JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) SESUAI SJSN DAN KESIAPAN PELAKSANAANNYA

Kementerian Kesehatan RI

MENGAPA PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung oleh Individu atau keluarga Bergotong royong agar dapat membiayai pelayanan kesehatan bersama “Ringan Sama dijinjing berat sama dipikul “ Ada kepastian biaya Agar terjadi subsidi antara yg sehat dng yg sakit, muda & tua, antara penduduk & antar daerah

2

DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

www.jpkm-online.net

PROVIDER PESERTA/PASIEN

BPJS KES

Pelayanan KesehatanKOMPREHENSIF

ProspektifPembayaran

iuran

Paket Benefit

PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL, BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,

MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR, KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN

JAM. KESEHATAN TERKENDALI

KONTRAK /MOUTELAAH UTILISASI

KONTROL, PENGAWASAN STANDAR,DSB

Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan ekuitas (Pasal 19, UU No 40 thaun 2004)

Jaminan Kesehatan adalah perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah

2

IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (1)

1. Jaminan kesehatan diselenggaran secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan equitas (Pasal 19 UU SJSN)

2. Jaminan Kesehatan harus dapat memberikan perlindungan, manfaat dan Akses pelayanan kesehatan yang sama untuk seluruh penduduk

Bagaimana caranya? Bagaimana Kesiapan Daerah Faskes, SDM ?3. Penyelenggaraan JKN harus dapat menyatukan

sekaligus penggerak berbagai subsistem yang ada

Reformasi Sistem

4. JKN harus dapat memberikan pelayanan secara menyeluruh, Komprehensif sesuai kebutuhan medis berdasarkan kebutuhan dasar yg layak (UU SJSN pasal 22 )

Bagaimana Pelaksanaannnya? Komprehensif seperti apa?

Kebutuhan dasar seperti apa? 5. JKN harus dapat memberikan keadilan dalam

pembiayaan kesehatan sehingga terjadi cross subsidi antara penduduk dan antara daerah

IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (2)

IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (3)

6. Jaminan Kesehatan harus dapat menjawab dan memberikan jalan keluar pada situasi ketidaksamaan daerah dlm memenuhi kebutuhan pelayanan, seperti :

a. Distribusi Faskes dan SDM yang belum sama dan belum merata

b. Kecukupan biaya kesehatan antar daerah yg sangat timpang

c. kecukupan untuk biaya operasional dan kecukupan dalam membayar biaya Yankes

7. JKN membangun solidaritas antar Penduduk dalam konteks NKRI

7

DISAIN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN DISAIN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(4) NASIONAL(4)

• Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan UKP, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

• Dalam manfaat jaminan kesehatan diatur pelayanan yang dijamin dan pelayanan yang tidak dijamin

• JKN memberlakukan sistem rujukan (terstruktur dan berjenjang) meliputi fasilitas primer, sekunder dan tersier

• Faskes yang digunakan milik Pemerintah maupun swasta yg bekerjasama dgn BPJS

BAGIMANA MENJADI PESERTA

Setiap Penduduk Wajib menjadi Peserta Jaminan Kesehatan, dan Untuk Menjadi Peserta harus membayar Iuran melalui outlet-outlet yang disediakan seperti bank yg bekerja sama, dll

Bagi yang tidak mampu membayar, iuran dibayar Pemerintah sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI)Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukan mendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI

9

PESERTA DAN IURAN

Iuran

Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran

Peserta

Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia

Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk (Universal Health Coverage)

Selama kurun waktu 2014-2019, dilakukan:1.Pengalihan & integrasi kepesertaan2.Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap 3.Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat 4.Perluasan kepesertaan sd seluruh penduduk pd thn 2019

Peta Jalan Menuju Kepesertaan Semesta (UHC)

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPerluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Penyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS KesehatanIntegrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwaPenduduk yang dijamin di

berbagai skema 148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

BSK

73,8 juta belum jadi peserta

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

86,4 juta PBI2,6 PBI dr non KTP

Sebagian kecil jamkesda

86,4 juta PBI2,6 PBI dr non KTP

Sebagian kecil jamkesda

Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat Pelayanan Perseorangan yg Mencakup Pelayanan Kesehatan Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif, termasuk Obat Dan Bahan Medis Habis Pakai Yang Diperlukan.

