5/24/2018 JIWA

1/14

1

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

Nama : Kurniawati Hesli Pratiwi

NIM : 11-2012-195

Tanda Tangan

.

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Elly Ingkiriwang,

SpKJ .

Nama pasien : Ny. N

Masuk RS pada tanggal : 3 bulan yang lalu (pasien lupa tanggalnya)

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Ditangkap oleh satpol PP

Riwayat Perawatan : -

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. N

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta (pasien lupa tanggal lahirnya, hanya ingat

usianya 35 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

5/24/2018 JIWA

2/14

2

Pendidikan : Kelas 5 SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Perkawinan : Janda (cerai)

Alamat : Depok

II. RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis : 15 July 2013, jam 22.00 WIB

Alloanamnesis : Tidak dilakukan

A. Keluhan UtamaDitangkap satpol PP di jalanan karena keluyuran (poriomania)

B. Riwayat Gangguan Sekarang3 bulan yang lalu, pasien di tangkap oleh satpol PP dan dibawa ke panti

sosial karena pasien keluyuran di jalan menuju ke stasiun gambir tanpa tujuan

yang jelas (poriomania). Menurut pasien, saat itu pasien hendak mengantarkan

surat kepada ibu Megawati untuk meminta uang bulanan. Saat itu, pasien

sedang menggunakan baju tidur dan berjalan kaki sendirian. Pasien

mengatakan bahwa pasien merupakan teman baik dan mitra kerja dari ibu

Megawati. Pasien mempunyai sebuah kantor ekspedisi yang bernama PT. Fajar

Indah di RT 15/01 Jati Baru-Tanah Abang. Kantor ini dikelola oleh pasien

dengan ibu Megawati. Pasien juga bertugas untuk mengurus kuli-kuli yang

bekerja di PT. Fajar Indah. Pasien mengatakan kalau dirinya sering tinggal

bersama dengan ibu Megawati di pondok bambu dan mulai bekerja sama

dengan pasien sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan bahwa ada

rumah di tanah abang yang diberikan oleh pak SBY untuk di tinggali. Pasien

bertemu dengan pak SBY di Cipayung saat pasien sedang menanam sayur

(waham kebesaran).

Saat ini pasien tinggal bersama-sama dengan orang tua dan anaknya di

depok. Pada tahun 2008, pasien bercerai dengan suaminya karena suaminya

5/24/2018 JIWA

3/14

3

sudah mempunyai istri lagi. Pasien juga mempunyai 4 orang anak, tetapi 2

orang anaknya sudah meninggal karena sakit. Kedua orang tua pasien juga

sedang sakit keras. Keluarga pasien tidak mengetahui kalau pasien di tangkap

dan berada di panti saat ini. Pasien mengatakan yang tahu keberadaan pasien

hanya supir PT. Fajar Indah yang mengikuti mobil satpol PP saat di bawa ke

panti.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah mengalami gangguan medik sebelumnya.

Pasien juga tidak mempunyai riwayat trauma kepala dan kejang.

3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien merokok tetapi tidak sering, hanya sesekali ketika pasien

ingin untuk merokok saja.

4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

D.

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan FisikRiwayat kelahiran pasien tidak bisa di tanyakan karena kedua orang tua

pasien tidak bisa dihubungi. Pasien mengatakan bahwa pasien tidak terlalu

suka bergaul dengan teman-teman seusianya sewaktu kecil. Pasien lebih

suka dirumah untuk membantu orang tuanya melakukan pekerjaan rumah.

Pasien juga tidak pernah mengalami kelainan fisik, cacat, ataupun trauma

sewaktu kecil.

5/24/2018 JIWA

4/14

4

2.Riwayat Perkembangan Kepribadiana. Masa kanak-kanak : Menurut pasien, pasien tergolong baik dalam

proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal dan sesuai dengan

anak seusianya. Pasien tergolong pendiam namun pasien tetap

memiliki teman. Pasien tidak pernah memilki masalah dalam

pergaulan.

b. Masa remaja : Menurut pasien, pasien lebih banyak menghabiskanwaktunya di rumah dengan kedua orang tuanya. Pasien jarang keluar

rumah untuk pergi bersama teman-temannya.

c. Masa dewasa : Menurut pasien, pasien berkepribadian baik sebelummengalami gangguan jiwa. Pasien sering bersosialisasi dengan

tetangganya.

