jiwa

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Nomor Status :

FAKULTAS KEDOKTERAN Nomor Registrasi :049866

UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tahun : 2013

PALEMBANG Tanggal Masuk : 11 Maret

Nama : Maria Evie Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 54 tahun Tempat Lahir : Lahat

Status Perkawinan : Belum menikah Warga Negara : Indonesia

Agama : Kristen Suku Bangsa : Lahat

Tingkat Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien : Jalan Mayor Ruslan Kelurahan

Pasar Baru Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat

Dikirim Oleh : Keluarga

Nama Mahasiswa & NIM :

Kokilavani A.P Sadasivan

Ricky Tantular

Nisa Urrahma

Femi Liaman

Dwi Afriyani

Dokter Supervisor / yang mengobati : dr. Imelia

Bangsal : Kenanga

Kegiatan : Presentasi Kasus

MENGETAHUI

SUPERVISOR

(dr. Imelia)

1

STATUS PRESENS TANGGAL : 20Maret 2013

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum

Sensorium : CM Suhu : 36,5oC Nadi : 91 x/m

Pernafasan : 20x/m TD :150/80 mmHg Turgor : Baik

Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 57 kg Status Gizi: Baik

Sistem Kardiovaskular : T.A.K

Sistem Respiratorik : T.A.K

Sistem Gastrointestinal : T.A.K

Sistem Urogenital : T.A.K

Kelainan Khusus : T.A.K

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : T.A.K

Gejala Rangsang Meningeal : T.A.K

Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : T.A.K

Mata : - Gerakan : T.A.K

- Persepsi Mata : T.A.K

- Pupil : Bentuk T.A.K

Ukuran T.A.K

Refleks Cahaya T.A.K

Refleks Konvergensi T.A.K

- Refleks Kornea : T.A.K

- Pemeriksaan Oftalmoskopi : T.A.K

Motorik : - Tonus : T.A.K

- Koordinasi : T.A.K

- Turgor : T.A.K

2

- Refleks : T.A.K

- Kekuatan : T.A.K

Sensibilitas : T.A.K

Susunan Syaraf Vegetatif : T.A.K

Fungsi Luhur : T.A.K

Kelainan Khusus : T.A.K

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

TIDAK DILAKUKAN

____________________________________________________________________

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

TIDAK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

TIDAK DILAKUKAN

3

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)

Diperoleh dari : Keluarga

Nama : Andreas

Umur : 26 tahun

Alamat dan Nomor Telepon : Jalan Mayor Ruslan Kelurahan Pasar Baru Lahat.

Pendidikan : SMA

Hubungan dengan pasien : Adik

Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini :

1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa

2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar

oleh keluarga/pemberi alloanamnesis)

3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya

4. Riwayat dan gambaran kepribadian premorbid masa bayi, masa anak-anak,

masa remaja, dewasa, dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian

premorbid

5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah

diderita

6. Riwayat pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan

7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya

8. Riwayat penyakit-penyakit di dalam keluarga (terutama gangguan jiwa atau

penyakit yang ada hubungannya dengan gangguan jiwa)

Sebab Utama : Os mengamuk dan mengganggu (mengancam) orang lain.

Keluhan Utama :tidak ada

4

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Os pernah dirawat di RS Erba sebanyak 2 kali, terakhir bulan Desember tahun

2012. Sekitar 3 bulan yang lalu os mulai tidak minum obat secara teratur, os mulai

sering mengoceh sendiri, marah-marah tanpa sebab yang jelas, kadang os suka

mengambil senjata tajam untuk mengancam keluarganya, os sering sulit tidur, os

sering keluyuran malam dan bisa pulang sendiri.

Sekitar 2 minggu yang lalu, os terlihat sering menganggu orang lain, keluar

rumah di malam hari, sering mengancam dan mencelakakan orang tua yang tinggal

bersama os, os juga sering terlihat berbicara sendiri, os masih bisa masak, cuci baju,

dan mengerjakan pekerjaan rumah seperti biasa.

Os mengaku kepada keluarga terdekat bahwa os ingin berkeluarga, os

mengaku sering dituduh mengambil uang di toko dan dibelanjakan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kejang : tidak ada

Riwayat Trauma Capitis : tidak ada

Riwayat NAPZA : tidak ada

Riwayat Alkohol : tidak ada

Riwayat Demam lama : tidak ada

Riwayat Sesak nafas : tidak ada

Riwayat Alergi obat : tidak ada

Riwayat Premorbid :

Bayi : tidak ada keterangan

Anak – Anak :tidak ada keterangan

Remaja dan Dewasa: cenderung tertutup dan tidak banyak berteman, os lebih

banyak mengurung diri dalam rumah.