PAKET MANFAAT JKNPAKET MANFAAT JKN

Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata, alat bantu dengar (hearing aid), alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset),

Pelayanan yg tidak dijamin; a) Tidak sesuai prosedur b) Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJSc) Pelayanan bertujuan kosmetik, d) General check up, pengobatan alternatif,e) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan

Impotensi, f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dan

Prosedur Pelayanan Peserta JKN

(1) Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu FasKes tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinkes kabupaten/kota (2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya Peserta berhak memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.

Prosedur Pelayanan Peserta JKN

(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan ayat 3 tidak berlaku bagi Peserta yang:

a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau

b. dalam keadaan kegawatdaruratan medis

(5) Jika peserta memerlukan layanan rujukan, maka Faskes tk pertama harus merujuk ke Faskes rujukan tk lanjut yg terdekat, sesuai sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan yg berlaku

11/04/23 www.jpkm-online.net Structured

Self Care

Primary Care

Secondary

Tertiary

Tertiary Care

Seco

ndar

y Ca

re

Primary Care

Self Care

Unstructured

Yankes

Terstruktur

Strukturisasi pelayanan dg. sistem rujukan dalam Jaminan Kesehatan

Sistem Rujukan

1. PERKEMBANGAN PENYUSUNAN REGULASI

17

18

NO PERATURAN JUMLAH TAHAP

1 PERATURAN PEMERINTAH

7 berkas selesai harmonisasi

2 PERATURAN PRESIDEN 3 berkas selesai harmonisasi

3 PERATURAN MENTERI 4 berkas Selesai

Total 14 berkas Seluruhnya selesai

PROGRESS REGULASI

Jumlah Regulasi dalam rangka kesiapan pelaksanaan Jaminan Kesehatan

sebanyak 14 berkas, dan seluruhnya telah selesai disiapkan

2. KESIAPAN FASILITAS KESEHATAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN

JKN

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (1/2)

20

Perjanjian Kerja Sama (PKS)

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (2/2)

21

JENIS FASKES PRIMER

BEKERJASAMA DGN ASKES

JUMLAH FASKES PRIMER YG ADA &

BLM BEKERJASAMA

DGN ASKES

FASKES PRIMER YG POTENSIAL

BEKERJASAMA DI THN 2014

PUSKESMAS 9.599 0 9.599

KLINIK/DR/ DRG/SWAST

A3.132 26.998 30.130

TOTAL 12.731 26.998 39.729

JUMLAH FASKES PRIMER YANG BEKERJASAMA DENGAN PT. ASKES

22

0000000001111111111

33334444556

88

10

36

33

57

116

510

35

71

72

12

118

63

520

73

822

87

44

107

22

105

104

5

9

163

157

42

21

11

107

1

2

2

41

1

113

35

52

32

1

2

11

151

61

102

1

1

21

0 5 10 15 20 25 30 35 40

LAMPUNGJAWA BARAT

BANTENNTBNTT

KALIMANTAN BARATSULAWESI SELATAN

SULAWESI TENGGARAMALUKU

JAMBISUMATERA SELATAN

DKI JAKARTAJAWA TENGAH

DI YOGYAKARTAJAWA TIMUR

SULAWESI TENGAHGORONTALO

SULAWESI BARATPAPUA BARAT

ACEHBENGKULU

BALIPAPUA

SUMATERA UTARARIAU

BABELKALIMANTAN TIMUR

KEPULAUAN RIAUMALUKU UTARA

KALIMANTAN TENGAHSUMATERA BARAT

KALIMANTAN SELATANSULAWESI UTARA

<= 2.500 2.501-5.000 5.001-10.000 >10.000 NA

Satu dokter melayani 2,500 peserta JKN Tahun 2013

Sumber Data: Diolah dari data Kemenkes, TNP2K, dan PT Askes

Puskesmas & Klinik Praktek Mandiri

Kebutuhan dan Pemenuhan Dokter Spesialis di RS Pemerintah Kelas C & D

Standar Tiap Faskes Rujukan klas C minimum 4 Sp. Dasar dan klas D minimum 2 Sp. Dasar

