartikasari, Sp. KJ
Disusun Oleh:
SYARIFAH ALFI AZZULFA ALATHAS
H2A010048
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
PERIODE 16 FEBRUARI – 14 MARET 2015
PENDAHULUAN
Gangguan bipolar berhubungan dengan gangguan neurokognitif sederhana
dalam semua tahap penyakit di semua bidang neuropsikologi dan dengan
perburukan sedang pada defisit di fase akut. Terapi farmakologi menekan
berbagai efek pada fungsi kognitif pada gangguan bipolar. Obat-obatan psikoaktif
dapat meningkatkan kognitif dengan target gejala psikotik dan gejala mood atau
perburukan akibat efek samping antikolinergik, obat penenang, ekstrapiramidal,
dan mekanisme tumpul. Walaupun, bukti-bukti ini terbatas karena tidak ada uji
coba acak dan terkontrol dalam skala besar yang dilakukan. Terapi
electroconvulsive (ECT) secara umum dianggap sebagai pengobatan yang efektif
dalam depresi bipolar, hal terbukti sama-sama efektif dalam unipolar dan bipolar
depresi, dan memiliki beberapa dokumentasi dalam pengobatan pasien yang
resisten terhadap terapi. Namun, penggunaan ECT klinis disertai dengan masalah
keamanan karena efek jangka panjang berpotensi tidak baik pada memori dan
fungsi kognitif.
Literatur tentang keparahan, persistensi, dan pola defisit neurokognitif
yang disebabkan oleh ECT tidak konsisten. Hal ini terutama karena faktor
metodologi terkait dengan membedakan antara penyakit yang mendasarinya
(dampak depresi pada fungsi kognitif objektif dan subjektif), pengobatan (berbeda
teknik pengobatan dan parameter yang digunakan saat pemberian ECT), dan
penilaian (nomenklatur yang berbeda untuk berbagai jenis fungsi neurokognitif,
baterai tes neurokognitif, dan waktu pengujian). Efek neurokognitif diluar postical
disorientasi sementara termasuk kelainan memori retrograde dan anterograde.
Sebuah penelitian meta-analisis dalam berbagai domain neurokognitif
menemukan bahwa defisit terkait dengan ECT terutama terbatas pada 3 hari
pertama pasca-perawatan dan mereka kemudian menyelesaikan atau bahkan
terkadang mungkin melampaui dasar untuk beberapa pengukuran. Namun, pada
meta analisis dibatasi oleh kurangnya data pada amnesia retrograde dan memori
otobiografi, yang merupakan efek samping yang paling sering dari ECT. Memori
autobiografi (memori untuk acara pribadi dan fakta) sangat penting untuk
2
penialaian jati diri, interaksi sosial, dan sebagai petunjuk aktifitas saat ini dan
masa depan serta penyelesaian masalah. Amnesia retrograd dan kehilangan
memori otobiografi adalah keluhan yang paling utama dari pasien.
MacQueen dan teman – teman, menemukan bahwa gangguan memori
lebih besar pada pasien gangguan bipolar euthymic yang sebelumnya telah
menerima ECT dibandingkan pada mereka dengan beban masa lalu yang sama
(diasumsikan penyakit) tetapi tanpa ECT sebelumnya. Namun, hanya alokasi
pasien secara acak untuk kondisi perlakuan yang berbeda dapat memastikan tidak
adanya bias karena beban penyakit yang berbeda antar kelompok.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efek dari right
unilateral (RUL) tekanan singkat ECT dan pengobatan farmakologis berbasis
algoritma (APT) pada fungsi neurokognitif umum dan konsistensi memori
otobiografi pada pasien depresi bipolar yang resisten terhadap terapi setalah 6
minggu percobaan acak.