3. Riwayat PendidikanPasien hanya bersekolah sampai kelas 5 SD saja. Pasien lupa nama

tempatnya dulu bersekolah.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengatakan bahwa pasien bekerja sebagai pengawas kuli di

PT. Fajar Indah

5. Kehidupan beragamaPasien jarang sholat dan berdoa ketika pasien sedang sehat atau

merasa ingin berdoa saja. Pasien juga tidak mau puasa karena pasien

merasa malas.

6. Riwayat Psikoseksual dan PerkawinanPasien pernah menikah dan memiliki 4 orang anak. Tetapi pasien

bercerai 3 tahun yang lalu (tahun 2008). Pasien hidup terpisah dengan

5/24/2018 JIWA

5/14

5

suaminya lalu pasien tinggal di rumah orang tuanya di depok dengan kedua

anaknya, karena dua orang anaknya sudah meninggal karena sakit.

E. Riwayat KeluargaPohon keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial SekarangPasien mengatakan bahwa pasien tinggal bersama orang tua dan kedua

anaknya. Pasien mengatakan hubungan antara pasien dengan orang tua dan

kedua anaknya baik-baik saja. Keberadaan pasien di panti tidak diketahui oleh

orang tua pasien dan anak pasien. Pasien bersosialisasi dengan baik dengan

para penghuni panti.

III. STATUS MENTALDidapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 15 dan 17 July 2013 di Panti

Sosial.

A. Deskripsi Umum1. Penampilan

Seorang wanita berusia 35 tahun dengan penampilan fisik yang

tidak sesuai dengan usianya. Rambut pendek, kulit sawo matang,

berpenampilan lusuh karena belum mandi. Pada saat wawancara, pasien

5/24/2018 JIWA

6/14

6

mengenakan baju tidur berwarna ungu, celana pendek cokelat, dan

rambutnya diikat dengan ikat rambut berwarna merah. Kebersihan diri

pasien kurang, terlihat dari badannya yang kotor, giginya yang kuning, dan

bajunya yang masih dipakai dari saat pertama kali di tangkap hingga

sekarang.

2. KesadaranKesadaran neurologis : Compos mentis

Kesadaran Psikiatrik : Tampak Tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSebelum wawancara : Pasien tampak tenang

Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang, pasien menjawab

pertanyaan yang diberikan, ada kontak mata dengan

pemeriksa.

Sesudah wawancara : Pasien meminta ijin untuk istirahat lalu kembali ke

barak.

4. Sikap terhadap PemeriksaPasien bersikap cukup kooperatif dalam menjawab setiap

pertanyaan yang ditanyakan.

5. Pembicaraana. Cara Berbicara : Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan

diajukan. Pasien berbicara lancar dan spontan.

b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara.B. Alam Perasaan

1. Mood : Euthym

2.

Afek Ekspresi Afektif

5/24/2018 JIWA

7/14

7

Arus : Normal

Stabilitas : Stabil

Kedalaman : Dalam

Skala Diferensiasi : Sempit

Keserasian : Serasi

Pengendalian impuls : Cukup

Ekspresi : Wajar

Dramatisasi : Tidak ada

Empati : Tidak dapat diraba-rasakan.

C. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : Tidak ada2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)1. Taraf Pendidikan : Hanya sampai kelas 5 SD2. Pengetahuan Umum : Buruk3. Kecerdasan : Baik (menghitung mundur dengan tepat)4. Konsentrasi : Baik5. Perhatian : Cukup6. Daya Orientasi Waktu : Baik (tahu keadaan saat wawancara)

5/24/2018 JIWA

8/14

8

Daya Orientasi Tempat : Baik (tahu keberadaan di panti)

Daya Orientasi Personal : Baik (tahu sedang bicara dengan dokter)

7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (ingat tempatnya dulu lahir)Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat apa yang dimakan waktu pagi)

Daya Ingat Sesaat : Baik (ingat nama pemeriksa)

8. Pikiran Abstrak : Baik (dapat mengkategorikan apel dananggur

sebagai buah-buahan )

9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam)10.Bakat kreatif : Tidak ada11.Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mampu mengurus dirinya

sendiri

seperti mandi, makan, berpakaian sendiri)

E. Proses Pikir1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Banyak bicara, miskin ideb. Kontinuitas Pikiran : Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan

pertanyaan.

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Pasien mengatakan sering bersama-sama denganibu Megawati.

b. Waham : Waham kebesaran (Merasa dirinya adalah teman

5/24/2018 JIWA

9/14

9

baik dan mitra kerja dari megawati).

Obsesi : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Gagasan Rujukan : Tidak ada

Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian ImpulsBaik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak

menunjukkan gejala yang agresif.