JENIS TENAGA

KETER SEDIAAN

KEKU RANGAN

PESERTA PPDSBK

SUDAH LULUS S.D

2013

PREDIKSI LULUS

PADA 2014

PREDIKSI LULUS

SETELAH 2014

Sp.A 739 149 50 296 197SpOG 567 319 67 218 187Sp.B 612 247 44 224 207

Sp.PD 641 219 63 283 227Sp.An 319 229 60 189 141

JUMLAH 2.878 1.061 284 1210 959

24 Sumber: BPPSDM Kemenkes September 2013

MENTERI KESEHATAN

1. Program Penguatan Sistem Pelayanan Kesehatan Primer• Promotif & Preventif

2. Panduan Praktek Klinik• Panduan Praktek Klinik

3. Modul PLJJ: • e-learning & e-training

Kesiapan Sistem dan Pedoman Pelayanan

25

Kesiapan Sistem & Penguatan Rujukan

1. Penguatan Sistem Rujukan• 12 Propinsi sudah mempunyai Pergub/ Perda

2. Pemenuhan Sarana & Alkes utk 50 RS Rujukan Regional.• Anggaran Rp. 1 T New Inisiative 2014

3. Panduan Praktek Klinik Faskes Rujukan4. Ina CBGs5. HTA

26

KESIAPAN KEFARMASIAN DI FASKES PRIMER DAN RUJUKAN

27

28

1. Penyusunan Bahan sosialisasi:•Telah disusun bahan sosialisasi diantaranya adalah kumpulan perundangan, buku Frequent Question and Aswer, Buku pedoman sosialisasi, Leaflet dan Iklan Layanan Masyarakat.•Sedang dalam proses produksi poster dan spanduk tentang JKN yang akan dipasang di fasilitas kesehatan

SOSIALISASI DAN ADVOKASI

2. Pelaksanaan Sosialisasi• Advertorial tentang JKN di Media cetak

dan elektronik (on-line)• Penayangan Iklan Layanan Masyarakat

dan running text di TV nasional dan Radio

• Talkshow di beberapa TV Nasional dan Radio

• Sosial media melalui Tweeter @puskomdepkes dan Utube

• Pengembangan microcite JKN di website kemkes.go.id

• Pertemuan/worshop/seminar dengan sasaran masyarakat umum, stakeholder dan kementerian dan Lembaga

29

3. IURAN, TARIF DAN SUSTAINABILITAS

30

IURAN JKN (PERUBAHAN PERPRES 12/2013)

PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KETPBI NILAI NOMINAL

(per jiwa)Rp. 19.225,- Ranap kelas 3

Pasal 16A, 23

PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN

5% (per keluarga )

2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23

PEKERJA PENERIMA UPAH SELAIN PNS DLL

4,5 % (per keluarga) dan

5% (per keluarga)

s/d 30 Juni 2015:0,5% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16C, 23

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA

NILAI NOMINAL (per jiwa)

1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-

3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23 31

BESARAN IURAN PBI 2014

SASARAN PBI SUMBER PEMBIAYAAN

BESARAN IURAN PBI

(Rp)

KEBUTUHAN ANGGARAN

(Rp)

Masyarakat miskin & tidak mampu sejumlah 86,4 juta jiwa

APBN 19.225/ jiwa/ bulan

19,93 T/ tahun

32

SUMBER DANA JKNSUMBER DANA JKN

33

KEMENKES

PEM

ERIN

TAH

BPJS KES

PBIPNS

TNI AKTIF & PNS + ANGGOTA KEL

POLRI AKTIF & PNS + ANGGOTA KEL

PENSIUNAN

VETERAN

JPK JAMSOSTEK PEKERJA & PEMBERI

KERJA

PEKERJA TDK MENERIMA UPAH (MANDIRI)

TARIF KAPITASI

NO JENIS FASILITAS KESEHATAN TK

PERTAMA

KAPITASIRp

1 Puskesmas 3000 – 6000

2RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter Praktek 8.000 – 10.000

3 Dokter Gigi Praktek 2.000

TARIF RAWAT INAP FASKES TK I

NO JENIS FASILITAS KESEHATAN

TARIF

1 Puskesmas 100.000

2 RS Pratama 100.000

TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS

NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF

1 Pemeriksaan ANC 25.000

2 Persalinan Normal 600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dg tindakan emerg dsr

750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.0005 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta

manual)175.000

6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal

125.000

7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik 100.00015.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000

KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S

1. RS kelas A2. RS kelas B3. RS kelas C4. RS kelas D5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional

Tarif RS Swasta = Tarif RS Pemerintah

HASIL SIMULASI : KENAIKAN PENDAPATAN RS PADA TARIF PERAWATAN KELAS 3 DG TARIF

INA-CBG’S JKN

Perawatan kelas 1, 2 dan 3Kenaikan kelas 3 ke 2: 20% Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

KELAS KENAIKANKELAS A 29,66%

KELAS B 37,62%

KELAS C 53.92%

KELAS D 53.19%

TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAP PADA TARIF INA-CBG’S

REGIONALISASI

• Tujuan: untuk membedakan tarif di kab/kota

perbedaan kemahalan harga obat dan alat

medik habis pakai• Terdapat 5 skala/index• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes

dengan asosiasi faskes• Tarif regionalisasi diatur dalam peraturan

BPJS Kesehatan

4. INTEGRASI JAMKESDA DAN PERAN PEMERINTAH DAERAH

40

1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang belum tercover oleh JKN

2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melalui pengelolanya adalah BPJS Kesehatan

3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN Rp 19.225,- / jiwa/bulan

4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-:• menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidak mampu

yang dibiayai Pemda• Masyarakakat yang mampu dimotivasi untuk

mendaftarkan menjadi peserta ke BPJS Kesehatan dan membayar iuran

JAMKESDA DALAM ERA JKN

KETENTUAN JAMKESDA DALAM ERA SJSN

1. Perpres perubahan atas Perpres No 12 tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan pasal 6A diatur bahwa:“Penduduk yg belum termasuk sebagai Peserta Jaminan Kesehatan dpt diikutsertakan dlm program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh pemerintah daerah”.

2. Permendagri No 27 Th 2013 ttg Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah TA 2014“Pemda tetap menyediakan anggaran untuk Jamkesda”

42

PERAN PEMERINTAH (PUSAT DAN DAERAH) DALAM PEMBIAYAAN KESEHATAN (1)

1. Pemerintah Fokus pada pembiayaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Iuran bagi Fakir miskin dan Tidak mampu

2. Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) menjadi tanggung jawab masyarakat melalui kontribusi iuran masyarakat.

3. Penyediaan fasilitas umum dan Faskes (UU45 pasal 34 ayat2)

43

PERAN PEMERINTAH (PUSAT DAN DAERAH) DALAM PEMBIAYAAN KESEHATAN

4. Biaya operasional faskes akan dibiayai dari hasil pendanaan JKN, namun masa transisi, faskes daerah masih membutuhkan subsidi operasional dari.

5. Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM kesehatan termasuk pendistribusiannya menjadi tanggung jawab Pusat dan daerah

6. Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturan termasuk penetapan Pedoman, standar-standar, dan penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah.

44

TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH DAERAH TERHADAP URUSAN KESEHATAN

• Urusan kesehatan merupakan pelayanan dasar yang wajib dipenuhi disamping pendidikan

• Pemerintah daerah wajib mengembangkan sistem jaminan sosial termasuk jaminan kesehatan

• Pemerintah daerah harus mengalokasikan anggaran urusan kesehatan minimal 10% dari total belanja APBD diluar gaji.

KESIMPULAN

1. Peraturan pelaksanaan penyelenggaraan JKN telah siap untuk mendukung pelaksanaan JKN 2014

2. Faskes & SDM pada saat beroperasionalnya BPJS kesehatan memadai dan masih diperlukan tambahan seiring dng pertumbuhan peserta JKN

3. Sosialisasi dan advokasi harus terus ditingkat untuk seluruh elemen masyarakat

4. Peran pemeritah daerah dalam pelaksanaan JKN sangat penting utama penyediaan kecukupan Faskes, SDM kes, dan kecukupan biaya kesehatan

5. JKN dapat terlaksana dengan baik secara efisien dan berkesinambungan dengan didukung berbagai langkah yang ditempuh menuju sustainabilitas 46

TERIMA KASIH47