kebijakan program jaminan kesehatan nasional (jkn)manado... · perkembangan program jkn 3. ......
TRANSCRIPT
KEBIJAKAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
(JKN)
1. PENDAHULUAN2. PERKEMBANGAN PROGRAM JKN3. TANTANGAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN4. KEBIJAKAN DALAM MENGATASI PERMASALAHAN5. PENUTUP
OUTLINE
PENDAHULUAN
3 Aspek utama yang ingin dicapai dalampenyelenggaraan JKN
2. Quality Health Services 3. Financial Protection1. Access Coverage population
Peta Jalan Menuju Universal Health Coverage
2015 2016 2017 2018 2019
Penduduk (Jiwa) 255.4 258.7 261.8 265.0 268.0
Peserta JKN (Jiwa) 135.6 155.6 210.5 230.7 257.5
PBI-KIS (Jiwa) 88.2 92.4 96.9 102.0 107.2
255.4 258.7 261.8 265.0268.0
135.6 155.6
210.5 230.7
257.5
88.2 92.4 96.9 102.0 107.2
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
300.0
Proyeksi Jumlah Penduduk, Target Peserta JKN & PBI-KIS 2015-2019
Tahun%-Peserta
JKN
2015 60%
2016 70%
2017 80%
2018 90%
2019 95%
PERKEMBANGAN PROGRAM JKN
2014 2015 2016 2017 1 Mei 2018
86.4 87.8 91.0 92.3 92.2
8,7 11.1 15.4 20.3 26,138.2
57.865.4
75.381,8
Non PBI Peserta yang didaftarkan Pemda PBI
2019
133.423.753
156.790.317
171.939.324
187.982.949
Juta Jiwa
200.286.623257,5 juta
46%
13%
41 %
1. Sejak awal diluncurkanprogram JKN-KIS padatahun 2014, cakupankepesertaan program terus meningkat
1. Proporsi PBI dari seluruhpeserta JKN menurunsetiap tahunnya, menunjukkan peningkatan kepesertaan dari segmen Non-PBI
Perkembangan Cakupan JKN
Sampai dengan 1 Mei 2018, cakupan kepesertaan JKN mencapai 196,6 juta jiwaatau 76% dari penduduk di Indonesia
SUMATERA SELATAN:1. PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
NUSA TENGGARA TIMUR:2. ENDE3. NGADA4. MALAKA
PAPUA:5. SARMI6. KEPULAUAN YAPEN7. PANIAI8. WAROPEN9. DOGIYAI10. INTAN JAYA11. SUPIORI12. DEIYAI13. ASMAT14. JAYAWIJAYA15. YAHUKIMO16. TOLIKARA17. MAMBERAMO TENGAH18. YALIMO19. LANNY JAYA
PAPUA BARAT:20. PEGUNUNGAN ARFAK
20 Kabupaten/Kota Yang belum Integrasi ke dalamProgram JKN*
* Sumber: BPJS Kesehatan per 1 Juli 2018
INTEGRASI JAMKESDA KE DALAM PROGRAM JKN
95% Kabupaten/Kota sudah
Integrasi ke dalam Program JKN
(494 Kab/Kota)dengan jumlah peserta
25.699.861 jiwa*
Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan dalam JKN
Dimulainya JKN Jumlah FKRTL meningkat 36 %
sejak Tahun 2014
Potret Jenis FKRTL Provider JKN
RS Swasta
RSKhusus
RS Kls C
RS Kls C
Klinik Utama
PEMANFAATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Sumber: Laporan BPJS Kesehatan kepada Kementerian Kesehatan
2014 2015 2016 2017Sampai denganBulan Mei 2018
Kunjungan Rawat Jalan dan Rawat Inap di FKTP (Puskesmas, DokterPraktek Perorangan/ Klinik Pratama)
66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 150,3 juta 63,5 juta