5

Riwayat Keluarga :

Os adalah anak pertama dari 6 bersaudara, tidak ada orang di keluarga os yang

memiliki penyakit yang sama dengan os.

Riwayat Pendidikan :

SD : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

SMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

SMA : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata,

Riwayat Pekerjaan : Os tidak bekerja, hanya membantu pekerjaan keluarganya.

Riwayat Perkawinan :

Belum menikah.

Status Sosioekonomi:

Os tinggal bersama orang tuanya, kehidupan ekonomi os tergolong cukup.Pendapatan

sehari-hari didapat dari orang tua os.Os tidak pernah berurusan dengan kriminal dan

hukum.Os juga dahulu tidak pernah bermasalah dengan tetangga os.

6

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap dan

tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama

berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan).

Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang

terdapat pada “IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN

OBSERVASI”, agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala

psikopatologi yang muncul.

Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan

jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara

verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat

dilakukan wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-perlu

saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda ........ yang memisahkan antara bagian

cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti di bawah ini:

Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik “...........” dan hasil observasi yang berkaitan

ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.

Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan

penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.

Wawancara dilakukan pada tanggal 19 Maret 2013 pukul 11.00 WIB di Bangsal Kenanga RS Ernaldi Bahar. Pada saat wawancara penderita dalam keadaan tenang, penampilan biasa (wajar), dengan pakaian pasien erba. Wawancara dilakukan, penderita dan pemeriksa duduk berhadapan, wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang sehari-hari.

7

PEMERIKSA PASIENINTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)Selamat pagi buk. Saya Vani dokter muda disini, ini teman saya Ricky Femi Dwi dan Nisa. Namo ibu siapo ye? (sambil mengulurkan tangan mengajak bersalaman)

Ibu Maria, berapo ye umurnyo buk?

Siapo buk yang bawak ibuk kesini?

Ibu Kerja ya buk?

Ibu katonyo belum menikah ya?

Ibu tinggal dengen siapo di rumah?

Napo dibawak kesini?

Emang ibuk ngacau-ngacau?

Emang Ibu tinggal dimana?

Maria, (mengulurkan tangan dan bersalaman)

54 tahun dok

Anak ayuk saya ato anak koko saya dok,

Tidak

Saya belum pernah menikah, kalu situ mungkin tw gimana rasanya menikah (os sedikit terprovokasi)

Saya tinggal dengan orang tua saya

Mereka takut kalau saya keluar ngacau-ngacau

Saya di rumah ya saya masak, nyuci piring, ngepel, nyapu dari atap di pucuk sampe aspal di bawah

Saya tinggal di mayor ruslan, rumah ruko, mengertilah dok, kalau mau ketemu dokter lain, meeting itu namanya, meeting itu kalau mau konsultasi dengan saya. Taroklah uang

KooperatifKontak fisik ada Kontak mata ada Kontak verbal ada Verbalisasi dan cara bicara jelas

Daya ingat baik

Inkoherensi (+)

8

Ibuk katanya suka ngamuk ya?

Buk, katanya tadi ibu sering nganggu orang lain?

Katanya ibuk dak begawe td?

Ooo, di ruko nya ya buk?

Jadi ibu dak ngamuk nian buk di rumah?

Emang ibu habis ngapain sampai dicak ituke

saya ini habis untuk makan obat, saya ni dikasi uang oleh orang tua, dan kalau saya mau beli sesuatu ya saya beli dok, tapi gak usahlah saya dimasukin disini.

Enggak ngerti saya dok, enggak ngerti, wong saya sehat gini disuruh makan obat, saya nih la lamo disini sampe la bangun gedung baru, la lamo saya, wong ado yg galak dengen aku, tp dimasuki disini dk jadi menikah

Mana ada dok, saya di rumah ini berdagang.

Ya gawelah, masak nyuci nyapu, sambil berjualan di toko.

Kalau saya di ruko kan dapur harus diurus, dibersihin, kompor dimatiinSaya gak mau disini dok, saya maunya dirumah

Saya dibekep-bekep, dipejet pejet, dicekek leher, lalu dibawak kesini

Saya cari loyang kue, di depan ad yg nunggu, kalau saya kedepan, saya musti matiin kompor sebelum beres lalu saya mendadak

Inkoherensi (+)

Discriminative Insight terganggu

Waham Cinta (+)

Bohong (+)

Konfabulasi (+)

Asosiasi longgar (+)

9

Kalu ibu bagus-bagus be cak itu napo dibawak ke sini buk?

