sosialisasi jaminan kesehatan nasional (jkn)

www.bpjs-kesehatan.go.idwww.bpjs-kesehatan.go.id

SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

DRS. BUDI WUSONOADIKEPALA UNIT KEPESERTAAN DAN PELAYANAN PESERTABPJS KESEHATAN KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA

www.bpjs-kesehatan.go.id

I. Pengantar

II. Kepesertaan

III. Manfaat Jaminan Kesehatan

IV. Prosedur Pelayanan Kesehatan

V. Pelayanan Informasi

AGENDA


I. PENGANTAR


SJSN ?JKN ?

BPJS ? Askes Bubar ?

Iuran ?


PESAN SPONSOR


Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada “setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah “.

Bagi seluruh masyarakat Indonesia termasuk

pekerja asing yg bekerja di Indonesia paling

singkat 6 (enam) bulan


Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur


Undang Undang Republik IndonesiaNo.40 Tahun 2004

tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN )


3 AZAS•Kemanusiaan•Manfaat•Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

5 PROGRAM• Jaminan Kesehatan• Jaminan Kecelakaan Kerja• Jaminan Hari Tua• Jaminan Pensiun• Jaminan Kematian

9 PRINSIP• Gotong Royong• Nirlaba• Keterbukaan• Kehati hatian• Akuntabilitas• Portabilitas• Kepesertaan

Wajib• Dana Amanat• Hasil

pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

Sistem Jaminan Sosial NasionalUU R.I No.40 Tahun 2004


Siapa penyelenggara SJSN ?


Undang Undang Republik IndonesiaNo.24 Tahun 2011

tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS )


U.U RI NO.24 TAHUN 2011

BPJS

PT ASKES bertranformasi menjadi BPJS Kesehatan

JAMINAN KESEHATAN

Mulai Operasional 1 Januari 2014

PT JAMSOSTEK bertranformasi menjadi BPJS Ketenaga Kerjaan

•Jaminan Kecelakaan Kerja •Jaminan Hari Tua •Jaminan Pensiun•Jaminan Kematian

Mulai Operasional 1 Juli 2015

•Badan Hukum PUBLIK•Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN


Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta Jaminan Kes

Fasilitas Kesehatan

Baya

r iura

n

Pen

anga

nan k

eluha

n

Perjanjian Kerjasama

Ajukan klaim

Pembayaran Klaim

Mencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes, Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,Ke

ndal

i Bia

ya &

kua

litas

Yank

es

Pemerintah

Sistem Rujukan

Single payer, regulated, equity

Sumber: Paparan Wamenkes, Persiapan Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional, Palu, 6 Mai 2013

DISAIN PENYELENGGARAAN JKN


BPDPK

PHB

PT ASKES

BPJS KESEHATAN

Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima PensiunSistem : Reimbursement

Tahun 1984PP 23/1984 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem : Managed Care

Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed Care

Tahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed Care

Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semestaMenkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi

Perjalanan panjang AskesCita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semestaMenkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi


Tahap Pertama mulai tgl. 1 Januari 2014

• PNS & Penerima Pensiunnya

• TNI Polri & Penerima Pensiunnya

• PBI (Jamkesmas)

• JPK Jamsostek

Tahap Selanjutnya

• Seluruh penduduk Indonesia yg belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan


Kesiapan Infrastrukur

1. 12 Kantor Divisi Regional.2. 104 Kantor Cabang.3. Kantor Operasional Kab/Kota di Seluruh Indonesia4. 4.263 SDM

Regional I

Regional II

Regional III

Regional IV

Regional V

Regional VI

Regional VII

Regional VIII

Regional IX

Regional X

Regional XI

Regional XII


II. KEPESERTAAN


PESERTA BPJS

NON PBI PBI

PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

BUKAN PEKERJA

PEGAWAI PEMERINTAH

PEGAWAI NON

PEMERINTAHINDIVIDU

APBN

1.PNS PUSAT2.PNS DAERAH3.PNS

DIPERBANTUKAN4.TNI 5.POLRI6.PJBT NEGARA7.PEGAWAI

PEMERINTAH NON PNS

1. PEG. BUMN2. PEG. BUMD3. PEG. SWASTA

JAMKESMAS (EXISTING)