3
METODE
DESAIN PENELITIAN
Penelitian prospektif, acak terkontrol, multicenter, percobaan pengobatan
6 minggu akut ini membandingkan efek ECT dan APT pada fungsi neurokognitif
pada pasien depresi bipolar yang resisten terhadap terapi, dilakukan dari bulan
Mei 2008 sampai April 2011. protokol rinci untuk percobaan dan pretreatment
fungsi neurokognitif telah dijelaskan sebelumnya.
pengkajian dasar neurokognitif dan otobiografi dilakukan oleh penilai
yang buta (tidak tahu tentang sampel) rata-rata 4,8 hari (SD = 4,6; kisaran -2
sampai 15 hari) sebelum onset pengobatan pada kelompok ECT dan 3,1 hari (SD
= 4,8; kisaran -6 sampai 15 hari) pada kelompok APT. satu pasien dalam
kelompok ECT diuji setelah pengobatan awal. ia menahan diri dalam analisis
sejak 1 sesi ECT tunggal tampaknya tidak memberikan penurunan kognitif klinis
yang signifikan. penilaian pengobatan pasca dilakukan rata-rata 56,5 hari (SD =
11,3; kisaran 42-83 hari) setelah penilaian dasar dalam kelompok ECT dan 54,0
hari (SD = 16,9; kisaran 41-106 hari) pada kelompok APT. dalam teh kelompok
ECT, penilaian dilakukan minimal 1 minggu (rata-rata = 23,5 hari, SD = 14,1
hari) setelah sesi ECT lalu.
SUBJEK
Subyek yang memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam penelitian ini
terdiri 73 pasien yang resisten terhadap terapi (didefinisikan sebagai nonresponse
2 percobaan seumur hidup antidepresan dan / atau mood stabil dengan
didokumentasikan keberhasilan dalam depresi bipolar) akut berusia ≥ 18 tahun
yang dirujuk untuk rawat inap di 1 dari 7 pusat studi klinis di Norwegia. Mereka
memenuhi kriteria DSM-IV-TR untuk bipolar jenis gangguan I atau II depresi
dengan skor cutoff dari ≥ 25 dari Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
(MADRS) dan dievaluasi untuk memiliki indikasi klinis untuk perawatan ECT.
4
Pasien dikeluarkan jika mereka telah menerima ECT dalam 6 bulan
sebelumnya; memiliki sejarah response terhadap pengobatan ECT; memiliki
kursus bersepeda cepat; yang saat ini menggunakan obat-obatan, alkohol, atau zat-
zat yang tidak kompatibel dengan perawatan dalam penelitian ini; atau telah
memiliki kondisi yang mempengaruhi fungsi neurokognitif seperti penyakit
Parkinson, multiple sclerosis, dan stroke. Pasien harus cukup fasih berbahasa
Norwegia untuk memastikan respon yang valid dalam tes psikometri (yaitu,
memiliki Norwegia sebagai bahasa utama mereka atau telah menerima pendidikan
wajib di Norwegia), dan mereka harus bisa bekerja sama di bawah pengujian
neurokognitif.
Pasien secara acak dipilih untuk menerima baik ECT atau APT.
PERLAKUAN
Terapi electroconvulsive. Prosedur ECT (tekanan 0,5-ms, 900-mA
tekanan amplitudo, dengan penempatan elektroda RUL modem ad d'Elia) adalah
standar seperti yang dijelaskan secara rinci dimanapun. Dosis tinggi RUL ECT
telah terbukti sama efektifnya dengan pengobatan bilateral dengan sisi kognitif
yang lebih ringan dan efek persisten. Tiga sesi diberikan per minggu sampai 6
minggu. Energi stimulus awal ditentukan oleh metode berbasis usia yang telah
disesuaikan dengan jenis kelamin. Kesesuaian dosis ditentukan pada setiap
perlakuan berdasarkan durasi kejang, δ-gelombang, waktu reorientasi, dan efek
klinis; dan penyesuaian dibuat sesuai dalam perawatan selanjutnya. Obat bius
terdiri dari thiopental (rata-rata = 3,9 mg / kg) dan succinylcholine chloride (rata-
rata = 0,8 mg / kg). Jika pasien diacak untuk ECT mencapai remisi (didefinisikan
sebagai skor MADRS dari ≤ 12) sebelum akhir dari 6 minggu percobaan,
pengobatan ECT dihentikan, dan pasien beralih ke terapi pemeliharaan
farmakologis.