Siapo be buk?

Ibu pernah denger bisikan dk bu?

Apo buk isinyo?

Dapet dari mano buk duitnyo?

Katonyo ibuk galak dituduh maling buk?

Emang siapo yg galak

dimasukkan ke sini.

Kesalahan 3 orang mengeroyok saya,

Tentara, satu ponakan saya, satunya saya gak tau, saya langsung dibawak kesini

Sekali tulah dok

Saya gak bisa nerangkan, lain-lain, satu ngomongi dokter ini, pokoknyo laen2 lah, saya cuman menerima saja kalu dikasi obat, saya dibilangi sakit, suka bebala, padahal saya beli pakai uang saya sendiri.

Saya gak ada apa-apa menganggu di toko orang lain, ato maling, kan boleh-boleh saja anak bapak ngambil nasi, kan punya bapak. Itu yg buat saya bingung.

Saya yang berdagang, ruko punya .... (os terdiam sejenak) nenek ponakan saya, emang itu bapak emak saya yang sudah meninggalkan harta untuk saya jual kalau gak gitu saya gak dapat makan.

Ponakan saya, atau keluarga

Inkoherensi (+)

Halusinasi auditorik (+)

Discriminative Judgment terganggu

Konfabulasi (+)

Halusinasi Auditorik (+)

10

nuduh buk?

Ibuk jadi mau menikah

Jualan apa buk?

Ibu bantu masak?

Yang megang uang hasil jualan siapa buk?

Makasi ya bu

atau pegawai kek, pasti pegawai yang seperti ini dk bisa diatasi lagi, emangnya saya mau cinta dengan pegawai saya. ’kan dak mungkin saya mau sama dia.

Semua orang punya tujuan akhir ya, bukan saya kurang makan, kan saya ad jualan barang.

Jualan tahu

Kan ada pembantu

Diserahkan sama umak, umak saya juga yang ngasih saya uang.

(Os kembali ke ruangan)

Waham curiga (+)

Inkoherensi (+)

Taraf kepercayaan: tidak dapat dipercaya

11

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium : Compos mentis terganggu

Perhatian : Baik

Sikap : Kooperatif

Inisiatif : Ada

Tingkah Laku Motorik : Normoaktif

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan)

Ekspresi Fasial : Wajar

Verbalisasi : Jelas

Cara Bicara : Lancar

Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada, adekuat

- Kontak Mata : Ada, adekuat

- Kontak Verbal : Ada, adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

Keadaan Afektif : Appropriate, distimik (irritable)

Hidup Emosi

Stabilitas : Stabil Dalam-dangkal : Dangkal

Pengendalian : Terkendali Adekuat-Inadekuat : Inadekuat

Echt-Unecht : Echt Skala Diferensiasi : Menyempit

Einfuhlung : Dapat dirabarasakan Arus Emosi : Cepat

Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : baik, amnesia tidak ada

Daya Konsentrasi : baik

Orientasi : Tempat : baik

12

Waktu : baik

Personal : baik

Luas Pengetahuan umum dan Sekolah : sesuai

Discriminative Judgement : relatif terganggu

Discriminative Insight : derajat 1

Dugaan taraf intelegensi : rata-rata

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : : tidak ada

Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : tidak ada

Halusinasi :halusinasi auditorik (+): os merasa banyak suara-suara hati

yang os tidak mengerti dan bingung untuk mengungkapkannya.

Depersonalisasi : tidak ada

Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : cepat

Mutu proses berpikir : baik

Arus Pikiran

Flight of ideas : tidak ada Inkoherensi : ada

Sirkumstansial : tidak ada Tangensial : tidak ada

Terhalang : tidak ada Terhambat : tidak ada

Perseverasi : tidak ada Verbigerasi : tidak ada

Lain-lain: Asosiasi longgar : ada

Kepemilikan Pikiran :

obsesi : tidak ada

Alienasi : tidak ada

13

Isi Pikiran

Pola Sentral : tidak ada

Wahamcuriga (+) : os mengatakan bahwa keluarganya curiga kalau ia

mencuri uang hasil penjualan toko.

Waham cinta (+) : os merasa banyak orang yang jatuh cinta padanya.

Thougt broadcasting : tidak ada

Thought insertion : tidak ada

Delusion of control : tidak ada.