1. PENGACARA2. AKUNTAN3. ARSITEK4. DOKTER,5. KONSULTAN6. NOTARIS 7. PENILAI, 8. AKTUARIS 9. PEMAIN MUSIK, PEMBAWA

ACARA,ARTIS

APBD

PJKMU/JAMKESDA

PENERIMA PENSIUN

VETERAN, PK

1.VET TUVET2.VET

NTUVET3.PERINTIS

KEMERDEKAAN

1. INVESTOR2. PEMBERI

KERJA3. PENERIMA

PENSIUN1.PP PNS2.PP TNI3.PP POLRI4.PP PEJABAT

NEGARA


Isteri/Suami yang sah dari peserta

ANGGOTA KELUARGA PESERTA

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

DAN

Jml anak yg dijamin

3 anak

Syarat penambahan anak ke 3 :1. Menunjukkan kartu Askes / BPJS sebagai

penanggung2. Foto copy akte kelahiran anak3. Foto copy KSK 4. Pas foto ukuran 3x4 = 1 lembar5. Daftar gaji / SPJ gaji ( kolektif )


1.Tambahan Anggota Keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU):a. Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan

seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1% dari dari gaji atau upah per orang per bulan

b. Peserta tambahan lainya dari PPU seperti keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih :• Kelas III sebesar Rp.25.500,- per orang per bulan.• Kelas II sebesar Rp.42.500,- per orang per bulan.• Kelas I sebesar Rp.59.500,- per orang per bulan

Besaran Iuran Anggota Keluarga Lainnya


SYARAT PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA

Anak ke 4 dst yg msh memenuhi syarat.1. Menunjukkan kartu Askes / BPJS sebagai penanggung2. Foto copy akte kelahiran3. Foto copy KSK 4. Pas foto ukuran 3x4 = 1 lembar5. Daftar gaji / SPJ gaji ( kolektif )

Orang tua / mertua :6. Menunjukkan kartu Askes / BPJS sebagai penanggung7. Foto copy KTP ortu / mertua8. Foto copy KSK 9. Pas foto ukuran 3x4 = 1 lembar10.Daftar gaji / SPJ gaji ( kolektif )


1. Peserta Baru

2. Pindah Golongan

3. Penambahan / pengurangan jml anggota keluarga

4. Pensiun

5. Meninggal dunia

6. Perceraian

7. Pindah / pisah domisili

8. Ganti PPK Tingkat Pertama

9. Kartu BPJS Kesehatan rusak / hilang

10. Perpanjangan kartu BPJS Kes. ( Anak > 21 tahun )

REGISTRASI DAN MUTASI DATA PESERTA


SARARAN PESERTA PROSENTASE UPAH

KONTRIBUSI IURAN KETERANGAN

PNS/TNI/POLRI/ Penerima Pensiun PNS, TNI Polri

5% 2% PNS/TNI/POLRI/ Penerima Pensiun PNS, TNI, Polri

3% Pemerintah

Dari Gapok + Tunjangan Keluarga

Pekerja Penerima Upah ( PPU )

4,5 %

5%

4% Pemberi Kerja 0,5% Pekerja

Per Juli 2015 4% Pemberi Kerja

1 % Pekerja

Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-), sedangkan batas bawah upah adalah UMK di masing-masing Kab/Kota

BESARAN IURAN NON PBI PERATURAN PRESIDEN NO. 111 TAHUN 2013


• Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP), dengan dan Menunjukan / Memperlihatkan :

• Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP (Punya NIK)

• Pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sebanyak 1 (satu)

• Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP)

Isi Formulir Pendaftaran

• Melalui Jaringan Kantor BPJS Kesehatan

• Melalui web BPJS Kesehatan • www.bpjs-kesehatan.go.id

• Melalui Pihak Ketiga (Channel perbankan)

Tempat Pendaftaran

• Channel Perbankan• Channel Pihak Ketiga

yg bekerjasama dengan Perbankan

Pembayaran Iuran

PENDAFTARAN PESERTA MANDIRI (Individu) Dimulai 1 Januari 2014

Pengurusan kartu BPJS Peserta Mandiri di Kota Surabaya membutuhkan waktu 2 hari


PENDAFTARAN MELALUI WEB – www.bpjs-kesehatan.go.id


Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

Nilai Nominal 1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-

3. Rp 59,500,-

1. Rawat Inap kelas 32. Rawat Inap kelas 23. Rawat Inap kelas 1

SARARAN PESERTA

PROSENTASE UPAH

KONTRIBUSI IURAN KETERANGAN

BESARAN IURAN PESERTA MANDIRIPERATURAN PRESIDEN NO. 111 TAHUN 2013


Teler

Membayar menyebutkan Virtual Account

Branchless Banking

Channel bank lainnya (LLG RTGS)

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan

Bukan Pekerja

Channels Pembayaran perbankanUntuk peserta Mandiri ( Individu )

Pembayaran premi setiap bulan sebelum tanggal 10 bulan berikutnya, keterlambatan pembayaran premi dikenakan denda 2%


Untuk Peserta Askes Sosial masih menggunakan kartu Askes warna kuning, selanjutnya akan dilakukan penggantian kartu BPJS Kesehatan secara bertahap.

Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan


• PPU : Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan, dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.

• PBPU dan BK : Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.

Denda Keterlambatan


1. Dalam hal keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) lebih dari 3 (tiga) bulan, penjaminan dapat diberhentikan sementara untuk Pekerja Penerima Upah

2. Dalam hal keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) lebih dari 6 (enam) bulan, penjaminan dapat diberhentikan sementara untuk Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja

Penghentian Pelayanan


III. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN


ASKES

• Manfaat Pelayanan :• Komprehensif• Obat DPHO• Fasilitas Kesehatan• Faskes Primer :• Puskesmas• Klinik (IKS)• Dokter Keluarga (IKS)• Faskes Sekunder &

Tertier• RS Pemerintah• RS Swasta ( IKS )• RS TNI-Polri (IKS )• Pola tarif pelkes• Kapitasi, Paket, Fee for

service

BPJS KESEHATAN

• Manfaat Pelayanan : • Komprehensif• Obat Formularium

Nasional, E-Catalog• Ambulan untuk rujukan

antar RS• Pelayanan Jenazah di RS• Kompesansi untuk daerah

yg tidak ada Faskes• PHK s/d 6 bln mendapat

manfaat jaminan tanpa bayar iuran.

• Fasilitas Kesehatan :• Faskes Primer• Puskesmas• Klinik (IKS) + Klinik eks

JPK Jamsostek (semua )• Dokter Keluarga (IKS) +

Dokter Keluarga eks Jamsostek

• Klinik TNI/Polri ( semua )• Faskes Sekunder & Tertier• RS Pemerintah • RS Swasta (IKS) + eks JPK

Jamsostek• Seluruh RS TNI Polri• Pola tarif pelkes:• Kapitasi, INA -CBGs

PERUBAHAN PAKET MANFAAT, FASKES DAN POLA TARIF


PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

Puskesmas/Polkes TNI-Polri

Dokter Keluarga (IKS BPJS )

BP eks Jamsostek ( IKS BPJS )

Berobat di Puskesmas/ Dokel sesuai yg tertera di kartu Peserta BPJS


PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN

RSU Pemerintah

RS TNI-Polri

RS Swasta ( IKS BPJS )

Atas dasar rujukan dari PPK tingkat pertama

Pemeriksaan di Poli Spesialis


PELAYANAN GAWAT DARURAT

RSU Pemerintah

RS TNI-Polri

RS Swasta ( IKS BPJS)

RS yg tidak IKS dgn BPJS

Kondisi emergency tanpa rujukanINDIKASI MEDIS DINYATAKAN KONDISI GAWAT DARURAT


PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT LANJUTANRSU Pemerintah

RS TNI-Polri

RS Swasta ( IKS Askes )

ICU, ICCU, HCU, NICU,PICU

Kelas Perawatan, sesuai Hak


No Pangkat Hak Kelas Perawatan

1. PNS / PP PNS Gol. 1-2 Klas II ( Dua )

2. PNS / PP PNS Gol 3-4 Klas I ( Satu )

3. TNI Aktif/PP Pangkat Prajurit Dua – Pembantu Letnan Satu Klas II ( Dua )

4. TNI Aktif/PP Pangkat Letnan Dua – Jendral Klas I ( Satu )

5. Polri Aktif/PP Pangkat Bhayangkara Dua – Ajun Inspektur Pol. Satu Klas II ( Dua )

6. Polri Aktif/PP Insp. Pol Dua – Jendral Polisi Klas I (Satu )

7. Veteran Klas I (Satu)

HAK KELAS PERAWATAN RAWAT INAP DI RS


PERSALINANPersalinan normal dilakukan di Bidan yang merupakan jejaring provider primer ( Pemberi Pelayanan Kesesehatan Tingkat Pertama )

Persalinan dengan penyulit atau operasi caesar dilakukan di Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit ) atas dasar rujukan dari provider primer (Bidan, Dokter yg merujuk )

Catatan : Klaim perorangan untuk persalinan tidak ada penggantian biaya dari BPJS Kesehatan.