Algoritma berbasis pengobatan farmakologis. Pasien dalam kelompok
APT diperlakukan sesuai dengan algoritma pengobatan untuk depresi bipolar
seperti dilansir Goodwin dan Jamison. Algoritma itu harus diikuti langkah demi
5
langkah. Pasien yang sebelumnya pernah mengalami atau tidak memberi efek
atau efek samping tak tertahankan pada obat yang tercantum dalam algoritma bisa
beralih ke pilihan pengobatan selanjutnya sesuai dengan algoritma.
PENILAIAN
Intensitas gejala dinilai oleh dokter yang terlatih (psikiater, psikolog, dan
perawat jiwa) menggunakan MADRS dan PANSS-pos Global Assessment
(Positive anda Negative Syndrome Scale for Schizophrenia, Positive subscale) .
fungsi global dinilai dengan GAF-S (Global Assesment of Functioning – split
version, symptom subscale).
Penilaian neurokognitif dilakukan oleh neuropsychologists klinis atau
asisten uji terlatih dalam tes neuropsikologis standar. Premorbid IQ diperkirakan
menggunakan versi penelitian Norwegia dari NART (Nasional Uji Dewasa
Reading). Fungsi neurokognitif Umum dinilai dengan versi Norwegia dari matriks
Konsensus Kognitif Battery (MCCB), yang dirancang untuk digunakan dalam uji
klinis menilai Fungsi neurokognitif pada skizofrenia dan gangguan kejiwaan
terkait, seperti yang dijelaskan secara rinci sebelumnya. Skor baku dari masing-
masing tes yang diberikan diubah menjadi skor T standar dengan rata-rata 50 dan
SD 10, berdasarkan usia dan jenis kelamin dikoreksi MCCB secara manual . Skor
T untuk 6 domain dinilai digunakan untuk menghitung rata-rata neurokognitif
skor komposit. Tugas MCCB mengevaluasi pembelajaran verbal, Hopkins Verbal
Learning Test-Revisi (HVLT-R), langkah penarikan segera bebas dari kata-kata
yang diberikan selama beberapa percobaan dan mengkuantifikasi memori
episodik anterograde. Memori otobiografi dinilai menggunakan versi dari
Columbia University Memori Autobiografi Wawancara pendek Form (AMI-SF)
yang telah diterjemahkan ke dalam bahasa norwegia dari penulis (Inggris dan
HKS). AMI-SF skor didasarkan pada jawaban atas 30 pertanyaan dan sekitar 6
kejadian otobiografi. Para pasien diminta pada kedua kesempatan tes untuk
menghasilkan rincian tentang topik yang disajikan, dan konsisten dengan jawaban
pretreatment yang telah diukur.
6
ANALISIS STATIK
Karakteristik pasien dalam 2 kelompok perlakuan dibandingkan dengan
menggunakan uji t untuk variabel kontinyu terdistribusi normal, tes Mann-
Whitney untuk variabel kontinyu didistribusikan nonnormally, dan tes χ2 yang
tepat untuk variabel kategori.
Sebuah multivariat langkah berulang analisis varian (MANOVA)
dilakukan untuk 6 MCCB skor domain dengan kelompok perlakuan (APT vs
ECT) sebagai antara kelompok variabel dan penilaian waktu (pra vs pasca-
perawatan) sebagai variabel dalam kelompok. Tindak lanjut menggunakan analisis
varians (ANOVA) dilakukan untuk setiap nilai domain serta untuk skor komposit
sehingga untuk mengontrol temuan kesempatan karena beberapa pengujian. Efek
ukuran (nilai η2 parsial) untuk efek waktu dan kelompok dan pengaruh interaksi
antara waktu dan kelompok dihitung. AMI-SF pra dan pasca-perawatan skor
dianalisis dengan ANOVA, sedangkan skor AMI-SF-konsistensi dalam 2
kelompok dibandingkan dengan menggunakan uji t. Analisis korelasi dilakukan
antara ukuran neurokognitif dan gejala depresi (menggunakan MADRS). Tingkat
signifikansi statistik didirikan pada P ≤ .05. Semua analisa statistik dilakukan
dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (versi 20.0, SPSS,
Chicago, Illinois).