Fobia : tidak ada Hipokondria : tidak ada

Konfabulasi: tidak ada Perasaan berdosa/salah : tidak ada

Perasaan inferior : tidak ada

Bentuk Pikiran

Autistik/dereistik: tidak ada Simbolik : tidak ada

Paralogik : tidak ada Simetrik : tidak ada

Konkritisasi : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia: tidak ada Vagabondage: tidak ada

Stupor: tidak ada Pyromania : tidak ada

Raptus/Impulsivitas: tidak ada Mannerisme : tidak ada

Kegaduhan Umum : tidak ada Autisme: tidak ada

Deviasi Seksual : tidak ada Logore: tidak ada

Ekopraksi : tidak ada Mutisme: tidak ada

Ekolalia : tidak ada Lain-lain: tidak ada

Kecemasan ( anxiety ) yang terlihat secara nyata ( overt )

Tidak ada

14

Reality Testing Ability

RTA terganggu pada alam pikiran dan perasaan

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : tidak ada

Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal :tidak ada

Evaluasi lain-lain tanggal : tidak ada

(Bila ada, hasilnya dilampirkan)

15

FOLLOW UP

Hari Kamis, tanggal 20 Maret 2013

Keadaan Afektif : Approriate, kurang kooperatif terhadap pemeriksa (negativistik)

Hidup Emosi

Stabilitas : labil Dalam-dangkal : dangkal

Pengendalian : terkendali Adekuat-Inadekuat : inadekuat

Echt-Unecht : echt Skala Diferensiasi : menyempit

Einfuhlung :sukar dirabarasakan Arus Emosi : cepat


Daya ingat (amnesia, dsb) : cukup



Waktu : baik

Personal : baik






Ilusi : tidak ada

Halusinasi : halusinasi auditorik (+)



Mutu proses berpikir : relatif baik

Arus Pikiran

Flight of ideas : tidak ada Inkoherensi (+)

16

Isi Pikiran

Pola Sentral : tidak ada Rasa permusuhan/dendam (+)

Waham curiga (+) Waham cinta (+)


Logore: tidak ada


RTA terganggu alam pikiran dan perasaan.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20.03 Skizofrenia Paranoid episode berulang

AKSIS II : Gambaran kepribadian skizoid

AKSIS III : Tidak ada kelainan

AKSIS IV :os memiliki keinginan untuk segera menikah

AKSIS V : GAF Scale

MRS : 30-21

Terendah : 20-11

Tertinggi : 70-61

17

RESUME

IDENTIFIKASI

ME/ 54 tahun/ perempuan/belum menikah/ Kristen/ Tamat SMA/ Jalan Mayor Ruslan

Kelurahan Pasar Baru, Lahat/ MRS tanggal 11 Maret 2013

STATUS INTERNUS

Dalam Batas Normal

STATUS NEUROLOGIKUS

Dalam Batas Normal

STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama : Os mengamuk dan mengganggu (mengancam) orang lain.

Keluhan Utama : -

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Os pernah dirawat di RS Erba sebanyak 2 kali, terakhir bulan Desember tahun

2012. Sekitar 3 bulan yang lalu os mulai tidak minum obat secara teratur, os mulai

sering mengoceh sendiri, marah-marah tanpa sebab yang jelas, kadang os suka

mengambil senjata tajam untuk mengancam keluarganya, os sering sulit tidur, os

sering keluyuran malam dan bisa pulang sendiri.

Sekitar 2 minggu yang lalu, os terlihat sering menganggu orang lain, keluar

rumah di malam hari, sering mengancam dan mencelakakan orang tua yang tinggal

bersama os, os juga sering terlihat berbicara sendiri, os masih bisa masak, cuci baju,

dan mengerjakan pekerjaan rumah seperti biasa.

Os mengaku kepada keluarga terdekat bahwa os ingin berkeluarga, os

mengaku sering dituduh mengambil uang di toko dan dibelanjakan.

18

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kejang : tidak ada

Riwayat Trauma Capitis : tidak ada

Riwayat NAPZA : tidak ada

Riwayat Alkohol : tidak ada

Riwayat Demam lama : tidak ada

Riwayat Sesak nafas : tidak ada

Riwayat Alergi obat : tidak ada

Riwayat Premorbid :

Bayi : tidak ada keterangan

Anak – Anak : tidak ada keterangan

Remaja dan Dewasa: cenderung tertutup dan tidak banyak berteman, os lebih

banyak mengurung diri dalam rumah.

Riwayat Keluarga :

Os adalah anak pertama dari 6 bersaudara, tidak ada orang di keluarga os yang

memiliki penyakit yang sama dengan os.

Riwayat Pendidikan :

SD : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

SMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

19

SMA : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata,

Riwayat Pekerjaan : Os tidak bekerja, hanya membantu pekerjaan keluarganya.

Riwayat Perkawinan :

Belum menikah.

