jaminan kesehatan nasional

KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

MENUJU

KEPESERTAAN SELURUH PENDUDUK (UHC)

Roadmap 2012-2019

Kementerian Kesehatan RI

MENGAPA PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung oleh Individu atau keluarga Bergotong royong agar dapat membiayai pelayanan kesehatan bersama “Ringan Sama dijinjing berat sama dipikul “ Ada kepastian biaya Agar terjadi subsidi antara yg sehat dng yg sakit, muda & tua, antara penduduk & antar daerah

2

BAGIMANA MENJADI PESERTA

SETIAP PENDUDUK WAJIB MENJADI PESERTA JAMINAN KESEHATAN, DAN UNTUK MENJADI PESERTA HARUS MEMBAYAR IURAN KEPADA BPJS KES. MELALUI BERBAGAI MEDIA YG DISEDIAKAN SEPERTI OUTLET2 DLL

BAGI YANG TIDAK MAMPU MEMBAYAR, IURAN DIBAYAR PEMERINTAH SEBAGAI PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)

PESERTA PBI DITETAPKAN OLEH PEMERINTAH, BUKAN MENDAFTARKAN DIRINYA MENJADI PESERTA PBI

3

PESERTA DAN IURAN

Iuran

Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran

Peserta

Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia

Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk (Universal Health Coverage)

Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan:1.Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi lain2.Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap 3.Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat 4.Perluasan kepesertaan sd seluruh penduduk pd thn 2019

Peta Jalan Menuju Kepesertaan Semesta (UHC)

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPerluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Penyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS KesehatanIntegrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwaPenduduk yang dijamin di

berbagai skema 148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

BSK

73,8 juta belum jadi peserta

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

86,4 juta PBI2,6 PBI dr non KTP

Sebagian kecil jamkesda

86,4 juta PBI2,6 PBI dr non KTP

Sebagian kecil jamkesda

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

PAKET MANFAAT JKNPAKET MANFAAT JKN

Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata, alat bantu dengar (hearing aid), alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset),

Pelayanan yg tidak dijamin; a) Tidak sesuai prosedur b) Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJSc) Pelayanan bertujuan kosmetik, d) General check up, pengobatan alternatif,e) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan

Impotensi, f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dan g) Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat

Kesengajaan Untuk Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba

PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (1)

• JKN Harus dapat mengintegrasikan seluruh Jaminan Kesehatan Asuransi Sosial • Penyelenggaraan JKN harus dapat menyatukan sekaligus penggerak berbagai subsistem

yang ada Reformasi Sistem • JKN Harus dapat memberikan memberikan perlindungan, manfaat dan Akses pelayanan

kesehatan yang sama untuk seluruh penduduk (pasal 19 UU SJSN ) Bagaimana caranya?

PROGRESS PERSIAPAN IMPLEMENTASI JKN

1. REGULASI

11

NO PERATURAN TAHAPAN SELESAI

1. RPP Sanksi Administrasi bagi Direksi & Dewan Pengawas

Sedang proses di SekNeg

November 2013

2. RPP Pencabutan PP 69/1991 (Askes PNS, Pensiunan, Veteran, Perintis)


November 2013

3. RPP Tata cara pengenaan sanksi administratif bagi Pemberi Kerja


November 2013

4. RPP Pencabutan PP 28/2003 (Subsidi & iuran pemerintah)


November 2013

PROGRES REGULASI

PROGRES REGULASI

12

NO PERATURAN TAHAPAN SELESAI5. RPP Aset dan Liabilitas BPJS

KesehatanSedang proses di SekNeg

Nov 2013

6. RPP Perubahan PP 14/1993 (JPK Jamsostek)


Nov2013

7. RPP Hubungan Antar Lembaga BPJS (Koordinasi dengan Kemenakertrans)


Nov2013

8. RPP Modal Awal BPJS Kesehatan


Nov2013

PROGRES REGULASI

13


9. RPerpres perubahan Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan (termasuk besaran iuran)

Sedang proses di Sekkab

Nov2013

10. RPerpres Gaji Dewan Pengawas & Direksi


Nov2013

11. RPerpres Yankes Tertentu TNI-POLRI


Nov2013

PROGRES REGULASI

14


12. RPerpres Tatacara Pemilihan dan Penetapan Dewan Pengawas dan Direksi BPJS


November 2013

13. RPerpres Bentuk dan Isi Laporan Pengelolaan Program Jaminan Sosial


November2013

PROGRES REGULASI

15


14. RKeppres Pengangkatan Keanggotaan Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan

Sudah dibuat draftnya

PROGRES REGULASI

16

NO PERATURAN TAHAPAN SELESAI15. Permenkes Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

Sudah terbit, Permenkes No 71/2013

November 2013

16. Permenkes Standar Tarif JKN Sudah terbit, Permenkes No 69 /2013

November 2013

17. Kepmenkes Formularium Obat Nasional

Sudah terbit, Kepmenkes No 328/2013

September 2013

2. PEMBIAYAAN, TRANSFORMASI PROGRAM DAN KELEMBAGAAN

Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)

PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KETPBI NILAI NOMINAL

(per jiwa)Rp. 19.225,- Ranap kelas 3

Pasal 16A, 23

PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN

5% (per keluarga )

2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23

PEKERJA PENERIMA UPAH SELAIN PNS DLL

4,5 % (per keluarga) dan

5% (per keluarga)

s/d 30 Juni 2015:0,5% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16C, 23

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA

NILAI NOMINAL (per jiwa)

1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-

3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23 18

BESARAN IURAN PBI 2014SASARAN PBI SUMBER

PEMBIAYAANBESARAN IURAN PBI

(Rp)

KEBUTUHAN ANGGARAN

(Rp)

Masyarakat miskin & tidak mampu sejumlah 86,4 juta jiwa

APBN 19.225/ jiwa/ bulan

19,93 T/ tahun

19

TARIF KAPITASI NO JENIS FASILITAS

KESEHATAN TK PERTAMA

KAPITASI

1 Puskesmas 3000 – 6000

2 RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter Praktek/Faskes yang setara

8.000 – 10.000

3 Dokter Gigi Praktek 2.000

TARIF RAWAT INAP FASKES TK INO JENIS FASILITAS

KESEHATAN TARIF

1 Puskesmas 100.000

2 RS Pratama 100.000

TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS

NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF

1 Pemeriksaan ANC 25.000

2 Persalinan Normal 600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam 750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual) 175.000

6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebid & neonatal 125.000

7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik

100.00015.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000

KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S

1. RS kelas A2. RS kelas B3. RS kelas C4. RS kelas D5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional

Tarif RS Swasta = Tarif RS Pemerintah

HASIL SIMULASI : KENAIKAN PENDAPATAN RS PADA TARIF PERAWATAN KELAS 3 DG TARIF INA-CBG’S JKN

KELAS KENAIKANKELAS A 29,66%

KELAS B 37,62%

KELAS C 53.92%

KELAS D 53.19%

TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAP PADA TARIF INA-CBG’S

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20% • Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

REGIONALISASI

• Tujuan: untuk membedakan tarif di kab/kota

perbedaan kemahalan harga obat dan alat

medik habis pakai• Terdapat 5 skala/index• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes

dengan asosiasi faskes• Tarif regionalisasi diatur dalam peraturan

BPJS Kesehatan

3. FASILITAS KESEHATAN, INFRASTRUKTUR, SISTEM RUJUKAN

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (1/2)

27

Perjanjian Kerja Sama (PKS)

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (2/2)

28

JENIS FASKES PRIMER

BEKERJASAMA DGN ASKES

JUMLAH FASKES PRIMER YG ADA &

BLM BEKERJASAMA

DGN ASKES

FASKES PRIMER YG POTENSIAL

BEKERJASAMA DI THN 2014

PUSKESMAS 9.599 0 9.599

KLINIK/DR/ DRG/SWAST

A3.132 26.998 30.130

TOTAL 12.731 26.998 39.729

JUMLAH FASKES PRIMER YANG BEKERJASAMA DENGAN PT. ASKES

29

1. Program Penguatan Sistem Pelayanan Kesehatan Primer• Promotif & Preventif

2. Panduan Praktek Klinik• Panduan Praktek Klinik

3. Modul PLJJ: • e-learning & e-training

Kesiapan Sistem dan Pedoman Pelayanan

Kesiapan Sistem & Penguatan Rujukan

1. Penguatan Sistem Rujukan• 12 Propinsi sudah mempunyai Pergub/ Perda

2. Pemenuhan Sarana & Alkes utk 50 RS Rujukan Regional.• Anggaran Rp. 1 T New Inisiative 2014

3. Panduan Praktek Klinik Faskes Rujukan4. INA-CBGs5. HTA6. CLINICAL ADVISORY

31

4. SOSIALISASI DAN ADVOKASI

33

1. Penyusunan Bahan sosialisasi:•Telah disusun bahan sosialisasi diantaranya adalah kumpulan perundangan, buku Frequently Asked Question, Buku pedoman sosialisasi, Leaflet dan Iklan Layanan Masyarakat.•Sedang dalam proses produksi poster dan spanduk tentang JKN yang akan dipasang di fasilitas kesehatan

Sosialisasi dan Advokasi

2. Pelaksanaan Sosialisasi• Advertorial tentang JKN di Media cetak

dan elektronik (on-line)• Penayangan Iklan Layanan Masyarakat

dan running text di TV nasional dan Radio

• Talkshow di beberapa TV Nasional dan Radio

• Sosial media melalui Tweeter @puskomdepkes dan Utube

• Pengembangan microsite JKN di website kemkes.go.id

• Pertemuan/workshop/seminar dengan sasaran masyarakat umum, stakeholder, kementerian dan Lembaga serta Pengusaha dan Pekerja