ETIK
Studi ini disetujui oleh Komite Regional untuk Etika Penelitian Medis,
Central Norway; Inspektorat Data Norwegia; dan Badan Obat Norwegia. Semua
subjek dievaluasi oleh dokter dan mampu memberikan informed consent, dan
mereka diberikan informed consent tertulis untuk berpartisipasi setelah kedua
pilihan pengobatan dan efek samping yang mungkin telah sepenuhnya dijelaskan.
Penelitian ini terdaftar di ClinicalTrials.gov: NCT00664976.
7
HASIL
INKLUSI
Sebuah alur untuk dimasukkannya pasien ditunjukkan pada Gambar 1.
KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
Karakteristik demografi dan klinis pasien yang dinilai pada kedua
kesempatan uji (n = 39) tercantum dalam Tabel 1. 34 pasien yang tidak termasuk
dalam analisis yang lebih tua di inklusi (mean [SD] = 52,8 usia [11.0] vs 44,2
[10.7] tahun, P = .001) dan lebih tua pada timbulnya gejala afektif (usia rata-rata =
20,1 [10.1] vs 14,7 [6.5] tahun, P = 0,011) relatif terhadap 39 pasien termasuk.
Pasien dengan (n = 39) dan tanpa (n = 12) penilaian perawatan pasca
dibandingkan pada tindakan demografis, klinis, dan neuropsikologi pada awal,
tanpa perbedaan yang signifikan (data tidak ditampilkan).
8
VARIABEL TERAPI
Rincian untuk rangsangan ECTdan obat diberikan diberikan dalam Tabel 2
9
FUNGSI NEUROKOGNITIF
Usia dan skor T jenis kelamin dikoreksi untuk 6 domain MCCB dan skor
komposit disertai dengan hasil dari ANOVA dilaporkan dalam Tabel 3.
MANOVA awal untuk 6 skor domain mengidentifikasi dampak yang signifikan
dari waktu (F1, 37 = 19,29, P <.001), tapi tidak efek kelompok (F1,37 = 2.19, P =
0,147) maupun efek interaksi (F1,37 = 1,52, P = 0,226) diidentifikasi. Secara
keseluruhan, analisis menunjukkan perubahan yang signifikan dari pra ke pasca-
perawatan terhadap normalisasi skor neurokognitif dengan tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kelompok perlakuan. Pada penilaian pretreatment, kedua
kelompok pasien menunjukkan kinerja berkurang di sebagian besar domain
neurokognitif (1,0-1,5 SD di bawah rata-rata normal). Setelah pengobatan, pasien
10
dilakukan lebih baik pada semua tindakan. Ukuran berlaku untuk perbedaan ini
diklasifikasikan sebagai menengah sampai besar.
MEMORI DALAM HIDUP
Skor perawatan pra dan pasca di AMI-SF dilaporkan dalam Tabel 4,
bersama dengan hasil dari tindakan berulang-ANOVA. Ada pengaruh yang
signifikan terutama untuk waktu, menunjukkan penurunan konsistensi memori
otobiografi pada kedua kelompok dari pra ke pasca pengobatan, dan interaksi
yang signifikan antara kelompok perlakuan dan waktu, yang menunjukkan
pengurangan tambahan dalam konsistensi memori otobiografi pada kelompok
ECT dibandingkan dengan kelompok APT. Ukuran berlaku untuk interaksi ini (η2
= 0,14) diklasifikasikan sebagai besar. Rata AMI-SF-konsistensi (berdasarkan
konsistensi dari pra untuk mengirim pengobatan) lebih rendah pada kelompok
ECT (72,9% [9,7%]) dibandingkan pada kelompok APT (80,8% [10,1%], P =
0,025), menunjukkan konsistensi memori otobiografi menurun pada kelompok
ECT.
Perubahan nilai MCCB dari pra ke pasca pengobatan dan di AMI-SF-konsistensi
tidak berkorelasi (data tidak ditampilkan). Hal ini menunjukkan bahwa perubahan
dalam kinerja tugas neurokognitif tujuan tidak berhubungan dengan amnesia
retrograde. Tidak ada korelasi antara waktu dari sesi ECT lalu untuk mengirim
penilaian pengobatan dan salah satu nilai MCCB, perubahan nilai MCCB, atau
skor AMI (data tidak ditampilkan).
