jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : ..TANGGAL RAWAT : .

I. DENTITAS KLIENInisial: _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian: ____________

Umur: _________________R M No.

: ____________

Alamat: _________________

Pekerjaan: _________________

Informan: _________________

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI/RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

Bila Ya jelaskan __________________________________________________

2. Pengobatan sebelumnya berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Ya Tidak

Bila Ya jelaskan : __________________________________________________

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pelaku/usia Pelaku/usia Pelaku/usia

1. Aniaya fisik

2. Aniaya Seksual

3. Penolakan

4. Kekerasan dlm keluarga

5. Tindakan Kriminal

Jelaskan : ______________________________________________________

______________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bia, psiko, social, cultural spiritual) : _______________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________

7. Kesan Kepribadian Klien : Extrovert introvert lain-lain :..

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak

Hubungan KeluargaGejala Riwayat Pengobatan/Perawatan

________________ ____________ _________________________

________________ ____________ _________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian cara berpakaian tidak

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : __________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

2. Kesadaran

Kuantitatif / penurunan kesadaran

Compos medis Apati/sedasi somnolensia

Sopor subkoma koma

Kualitatif

Tidak berubah

berubah

meninggi gangguan tidur : sebutkan ..

hipnosa

disosiai : sebutkan .

3. Disorientasi :

Waktu Tempat orang

Jelaskan : __________________________________________________________


4. Aktivitas Motorik / Psikomotor

Kelambatan :

Hipokinesa, hipoaktivitas Sub stupor katatonik

Kataiepsi

Flexibilitas serea

Peningkatan

Hiperkinesa, Gaduh gelisah katatonik

hiperaktivitas

grimase

tremor gagap

Stereotipi mannarism katalepsi ekhopraxia

Comand, auto- otomatisma negativisme reaksi konmatism

versi

Verbigerasi berjalan kaku kompulsif lain-lain

Jelaskan : ________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________

5. Afek/Emosi

Adequat tumpul dangkal/datar labil

Inadequate anhedonia merasa kesepian eforia

ambivalensi apati marah epresif/sedih

Cemas : ringan

sedang

berat panik

Jelaskan : _______________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________

6. Persepsi

Halusinasi

ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi

Pendengaran

penglihatan perabaan

Pengecapan

Penghidu/Pembauan

lain-lain sebutkan .

Jelaskan : __________________________________________________________


7. Proses Pikir

Arus Pikir

Koheren Inkoheren asosiasi longgar

Flight of ideas Blocking pengulangan pembicaraan /

persevarasi

Tangensial sirkumstansiality logorea

neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi

main kata-kata afasi asosiasi bunyi lain-lain

sebutkan

Jelaskan ____________________________________________________

Masalah Keperawatan _________________________________________

Isi Pikir

Obsesif

ekstasi

fantasi

bunuh diri ideas of reference pikiran magis

lienasi isolasi sosial rendah diri

preokupasi pesimisme fobia sebutkan

Waham : sebutkan jenisnya

Agama somatic/hipokondrik kebesaran curiga

nihilistik sisip pikir siar piker kontrol piker

kejaran dosa

Jelaskan : _______________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________

Bentuk Pikir

Realistic nonrealistic autistik

Dereistik

8. Memori

Gangguan daya ingat gangguan daya ingat jangka

Jangka panjang pendek

gangguan daya ingat saat ini

amnesia, sebutkan jenisnya

paramnesia sebutkan jenisnya ..

hiperamnesia sebutkan ..

Jelaskan : __________________________________________________________


9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih tidak mampu

tidak mampu berhitung

berkonsentrasi

sederhana

Jelaskan : ___________________________________________________________


10. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : ___________________________________________________________


11. Daya Tilik Diri/insight

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar

Dirinya

Jelaskan : ___________________________________________________________


12. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif mudah tersinggung

Kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : ___________________________________________________________


VI. FISIK

1. Keadaan Umum ______________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Tanda vital :

TD : _____N : ______S : ________P : ______

3. Ukur :

TB : ______BB : _____ Naik Turun

4. Keluhan fisik : Tidak

Ya, jelaskan :

5. Pemeriksaan Fisik :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Jelaskan : ___________________________________________________________


VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL ( Sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri :

a. Citra tubuh : _____________________________________________________

_____________________________________________________

b. Identitas : _____________________________________________________

_____________________________________________________

c. Peran: _____________________________________________________

_____________________________________________________

d. Ideal diri : _____________________________________________________

_____________________________________________________

e. Harga diri : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Jelaskan : ___________________________________________________________


2. Genogram :

3. Hubungan Sosial :

a. Orang terdekat : ________________________________________________

________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

______________________________________________________________

Masalah kepeawatan : _______________________________________________

4. Spiritual dan Kultural

a. Nilai dan keyakinan :

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

b. Konflik nilai / keyakinan / budaya

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

c. Kegiatan ibadah :