Obat RJTP

Obat RJTL

Obat Rawat Inap

Pemberian obat sesuai Formularium Nasional

PELAYANAN OBAT


PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

Atas permintaan dokter yang merawat

Diambil di UTD PMI Kab./Kota


PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERASI

Operasi kecil, sedang, besar, khusus

RS Pemerintah

RS TNI-Polri


Operasi Caesar

Operasi Jantung

Operasi Cangkok Ginjal


RS Pemerintah


RS TNI-Polri

PELAYANAN CUCI DARAH ( HEMODIALISA )


PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

USG

CT SCAN

MRI

ESWL


Stent Arteri Coroner


PELAYANAN RADIOTERAPI

RS Pemerintah

Di RS Swasta ( IKS Askes )

RS TNI-Polri


ALAT KESEHATAN

Kacamata

Gigi tiruan

Alat bantu dengar

Kaki/tangan tiruan

Implan ( pen, plate, screw, IOL, VP shunt )


1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

5. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

6. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

7. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);

8. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Yang tidak dijamin


9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

10.Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

11. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

12.Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

13.Perbekalan kesehatan rumah tangga;

14.Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

15.Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Lanjutan yang tidak dijamin ..........


IV. PROSEDUR PELAYANAN


1. Rujukan berlaku 1 bulan 2. Berobat pada PPK Tk.I yang terdaftar / tertera di

kartu BPJS3. Wajin menunjukkan kartu BPJS asli 4. Penerbitan SEP Rawat Inap di BPJS Center maksimal

3x24 jam kerja

Puskesmas/Dokkel

Puskesmas/Dokkel

RS – BPJS CENTER

RS – BPJS CENTER

Pasien pulang

Pasien pulang

Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis

Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis Rujukan

Pelayanan 0bat

Pelayanan 0bat

Perlu rawat Inap

Perlu rawat Inap RITLRITL

RJTLRJTL

Pasien pulang

Pasien pulang

ya

tidaktidak

ya

Rujuk Balik

DARURAT

D C B A

PROSEDUR PELAYANAN


Tertiary Care

Sec

onda

ry

Car

e

Primary Care

Self C

are

Unstructured

Self Care

Primary Care

Secondary

TertiaryStru

ctured

ERA BPJS : PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

Sistem Rujukan

Sistem Pembiayaan

Optimalisasi Pelay.

PEL BERBASIS KED KELUARGA


PUSKESMAS/ DOKTER

KELUARGA/ KLINIK

KESEHATAN

1. RS Haji2. RS dr.Soewandi3. RS BDH4. RSI A.Yani5. RSI Jemursari6. RS Pelabuhan (PHC)7. RS Brawijaya8. RS Bhayangkara9. RSAL Oepomo10. RS Karang Tembok11. BKMM12. RS Al-Irsyad13. RS Muji Rahayu14. RS Bunda15. RS Jiwa Menur16. RS Royal17. RS Bhakti Rahayu18. RS Airlangga 19. RSIA Pura Raharja 20. RS Mata Undaan

1. RSAL dr.Ramlan2. RS dr.Soetomo

R U J U K A N B E R J E N J A N G

K E R S

RUJU

K RUJU

K

PRIMER

SEKUNDER

TERTIER

Rujukan ke Rumah Sakit atas

Permintaan Sendiri (APS)

Tidak Dijamin


V. PELAYANAN INFORMASI


BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA SURABAYAJl. Darmahusada Indah No.2 Surabaya

Telp. Kantor 031-5947747 Hotline Service 0813 31819 776


BPJS CENTER :

1. Pelayanan Administrasi Peserta BPJS KESEHATAN

2. Permintaan Informasi

3. Penanganan Keluhan pelayanan di Rumah Sakit

4. Kemitraan dengan Rumah Sakit


• Dapat di akses di seluruh Indonesia

Telepon Reguler/Fixed Line : langsung tekan 500 400

Telepon Seluler 021- 500 400

Setiap hari kerja (Senin s.d Jumat) pukul 08.00 s.d 22.00 WIB

HALLO BPJS Kesehatan


email : [email protected]


TERIMA KASIH

BPJS KESEHATAN mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

sosialisasi jaminan kesehatan nasional (jkn)

Documents