34

5. SDM DAN CAPACITY BUILDING

0000000001111111111

33334444556

88

10

36

33

57

116

510

35

71

72

12

118

63

520

73

822

87

44

107

22

105

104

5

9

163

157

42

21

11

107

1

2

2

41

1

113

35

52

32

1

2

11

151

61

102

1

1

21

0 5 10 15 20 25 30 35 40

LAMPUNGJAWA BARAT

BANTENNTBNTT

KALIMANTAN BARATSULAWESI SELATAN

SULAWESI TENGGARAMALUKU

JAMBISUMATERA SELATAN

DKI JAKARTAJAWA TENGAH

DI YOGYAKARTAJAWA TIMUR

SULAWESI TENGAHGORONTALO

SULAWESI BARATPAPUA BARAT

ACEHBENGKULU

BALIPAPUA

SUMATERA UTARARIAU

BABELKALIMANTAN TIMUR

KEPULAUAN RIAUMALUKU UTARA

KALIMANTAN TENGAHSUMATERA BARAT

KALIMANTAN SELATANSULAWESI UTARA

<= 2.500 2.501-5.000 5.001-10.000 >10.000 NA

Satu dokter melayani 2,500 peserta JKN Tahun 2013

Sumber Data: Diolah dari data Kemenkes, TNP2K, dan PT Askes

Puskesmas & Klinik Praktek Mandiri

Kebutuhan dan Pemenuhan Dokter Spesialis di RS Pemerintah Kelas C & D

Standar Tiap Faskes Rujukan klas C minimum 4 Sp. Dasar dan klas D minimum 2 Sp. Dasar

JENIS TENAGA

KETER SEDIAAN

KEKU RANGAN

PESERTA PPDSBK

SUDAH LULUS S.D

2013

PREDIKSI LULUS

PADA 2014

PREDIKSI LULUS

SETELAH 2014

Sp.A 739 149 50 296 197SpOG 567 319 67 218 187Sp.B 612 247 44 224 207

Sp.PD 641 219 63 283 227Sp.An 319 229 60 189 141

JUMLAH 2.878 1.061 284 1210 959

37 Sumber: BPPSDM Kemenkes September 2013

Strategi Pemenuhan dokter Spesialis 4 Dasar dan Anestesi

38

1. Pelatihan Dokter Kewenangan Tambahan : 77 dokter• spesialisasi anak 24 dokter, • spesialisasi Obgyn 29 dokter,• spesialisasi anestesi 24 dokter2. Penugasan melalui PTT (Tahun 2013 : 20 dokter) dan

Residen Senior (Tahun 2013 : 329 dokter)3. Pengangkatan melalui PNS4. Sister Hospital (Rumah Sakit Pengampu)

5. Tim Pelayanan Kesehatan Bergerak (TPKB)6. Telemedicine

5

Kekurangan dan Ketersediaan Perawat di Puskesmas 2013

• Standar kebutuhan minimal : rata-rata 6 perawat per puskesmas

• Jumlah lulusan perawat per th: sekitar 30.000 perawat.

(data BPPSDMK 2013)

39

Kekurangan dan Ketersediaan Bidan di Puskesmas Tahun 2013

• Standar kebutuhan minimal : rata-rata 4 bidan per puskesmas

• Jumlah lulusan bidan per tahun: Sekitar 52.000 bidan

(data BPPSDMK 2013)

40

6. KEFARMASIAN DAN ALKES

KESIAPAN KEFARMASIAN DI FASKES PRIMER DAN RUJUKAN

42

TERIMA KASIH

13/04/23 www.jpkm-online.net Structured

Self Care

Primary Care

Secondary

Tertiary

Tertiary Care

Seco

ndar

y Ca

re

Primary Care

Self Care

Unstructured

Yankes

Terstruktur

Strukturisasi pelayanan dg. sistem rujukan dalam Jaminan Kesehatan

Sistem Rujukan

Sistem Pembayaran

Prospective paymen syatem menjadi pilihan :- dapat mengendalian biaya kesehatan- mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu

sesuai standar - Membatas pelayanan kesehatan yang tidak

diperlukan berlebihan atau under use- Mempermudah administrasi klaim- Mendorong provider untuk melakukan cost

containment

Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGsR

up

iah

Rup

iah

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif(fix price)

Tarif

Profit Profit

Loss

46

Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (2):Pola Tarif Fee For Service di RS

UGD/IRJRuang Rawat

Laboratorium

Radiologi

Bedah

Nota BiayaRp …….





Loket

Kuitansi Total Nota Biaya

Pasien Pulang

47

MR..??

Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (3):Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs di RS

UGD/IRJ Ruang Rawat

Laboratorium

Radiologi

Bedah

CODEEXPERT

(GROUPER)

Clinical Costing Modelling (CCM)

Tarif

UNIT REKAMMEDIK

Unit Klaim

Kode:

Dx/Prosedur: UtamaSekunder

Rekam medis

Resume medis

jaminan kesehatan nasional

Data & Analytics