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI ( ADL )

1. Makan

Bantuan minimal Sebagian Bantuana total

2. BAB / BAK

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal sebagian Bantuan total

4. Berpakaian / berhias


5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ________________ s/d ________________

Tidur malam lama : _______________ s/d ________________

Aktivitas sebelum / sesudah tidur : _____________ s/d _____________

6. Penggunaan Obat


7. Pemeliharaan Kesehatan

Ya

Tidak

Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya

Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci Pakaian

Pengaturan Keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya

Tidak

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : _________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif

Maladatif

Bicara dengan orang lain

Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya

Lainnya

Masalah Keperawatan : ________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

______________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

______________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, uraikan

______________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan , Uraikan

______________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, uraikan

______________________________________________________________

Masalah dengan ekonomi, uraikan

______________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

______________________________________________________________

Masalah lainnya, uraikan

______________________________________________________________

Masalah Keperawatan ___________________________________________

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa

Sistem Pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : ____________________________________________________

Terapi medik : _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

XIV. ANALISA DATA

NO

DATAMASALAH

XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

____________________________________________________________________

____________________

Mahasiswa,

______________________________

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _____________________ Ruangan : ________________ RM No : ____________

NOTanggal &

JamIMPLEMENTASI KEPERAWATANEVALUASI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat

2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa kepeawatan pada kolom diagnosa

3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (Problem Etiologi, dan Simtoms dalam bentuk subyektif). Atau PE (Problem dan etiologi)

4. Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis

a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO)

b. Diagnosa kepeawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO

5. Kolom perencanaan diisi dengan :

a. Tujuan Umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan

b. Tujuan Khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang dperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat juga dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap system pendukung dan terapi medik sertakan criteria evaluasi

c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa

6. Kolom rasional : tulis alas an dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan

7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana tindakan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN PERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

I. IDENTITAS

1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang

Nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.

2. Usia dan No. RM

Lihat RM

3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan ..

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien / keluarga :

1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?

2. Bagaimana gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini

2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut

3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

4. Bagaimana hasilnya ?

VI. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak.

2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotakberhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kota kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kota tidak berhasil.

3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiyaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien.

2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio cultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu.

3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat, pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

IV. STATUS MENTAL

Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :

1. Penampilan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju

c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika pengguanaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi)

d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Kesadaran

Kuantitatif / penurunan kesadaran :

compos mentisSadarkan diri

Apatisindividu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian

Somnolensia Jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik perhatian

Sopor

ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang

Subkoma dan komatidak ada respon terhadap rangsang yang keras

3. Orientasi waktu, tempata dan orang jelas

Jelaskan data obyektif dan subyektif terkait hal-hal di atas.

4. Aktivitas Motorik

Data ini dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

Kelambatan :

a. Hipokinesa, hipoaktifitas (gerakan atau aktivitas yang kurang)

b. Sub stupor katatonik (reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakandan aktivitas menjadi lambat)

c. Katalepsi ( mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain)

d. Flexibilitas serea ( mempertahankan posisi yang dibuat orang lain )

Peningkatan :

a. Hiperkinesa, hiperaktivitas = gerakan atau aktivitas yang berlebihan

b. Gaduh gelisah katatonik = aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-

kali seakan tidak dipengaruhi rangsang luar

c. Tik

= gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekolompok

otot yang relatif kecil

d. Grimase = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol

e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan

f. Kompulsif= kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali

mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan

g. Mannerism = pergerakan yang stereotype dan testrsl (seperti bermain sandiwara)

h. Ekhopraksia = meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya

i. Verbegerasi = berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang sama

5. Afek-emosi

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. adekuat= afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

b. inadekuat = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada

a. Datar/dangkal = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang

menyenangkan atau menyedihkan

d. Tumpul= hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

e. labil= emosi yang cepat berubah-ubah

f. Anhedonia= ketidakmampuan merasakan kesenangan

g. Kesepian= merasa dirinya ditinggalkan

h. Eforia= rasa gembira yang berlebihan

i. Ambivalensi = afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau suatu hal.

j. Apatis = berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa terpencil dan tidak peduli

k. Marah = sudah jelas

l. Depresif/sedih = seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb.

m. Cemas = perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Pesepsi

a. Apakah ada halusinasi ? Kalau ada termasuh jenis apa ?

b. Apakah ada ilusi ? Kalau ada deskripsikan

Jenis-jenis halusinasi sudah jelas.

Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi

Masalah keperawatan sesuai yang ada

c. Apakah ada depersonalisasi = perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.

d. Derealisasi = perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yanga tidak tercantum


7. Proses Pikir

Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara

Arus Pikir

a. Koheren

= Kalimat/pembicaraan dapat difahami dengan baik

b. Inkoheren= Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit difahami

c. Sirkumstansial= Pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan

d. Tangensial= Pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada

tujuan

e. Asosiasi longgal = Pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya

f. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,

masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada

tujuan

g. Bloking = Pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali

h. Perseverasi = berulang-ulang menceriakan suatu ide, tema scr. Berlebihan

i. Logorea = pembicaraan cepat tidak terkontrol

j. Neologisme = membentuk kata-kata baru yang atidak difahami oleh umum

k. Irelevansi = ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan

l. Assosiasi bunyi = mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi

m. Main kata-kata = membuat sajak secara tidak wajar

n. Afasi

bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)

o. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

p. Masalah keperawatan sesuai dengan data

Isi Pikir

Data didapatkan melalui wawancara

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia: ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu

c. Ekstasi: kegembiraan yang luar biasa

d. Fantasi : isi pikiran tentang suatu keadaan atau kejadian yang diinginkan

e. Bunuh diri: ide bunuh diri

f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau suatu kejadian yang dihubungkan dengan dirinya

g. Pikiran magis : Keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil / di luar kemampuannya

h. Preokupasi

: Pikuran yang terpaku pada satu ide

i. Alenasi

: Perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing

j. Rendah diri

: merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan

k. Pesimisme

: mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam hidupnya

l. Waham :

- Agama: Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

- Somatik/ Hipokondrik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

- Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

- Curiga

: Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yng disampaikan secara berulang dan tidak sesuai denan kenyataan

- Nihilistik

: Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

- Kejaran

: yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak

- Dosa

: Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang tidak bisa diampuni

Waham Bizar :

- Sisip pikir: : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

- Siap pikir

: Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

- Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

Jelasakan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

Masalah keperawatan sesuai dengan data

Bentuk Pikir

a. realistic

: cara berfikir sesuai kenyataan/realita yang ada

b. Nonrealistik: cara berfikir yang tidak sesuai dengan kenyataan

c. autistik

: Cara berfikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri

d. Dereistik

: Cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan, logika, atau pengalaman

8. Memori

Data diperoleh melalui wawancara :

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan

b. Gangguan daya ingat jangkat pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir

c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi

d. Amnesia

: Sebutkan macamnya Amnesia retrograde

e. Paramnesia

: Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :

* De javu: seperti sudah pernah melihat sesuatu tapi sebenarnya belum

* Jamais vu: Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah

* Konfabulasi: Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai kenyataan

* Fausse reconnaissance : Pengenalan kembali yang keliru, merasa benar

f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang berlebihan

Jelaskan sesuai dengan data terkait


9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara

a. mudah dialihkan

: perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek yang lain

b. Tidak mampu berkonsentrasi: klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan

c. Tidak mampu berhitung

: tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata



10. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain, contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain, contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.



11. Data Tilik Diri/insight

Data diperoleh melalui wawancara

a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan

b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini

c. Jelaskan sesuai dengan data terkait

d. Masalah keperawaan sesuai dengan data

12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara

c. Defensif= selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya

d. Curiga= menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain

e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

V. FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada system fungsi organ :

1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien

2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien

3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri 3 sesuai hasil

4. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak

5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada

6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VI. PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri

a. Citra tubuh :

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

Status dan posisi klien sebelum dirawat

Keputusan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok

Kepuasan klien sebagai laki-laki /perempuan

c. Peran : Tanyakan ,

Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat

Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan

Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran

Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)

Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan ,

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2. a, b, c, d

Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram

a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh :

= Perempuan

= Laki-laki

= Cerai

= Meninggal

= Orang tinggal serumah

= Perwakilan

= Klien

= Umur

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan Sosial

a. Tanyakan pada klien siapa orang dekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan

b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat

c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat

d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : tanyakana tentang :

Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut

Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah : tanyakan :

Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok

Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

II. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan

a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka)

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB / BAK

a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/ BAK

pergi, menggunakn dan membersihkan WC

membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi

a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)

b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian

a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki

b. Observasi penampilan dandanan pakaian

c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :

lama dan waktu tidur siang / malam

persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa

aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi

6. Penggunaan obat

a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Apa, bagaimana, kapan dan kemana peawatan lanjut

Siapa saja system pendukung yantg dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

Aktivitas di dalam rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam :

Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

Meapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

Mencuci pakaian sendiri

Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

7. Aktivitas di Luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien :

Belanja untuk keperluan sehari-hari

Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum

Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik / telepon / air, kantor pos dan bank)

Jelaskan data terkait


III. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptive.

IV. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas

V. PENGETAHUAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah

VI. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

VII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tulis semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data obyektif

2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

VIII. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan data obyektif serta masalah apa yang timbul

IX. POHON MASALAH

X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon masalah.

Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa

45

45

= pisah= stillbirth/aborsi= konflik= sangat dekat= dekatD= distant/berjarak = proyeksi = cut off/menghindar

jiwa

Documents