Kunjungan Rawat jalanRS
21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 64,4 juta 27,5 juta
Kunjungan Rawat Inap RS 4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 8,7 juta 3,4 juta
Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta 223,4 Juta 94,4 Juta
TANTANGAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
3. Tantangan sisi pembiayaan
• Kesinambunganfinansial
• Beban biayakatastrofik
• Pengembanganbesaran iuran dan tarif
Penyakit
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017
kasus Biaya
(dlm juta )
kasus Biaya
(dlm juta )
Kasus Biaya
(dlm Juta)
Kasus Biaya
(dlm Juta)
Jantung 4.154.799 5.357.672 5.983.969 6.940.097 5.814.600 6.491.761 157.517 133.064
Gagal Ginjal 1.327.798 1.805.510 1.998.945 2.448.387 1.881.625 2.265.746 871 3.125
Kanker 891.631 1.937.273 1.298.251 2.339.136 1.100136 1.947.386 12.691 78.386
Stroke 449.353 813.392 698.189 1.131.104 768.385 1.171.127 48.152 117.802
Thalasemia 82.976 293.757 114.390 460.083 105.316 406.673 - -
Hepatitis
Kronis
88.612 205.218 117.412 238.787 104.072 196.805 - -
Leukemia 41.446 159.844 62.746 178.359 55.681 152.146 1 20.905.400
Hemofilia 18.611 63.871 30.330 110.940 31.563 125.926 7.564 62.904
Grand Total 7.055.226 10.636.541 10.304.232 13.886.897 9.861.378 12.757.572 226.796 395.304
Trend Penyakit Pembiayaan Penyakit Katastropik Sumber: BPJS Kesehatan
5. Permasalahan Fraud
A B C D I II III IV
1 Upcoding 6,066 68,997 95,225 25,786 1,402 5,988 4,860 3,751 10,740 68 222,883 88.62
2 Type of room change 324 2,263 3,093 770 25 39 149 254 590 1 7,508 2.99
3 Unnecessary treatment 163 972 2,103 586 505 119 46 79 262 4,835 1.92
4 No Medical Value 144 802 2,123 405 27 85 33 252 328 4,199 1.67
5 Service Unbundling or Fragmentation 80 1,997 1,026 405 5 23 15 21 362 3,934 1.56
6 Phantom Prosedur 31 733 1,511 231 1 69 46 130 64 2,816 1.12
7 Standard of care 264 445 1,497 130 1 5 27 28 59 2,456 0.98
8 Cancelled Service 59 346 399 411 2 3 32 8 83 1,343 0.53
9 Readmisi 10 258 105 156 3 7 6 7 552 0.22
10 Phantom Billing 26 153 112 37 5 4 52 32 421 0.17
11 Inflated Bills 3 26 57 26 1 29 1 143 0.06
12 Repeat billing 36 18 2 30 2 1 30 119 0.05
13 Length of Stay 1 40 31 13 2 3 90 0.04
14 Cloning 6 11 20 3 42 82 0.03
15 Penggunaan Ventilator berlebih 2 40 35 2 1 80 0.03
16 Iur Biaya 14 17 5 6 3 45 0.02
17 Self Referral 2 2 4 0.00
TOTAL 7,173 77,130 107,365 28,985 1,971 6,386 5,291 4,576 12,564 69 251,510 100
TOTAL %NO TIPE FRAUDRS PEMERINTAH DAN SWASTA TNI POLRI RS
KHUSUS
NON
PROVIDERFraud dalam pelayanan kesehatan
disebut sebagai suatu bentuk upaya
yang secara sengaja dilakukan
dengan menciptakan suatu
keuntungan yang tidak seharusnya
dinikmati baik oleh individu atau
institusi
dan dapat merugikan pihak lain.