GEJALA NEUROKOGNITIF DAN DEPRESI
Nilai MADRS berkurang dari 37,9 (5,9) sebelum perawatan untuk 17,0
(10,1) setelah pengobatan. Perubahan MADRS skor dan skor MCCB-komposit
dari pra ke pasca terapi penilaian perlakuan korelasi (Spearman ρ = 0,335, P =
0,037), menunjukkan bahwa pasien sembuh dari depresi juga diperlihatkan
perbaikan fungsi neurokognitif. Setelah pengobatan skor MCCB-komposit secara
signifikan lebih tinggi pada pasien dalam masa remisi (MADRS ≤ 12, n = 13)
dibandingkan dengan pasien nonremisi (n = 26) (48,1 vs 42,0, P = 0,023),
11
sedangkan skor AMI-SF tidak berbeda antara pasien remitted dan yang
nonremitted (76,8 [10.2] vs 76,6 [11.6], P = 0,960), baik pada kelompok APT
(82,3 vs 79,9, P = 0,660) atau dalam kelompok ECT (70,9 vs 73,9, P = 0,551).
12
PEMBAHASAN
Temuan utama dari studi ini adalah bahwa pasien dengan depresi bipolar
resisten terapi acak ECT tidak menurunkan kinerja neurokognitif tapi terlihat
mengurangi konsistensi memori otobiografi dibandingkan dengan pasien diacak
untuk APT. Ini adalah uji coba pertama terkontrol secara acak dari efek pada
kognisi dari ECT dibandingkan dengan pengobatan farmakologis pada depresi
bipolar, dan karenanya, hasil yang dilaporkan tidak langsung sebanding dengan
temuan sebelumnya.
Temuan bahwa pengobatan ECT tidak dikaitkan dengan pengurangan
fungsi neurokognitif umum dibandingkan dengan pengobatan
psychopharmacologic depresi bipolar adalah konsisten dengan hasil penelitian
ECT pasien dengan depresi terutama utama yang telah mendokumentasikan
normalisasi fungsi neurokognitif lama setelah Perbedaan ECT. Perbedaan relatif
terhadap studi memperlihatkan gangguan kecepatan pemrosesan dan verbal dan
penurunan memori kerja setelah ECT , mungkin karena interval yang lebih
pendek antara sesi ECT lalu dan penilaian posttreatment dalam studi tersebut. Ada
sebuah perdebatan yang sedang berlangsung aktif tentang efek samping
neurokognitif dari ECT, tapi mereka belum diselidiki oleh penelitian secara acak,
dengan pengecualian kelanjutan ECT. Bahkan jika ada kemungkinan bahwa
kurangnya efek dalam penelitian ini adalah karena untuk mengetik kesalahan II,
kita bisa mengecualikan penurunan fungsi kognitif
Penelitian ini menemukan numerik (dan, untuk sebagian besar variabel,
signifikan) keuntungan dalam semua nilai domain MCCB dari pra ke setelah
pengobatan. Membaiknya kinerja neurokognitif berkorelasi positif dengan
penurunan gejala depresi. Kami menemukan konsistensi berkurang dalam memori
otobiografi dalam kelompok ECT, yang konsisten dengan temuan sebelumnya
penurunan memori otobiografi setelah menerapkan RUL tekanan singkat ECT
pasien dengan depresi. Tidak ada kelompok kontrol yang sehat dalam penelitian
ini , yang membuat mustahil untuk membedakan antara kerugian normal dan
13
suasana hati terkait konsistensi memori otobiografi dari waktu ke waktu.
Selanjutnya, tidak ada data normatif dari kontrol yang sehat untuk AMI-SF yang
bisa dibandingkan secara langsung dengan hasil kami atau digunakan untuk
memperkirakan perubahan normal dalam konsistensi memori otobiografi. Dengan
demikian, implikasi klinis dari temuan saat ini berkurang konsistensi memori
otobiografi tetap tidak menentu. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa
tingkat gangguan memori otobiografi tergantung pada parameter perlakuan seperti
penempatan elektroda dan panjang tekanan. Parameter pengobatan dalam
penelitian ini merupakan pilihan kognitif menguntungkan, hanya dilampaui oleh
penggunaan tekanan ultrabrief.