Status Sosioekonomi:

Os tinggal bersama orang tuanya, kehidupan ekonomi os tergolong cukup.Pendapatan

sehari-hari didapat dari orang tua os.Os tidak pernah berurusan dengan kriminal dan

hukum.Os juga dahulu tidak pernah bermasalah dengan tetangga os.

KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium : compos mentis terganggu

Perhatian : indekuat

Sikap : kurang kooperatif

Tingkah Laku Motorik : normoaktif

Ekspresi Fasial : wajar

Kontak Psikis : ada

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

Keadaan Afektif : appropriate, distimik (irritable)

Hidup Emosi

Stabilitas : labil Dalam-dangkal : dangkal

Pengendalian : terkendali Adekuat-Inadekuat : indekuat

Echt-Unecht : echt Skala Diferensiasi : menyempit

Einfuhlung : bisa dirabarasakan Arus Emosi : cepat


Daya ingat (amnesia, dsb) : cukup

20



Waktu : baik

Personal : baik






Ilusi : tidak ada

Halusinasi : Halusinasi auditorik (+)



Mutu proses berpikir : relative baik

Arus Pikiran

Flight of ideas : tidak ada Inkoherensi (+)

Isi Pikiran

Waham curiga (+)

Waham cinta (+)


Vagabondage : tidak ada


RTA terganggu alam pikiran dan perasaan.

21

FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang wanita berusia 54 tahun, belum menikah, pendidikan SMA datang ke

poliklinik RS Ernaldi Bahar pada tanggal 11 Maret 2013 dengan keluhan mengamuk

dan menganggu orang. Os memiliki kepribadian premorbid yang cenderung

mengarah ke skizoid dengan ciri-ciri berdasarkan adik os bahwa os pada masa remaja

pendiam, cenderung tertutup dan mengurung diri dalam rumah. Os pernah dirawat di

RS Erba sebanyak 2 kali, terakhir bulan Desember tahun 2012. Sekitar 3 bulan yang

lalu os mulai tidak minum obat secara teratur, os mulai sering mengoceh sendiri,

marah-marah tanpa sebab yang jelas, kadang os suka mengambil senjata tajam untuk

mengancam keluarganya, os sering sulit tidur, os sering keluyuran malam dan bisa

pulang sendiri.Dalam kurun waktu satu tahun terakhir ini dari penyesuaian fungsi

secara global, menunjukkan adanya penurunan sampai taraf ringan, yang ditandai os

masih bisa mengurus dirinya sendiri dengan cukup baik.

Didapatkan kompleks gejala primer berupa gangguan asosiasi berupa arus

pikiran yang inkoheren, flight of idea, dan asosiasi longgar; gangguan afek berupa

afek sesuai, dengan mood distimik yang irritable.Hidup emosinya labil, dangkal,

inadekuat, terkendali, skala diferensiasi menyempit, kesungguhan baik, empati bisa

dirasakan oleh pemeriksa, dan arus emosi yang cepat.

Ditemukan juga gejala sekunder berupa waham curiga dimana os mencurigai

keluarganya menuduh os mencuri uang di toko dan waham cinta dimana os mengira

banyak orang mencintai os.Os juga memiliki halusinasi auditorik dimana os

mendeskripsikannya dengan adanya suara hati yang campur aduk dan tidak dapat

dijelaskan oleh Os.

Atas dasar rangkaian gejala di atas, dapatlah ditegakkan diagnosis skizofrenia

dengan subtipe paranoid, dengan os telah 2 kali dirawat sebelumnya dengan keluhan

yang sama dan keluhan ini timbul dikarenakan os putus obat, maka ini merupakan

gejala ulangan sehingga dapat ditegakkan diagnosis skizofrenia paranoid episode

berulang.

22

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20.03 skizofrenia paranoid episode berulang

AKSIS II : gambaran kepribadian skizoid

AKSIS III :tidak ada diagnosis

AKSIS IV : os ingin segera menikah

AKSIS V : GAF Scale tertinggi 70-61

GAF Scale Follow up 70-61

GAF Scale MRS 30-21

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

TERAPI

Psikofarmaka :Risperidon 2x 2 mg

Psikoterapi

a. Individual : menjalin komunikasi interpersonal dengan os, sehingga

menumbuhkan rasa percaya diri terhadap orang lain, dan memotivasi os untuk

minum obat teratur.

b. Keluarga : Memotivasi keluarga untuk mengunjungi os secara teratur, dan bila

os keluar bisa mengajak os untuk berobat teratur.

c. Lingkungan : tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya

PROGNOSIS

Dubia ad malam

23

jiwa

Documents