POTENSI FRAUD DI FKRTL
Kepesertaan
Kesinambungan
Pembiayaan
Kesiapan Sisi
Supply
Potensi Fraud
• Kepesertaan PBI : proses updating belum sempurna, masih terdapat penduduk yang belum
punya NIK , Kepesertaan ganda
• Perlu optimalisasi peningkatan cakupan kepesertaan dari sektor informal (PBPU) dan sektor formal (PPU)
• Re-distribusi Peserta di FKTP
Tantangan Implementasi JKN
• Ketidakseimbangan Penerimaan Iuran dan Beban Pembayaran Pelayanan Kesehatan pada Program JKN yang menyebabkan kondisi defisit di BPJS Kes
• Beban pembiayaan terbesar salah satunya berasal dari penyakit katastrofik• Kolektabilitas belum maksimal terutama dari segmen PBPU• Kecukupan Iuran, perlu dihitung besaran iuran berdasarkan aktuaria
• Jumlah, distribusi fasilitas kesehatan, sarana prasarana, obat dan alatkesehatan, serta SDM Kesehatan
• Standarisasi pelayanan kesehatan dan akreditasi fasilitas kesehatan
• Pencegahan dan Pengendalian kecurangan/fraud belum berjalan optimal • Telah dibentuk Tim bersama KPK- Kemenkes- BPJS Kesehatan untuk
Pencegahan dan Penyelesaian Fraud
Area Perbaikan Kebijakan JKN:
Perbaikan Kebijakan :
1. Inpres no. 8 tahun 2017 tentang Pelaksanaan Optimalisasi Program JKN
2. Revisi Peraturan Pemerintah tentang Pengelolaan Aset Dana Jaminan Sosial Kesehatan
3. Revisi Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan
4. Permenkeu no. 183/PMK.07/2017 tentang Tata Cara Penyelesaian Tunggakan Iuran JKN Pemda
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 10/PMK.02/2018 tentang Tata Cara Penyediaan, Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana Iuran JaminanKesehatan Penerima Bantuan Iuran
Area Perbaikan
Perluasan Kepesertaan
Kolektabilitas Iuran
Akses, Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Prosedur Layanan
Perbaikan Sistem Pembayaran
Manajemen Klaim
Pendanaan Program27
1 4
3
2
6
5
1. Perbaikan Manajemen Klaim
a. Administrasi Klaim
b. Mitigasi Fraud.
a. Review Kelas RS
b. Pengembangan Metode
pembayaran
2. Strategic Purchasing
3. Cost Sharing Pada
Pelayanan yang dapat
menimbulkan
penyalahgunaan pelayanan
Bauran Kebijakan dalam Pengendalian defisit JKN
5. Sinergitas Jaminan Sosial
(BPJS Kes dg BPJS TK, ASABRI,
TASPEN dan Jasa Raharja)
4. Sistem Rujukan & Rujuk Balik
a. Sistem rujukan berjenjang sesuai
kasus &kompetensi
b. Pengaturan Sistem Rujuk Balik
c. Pengaturan Kekosongan obat
6. Peran Pemda
a. Integrasi Jamkesda ke JKN
b. Penggunaan pajak rokok untuk
pendanaan JKN
c. Pemotongan Dana Transfer
daerah bagi Daerah yg memiliki
Piutang Iuran JKN
Bauran kebijakan yang lain:Iuran PBI, Perubahan Permenkeu untuk tunggakan Pemda atas iuran, Optimalisasi dana operasional BPJS Kesehatan,
Sinergitas BPJS Kesehatan dengan BPJS Ketenagakerjaan, TASPEN,Jasa Raharja & ASABRI
Perbaikan Kebijakan Kedepan Perbaikan Sistem Pembayaran
Pengembangan sistem pembayaran ke Faskes oleh BPJS Kesehatan atas persetujuan Menteri
Peninjauan standar tarif oleh Menteri setiap 2 tahun
Review ulang ketidaksesuaian kelas RS oleh Kementerian Kesehatan, Asosiasi RS, dan BPJS Kesehatan paling lambat 3 bulan dari temuan
1 2
3
Perbaikan Kebijakan Kedepan Perbaikan Manajemen Klaim
Pemberlakuan masa kadaluarsa klaim selama 6 bulan sejak pelayanan diberikan
Kewajiban BPJS untuk menerbitkan berita acara kelengkapan berkas klaim FKRTL maksimal 10 hari setelah penyerahan dokumen
Penerapan verifikasi pasca klaim
Pemberian akses kepada BPJS Kesehatan atas rekam medis peserta dalam rangka audit administrasi klaim
1
2
3
4
Perbaikan Kebijakan Kedepan Pendanaan Program JKN
Kontribusi pendanaan JKN dari pajak rokok Pemerintah Daerah, sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dari 50% (lima puluh persen) realisasi
penerimaan pajak rokok bagian hak masing-masing Daerah provinsi/kabupaten/kota.