Penelitian ini diperoleh hasil yang kontras untuk memori otobiografi dan
fungsi neurokognitif umum diukur dengan tugas MCCB mengevaluasi
pembelajaran lisan: the HVLT-R. AMI-SF dan HVLT-R menilai fungsi memori
yang berbeda. Memori tidak kesatuan, melainkan dibagi ke dalam sistem memori
yang berbeda berdasarkan substrates saraf agak berbeda. Sementara HVLT-R
mengukur recall segera bebas dari kata-kata yang diberikan selama beberapa
percobaan dan mengkuantifikasi memori episodik anterograde, AMI-SF menilai
retrograde (baik semantik dan episodik) memori. Berbeda dengan item-terfokus
HVLT-R, AMI-SF difokuskan pada acara pribadi dengan valensi afektif.
Perbedaan penting antara tes memori dari MCCB dan AMI-SF adalah penggunaan
tes objektif standar dibandingkan kenangan pribadi.
Penelitian ini tunduk pada beberapa keterbatasan. Seperti dalam penelitian
lain, efek pembaur yang mungkin obat tidak dapat dievaluasi. Studi kami adalah
tunduk pada tingginya angka putus terapi dengan hanya 53% yang memenuhi
penilaian neuropsikologis akhir. Hal ini mungkin mencerminkan beban penyakit
yang akut mengakui, sampel-pasien. 12 pasien yang putus terapi dasar setelah
penilaian awal tidak berbeda dari orang-orang yang terus menjalankan terapi.
Mereka meninggalkan penelitian karena alasan praktis (seperti yang ditunjukkan
pada Gambar 1). Menilai memori otobiografi merupakan tantangan metodologis.
AMI-SF memiliki beberapa kelemahan, terutama mengenai kurangnya data
14
normatif dalam kedua sampel yang sehat dan tertekan, ketidakmampuan untuk
membedakan antara komponen memori yang berbeda, dan ketidakmampuan untuk
menangkap perbaikan akhirnya memori otobiografi. The MCCB tidak memiliki
langkah-langkah untuk memori retrograde yang berhubungan dengan impersonal
(publik) peristiwa, yang telah ditemukan lebih mendalam daripada even
otobiografi. Tingkat kehilangan memori retrograde masih belum jelas. Juga,
interval antara ECT sesi dan pasca-perawatan penilaian terakhir berbeda antara
pasien. Kami tidak menemukan korelasi antara salah satu nilai MCCB dan waktu
dari sesi ECT terakhir untuk penilaian posttreatment, yang mungkin karena
sampel kecil. Penelitian sebelumnya telah menemukan ketergantungan waktu
dalam penyelesaian ECT-diinduksi pelemahan neurokognitif
Pada penelitian ini, penurunan neurokognitif terkait dengan ECT terbatas
pada mengurangi memori otobiografi. Risiko efek samping ini harus dievaluasi
terhadap manfaat yang mungkin seperi pemulihan gejala dan fungsional, tetapi
juga terhadap risiko alternatif penurunan kognitif karena depresi yang tidak
diobati, obat-obatan, dan konsekuensi dari keterlambatan pengobatan. Relevansi
klinis temuan kami berkurang konsistensi memori otobiografi juga akan
tergantung pada persistensi dari penurunan nilai tersebut.
15
KESIMPULAN
Fungsi neurokognitif umum tidak terpengaruh oleh RUL pengobatan ECT
dan berhubungan positif dengan peningkatan suasana hati depresi bipolar.
Konsistensi memori otobiografi berkurang pada pasien yang diobati dengan ECT.
Hasil menunjukkan bahwa ECT dapat digunakan dalam pengobatan depresi
bipolar yang resisten terapi tanpa mengorbankan fungsi neurokognitif umum.
Implikasi klinis mengurangi konsistensi memori otobiografi dalam kelompok
ECT membutuhkan penyelidikan lebih lanjut
16