G. Daya Nilai1. Daya Nilai Sosial : Baik (menyatakan mencuri adalah tindakan yang

tidak

baik)

2. Uji Daya Nilai : Baik ( mengatakan akan mengembalikan dompetorang yang dilihatnya tidak sengaja kejatuhan

dompet)

3. Daya Nilai Realita : Terganggu (waham kebesaran)H. Tilikan

Derajat 1 (pasien merasa sehat).

I. RealibilitasPasien merasa bahwa dirinya adalah teman baik dan mitra kerja megawati

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUS

5/24/2018 JIWA

10/14

10

1.Keadaan Umum : Baik2.Kesadaran : Compos mentis3.Tensi : 110/70 mmHg4.Nadi : 78 kali/menit5.Suhu : 37,2C6.Frekuensi pernafasan : 20 x/menit7.Bentuk tubuh :

Kepala : Normocephali, rambut, distribusi merata.

Mata : Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut : Hipersalivasi (-).

Leher : KGB tidak terlihat pembesaran

Thoraks : pectus pectinatum

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak membesar

Ekstremitas: Bengkak (-), nyeri (-), deformitas (-)

8.Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal9.Sistem respiratorius : Dalam batas normal10.Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal11.Sistem musculoskeletal : Dalam batas normal12.Sistem urogenital : Dalam batas normal.

B. Status Neurologisa. Saraf kranial (I-XIII) : Tidak dilakukan

5/24/2018 JIWA

11/14

11

b. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukanc. Mata : Tidak dilakukand. Pupil : Isokore. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukanf. Motorik : Tidak dilakukang. Sensbilitas : Normalh. Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukani. Fungsi luhur : Tidak dilakukan

j. Gangguan khusus : Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG-

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang wanita berusia 35 tahun dengan penampilan lusuh di bawa oleh

satpol PP ketika sedang berjalan kaki menuju ke stasiun gambir 3 bulan yang

lalu. Saat itu pasien sedang membawa surat untuk ibu Megawati. Pasien

mengatakan bahwa pasien adalah teman baik dan mitra kerja dari ibu Megawati

dan pasien juga diberikan rumah oleh pak SBY. Pasien mengatakan bahwa

pasien tidak pernah melihat halusinasi dalam bentuk apapun. Pasien sudah

bercerai dan tinggal bersama dengan orang tua dan kedua anaknya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIKAksis I:

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan

mengalami :

1. Gangguan jiwa, karena adanya :

5/24/2018 JIWA

12/14

12

Waham kebesaran2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :

Tidak ada gangguan kesadaran. Tidak ada gangguan fungsi kognitif Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan

kejiwaannya.

3. GMNO ini termasuk Psikosis karena adanya gangguan daya nilai realitasberupa waham kebesaran.

4. Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk gangguan wahammenetap karena :

Waham adalah satu-satunya gejala yang paling mencolok dan sudahberlangsung paling sedikit 3 bulan.

Tidak ada halusinasi auditorik Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia halusinasi auditorik (mendengar suara-suara yang berbicara namun

pasien tidak mengenali suaranya).

Diagnosis banding :

Skizofrenia hebefrenikAksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.

Aksis III: Kondisi Medik Umum

Tidak ditemukan adanya kondisi medik umum pada pasien

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah keluarga dan masalah keuangan yang dihadapi pasien

5/24/2018 JIWA

13/14

13

Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)

Global Assessment Functional 60-51.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL1. Aksis I:

Gangguan waham menetap (F22.0)

2. Aksis II:Tidak ada

3. Aksis III :Tidak ada

4. Aksis IV :Masalah keluarga dan masalah ekonomi

5. Aksis V:GAF scale 60-51

IX. PROGNOSIS1. Faktor yang mempengaruhi prognosis:

a. Faktor yang mendukung prognosis baik: Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini Pasien tidak mempunyai sakit fisik apapun

b.Faktor yang mendukung prognosis buruk:

Pasien merasa dirinya sehat (tilikan derajat 1) Pasien telah bercerai Orang tua pasien yang sedang sakit dan ekonomi yang kurang

2. Kesimpulan prognosis:Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanational : dubia ad malam

5/24/2018 JIWA

14/14

14

X. DAFTAR PROBLEM1. Organobiologi:

Tidak ada

2. Psikiatri / psikologi:Waham kebesaran

3. Sosial / keluarga:a.Masalah keluarga

b.Masalah ekonomi

XI. TERAPI1. Farmakoterapi:

Haloperidol 2 x 1,5 mg/ hari2. Psikoterapi:

Memotivasikan pasien supaya minum obat secara teratur Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya

dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.

3. Sosioterapi: Memotivasikan pasien agar terus bergaul dengan orang lain.