Arah Perbaikan Kebijakan Fraud
Pembentukan Tim Bersama terdiri atas Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK untuk pencegahan, deteksi dan penindakan Fraud
Pemberian sanksi administratif berupa teguran lisan, teguran tertulis dan perintah pengembalian kerugian
1
2
Permasalahan Pembayaran Klaim JKN
PendapatanBPJS
Kesehatan
Pendapatan < pengeluaran Gangguan
OperasionalRumah Sakit
KeterlambatanPembayaran Klaim
GangguanCashflow BPJS
KesehatanPengeluaran
BPJS
Kesehatan
Dispute Klaim JKN
Koding Medis Administrasi
Dispute
REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKTP
PUSKESMAS
FKTP TNI POLRIFKTP
SWASTA
Permenkes 21 th 2016Jaspel min 60%
Peraturan Pemilik/manajemenFKTP swasta
Permenkeu 88 th 2016
REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKTP
REGULASIPEMBAYARAN JASA DI
FKTP
RSUD
RS TNI POLRI
RS VERTIKAL
RS SWASTA
- BLUD peraturan BLUD- Non BLUD regulasi daerah,
remunerasi (IDI, Arsada)
Sistem remunerasi KMK 625 th 2010
Dan PMK 63 th 2016
Permenkeu
REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKRTL/RS
Regulasi Pemilik/Manajemen
Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel
dalam kisaran 30-50%
Penguatan Pelayanan Kesehatan
Pembangunan 124 PuskesmasPerbatasan,
3 RS Vertikal di Kawasan Timur
Indonesia dan 23 RS Pratama
Peningkatan Mutu Pelayanan MelaluiAkreditasi Puskesmas dan RS
Penyediaan SDM Kesehatan melaluiNusantara Sehat,
Penugasan Khususdan Wajib KerjaDokter Spesialis
PengembanganTeknologi
Telemedicine untukmengatasi hambatan
geografis
Penguatan Sarana Prasarana FasilitasKesehatan dengan Dukungan Dana
Alokasi Khusus
PokjaPencegahan
Pokja Deteksi
Pokja Penyelesaian
• menyusun pedomanpencegahan kecurangan JKN yang harus dilakukan olehfasilitas kesehatan
• Mengkoordinasikan pakar/ahlidan atau instansi terkait ygdiperlukan dlm pedomanpencegahan kecurangan JKN
• menyusun pedoman deteksi kecurangan dalam JKN yang mencakup tata cara pertukaran data, analisis data yang berpotensi kecurangan dalam JKN dan mekanisme tindak lanjut
• Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedomandeteksi kecurangan dalam JKN
• melakukan deteksi awal atas data yang berpotensi kecurangan dalam JKN sebagai dasar pelaksanaan piloting
• menyusun pedomanpenyelesaian kecurangan dalamJKN yang mencakup tingkatankecurangan, tata carapenyelesaian, dan sanksi yang akan diterapkan
• Mengkoordinasikan pakar/ahlidan atau instansi terkait ygdiperlukan dalam rangkapenyusunan pedomanpenyelesaian kecurangan dlm JKN
Upaya Pencegahan Fraud dengan pembentukan
Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN
• Pencapaian UHC melalui JKN tahun 2019 meliputi cakupan kepesertaan JKN,
pelayanan kesehatan yang berkualitas dan perlindungan finansial masyarakat.
• Upaya penyelesaian permasalahan JKN, merupakan koordinasi berkelanjutan
antar multi stakeholder (lintas Kementerian dan Lembaga, BPJS Kesehatan,
Organisasi Profesi, dan Asosiasi Faskes).
• Berbagai kebijakan diupayakan untuk mengendalikan defisit BPJS Kesehatan
• Pemerintah Daerah diharapkan bisa mendukung penuh program JKN baik dari
sisi kebijakan dan pendanaan
• Peran serta aktif Faskes dalam memberikan layanan berdasarkan kendali mutu
dan kendali biaya berperan besar dalam kesusksesan program JKN
PENUTUP
PENUTUP