sosialisasi jaminan kesehatan nasional (jkn) dan bpjs kesehatan
DESCRIPTION
SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DAN BPJS KESEHATAN ( Badan Penyelenggara Jaminan Sosial – Kesehatan ). Unit Kerja BPJS Kesehatan KCU Jakarta Pusat Jl. Proklamasi No.94A - Menteng Jakarta Pusat, Indonesia. Agenda. PEN G AN TAR. I. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DAN BPJS KESEHATAN (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial – Kesehatan)
Unit KerjaBPJS Kesehatan KCU Jakarta PusatJl. Proklamasi No.94A - MentengJakarta Pusat, Indonesia
BPJS Kesehatan
AgendaPengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
BPJS Kesehatan
PENGANTAR
I
BPJS Kesehatan
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
BPJS Kesehatan
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 PrinsipJaminan
KesehatanJaminan
Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
BPJS Kesehatan
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
ASKES
2013 2014 - 2019
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
CAKUPAN SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA
BPJS Kesehatan
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
II
BPJS Kesehatan
Peserta Jaminan Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI (Jamkesmas)
• TNI/POLRI dan Pensiunan
• PNS & Pensiunan
• JPK JAMSOSTEK
Tahap pertama
mulai tanggal 1 Januari
2014
Seluruh penduduk
yang belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat tanggal 1
Januari 2019
Tahap Selanjutnya
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
Peserta Bukan PBI
PHK/Cacat Total Tetap
Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar
iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali (6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
BPJS Kesehatan
PENDAFTARAN PESERTA
BPJS Kesehatan
Formulir Daftar Isian Peserta
1 . Formulir 1 : PPU ( Pekerja Penerima Upah) Pensiunan PNS, Veteran,dan Perintis Kemerdekaan.2 . Formulir 2 : PBPU (Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja3 . Formulir 3 : Tambahan Anggota Keluarga4 . Formulir 4 : Perubahan Data
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kseehatan
IURAN
III
BPJS Kesehatan
• Dibayar oleh pemerintah PBI
• Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Pekerja Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Pekerja Bukan Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta yang bersangkutanBukan Pekerja
Iuran
BPJS Kesehatan
BESARAN IURAN NON PBI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
IV
BPJS Kesehatan
Manfaat Jaminan KesehatanBersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi
pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
BPJS Kesehatan
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif.
BPJS Kesehatan
PesertaBukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Kelas I dan II
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Kelas I, II dan III
Bukan Pekerja
Kelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
BPJS Kesehatan
Manfaat Akomodasia. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
BPJS Kesehatan
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
BPJS Kesehatan
Peserta
Faskes Primer
Rumah SakitEmergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
BPJS Kesehatan
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes
28 %
56 %
15 %
76 %
24 %
NHSEngland
67 %
33 %
Askes NHI
Taiwan
Gate KeeperKapitasi
INA CBGs
BPJS Kesehatan
KOORDINASI MANFAAT
V
BPJS Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Coordination of Benefit
(COB)
BPJS Kesehatan
FASILITAS KESEHATAN
VI
BPJS Kesehatan
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan• memenuhi persyaratan
(credentialing) • wajib bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik Pemerintah
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik swasta
BPJS Kesehatan
Terima Kasih