TUGAS IKAKOM

SISTEM RUJUKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BADAN

PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

Aneke S. M. Hermanus (1008012001)

Litry Y. A. Messakh (1008012007)

Yuselin Taopan (1008012013)

Marthen D. J Nyola (1008012019)

Novela Verona Tanuab (1008012026)

Reinildis H. U Hane (1008012032)

Lewis Richard Nggeolima (1008012038)

Wiwid Hidayah Jendera (1008012044)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

KUPANG

2013

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI................................................................................................. i

DAFTAR TABEL......................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR.................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1

BAB II PEMBAHASAN.............................................................................. 4

2.1 Sistem Rujukan......................................................................................... 4

2.2 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)......................................................... 5

2.3 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial...................................................... 9

BAB III PENUTUP...................................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA................................................................................... 18

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.3 Asuransi Sosial dan Komersial................................................... 13

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Restrukturisasi Pelayanan Kesehatan.................................. 5

BAB I

PENDAHULUAN

Hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan

dirinya dan keluarganya merupakan hak asasi manusia dan diakui oleh segenap

bangsa-bangsa di dunia, termasuk Indonesia. Pengakuan itu tercantum dalam

Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia.

Pasal 25 Ayat (1) Deklarasi menyatakan, setiap orang berhak atas derajat hidup

yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya

termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta

pelayanan sosial yang diperlukan dan berhak atas jaminan pada saat menganggur,

menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan

lainnya yang mengakibatkan kekurangan nafkah, yang berada di luar

kekuasaannya.(1)

Berdasarkan Deklarasi tersebut, pasca Perang Dunia II beberapa negara

mengambil inisiatif untuk mengembangkan jaminan sosial, antara lain jaminan

kesehatan bagi semua penduduk (Universal Health Coverage). Dalam sidang ke

58 tahun 2005 di Jenewa, World Health Assembly (WHA) menggaris bawahi

perlunya pengembangan sistem pembiayaan kesehatan yang menjamin

tersedianya akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dan memberikan

perlindungan kepada mereka terhadap risiko keuangan. WHA ke58 mengeluarkan

resolusi yang menyatakan, pembiayaan kesehatan yang berkelanjutan melalui

Universal Health Coverage diselenggarakan melalui mekanisme asuransi

kesehatan sosial. WHA juga menyarankan kepada WHO agar mendorong negara-

negara anggota untuk mengevaluasi dampak perubahan sistem pembiayaan

kesehatan terhadap pelayanan kesehatan ketika mereka bergerak menuju

Universal Health Coverage. (1)

Di Indonesia, falsafah dan dasar negara Pancasila terutama sila ke-5 juga

mengakui hak asasi warga atas kesehatan. Hak ini juga termaktub dalam UUD 45

pasal 28H dan pasal 34, dan diatur dalam UU No. 23/1992 yang kemudian diganti

dengan UU 36/2009 tentang Kesehatan. Dalam UU 36/2009 ditegaskan bahwa

setiap orang mempunyai hak yang sama d8alam memperoleh akses atas sumber

daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,

bermutu, dan terjangkau. Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban

turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial.(1)

Untuk mewujudkan komitmen global dan konstitusi di atas, pemerintah

bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi kesehatan perorangan.

Usaha ke arah itu sesungguhnya telah dirintis pemerintah dengan

menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan sosial di bidang kesehatan,

diantaranya adalah melalui PT Askes (Persero) dan PT Jamsostek (Persero) yang

melayani antara lain pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran, dan pegawai

swasta. Untuk masyarakat miskin dan tidak mampu pemerintah memberikan

jaminan melalui skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan Jaminan

Kesehatan Daerah (Jamkesda). Namun demikian, skema-skema tersebut masih

terfragmentasi, terbagi- bagi. Biaya kesehatan dan mutu pelayanan menjadi sulit

terkendali. (1)

Untuk mengatasi hal itu, pada 2004, dikeluarkan Undang-Undang No.40

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). UU 40/2004 ini mengamanatkan

bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) melalui suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). (1)

Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 juga menetapkan, Jaminan Sosial

Nasional akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan

BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan

diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasinya dimulai 1 Januari

2014. Secara operasional, pelaksanaan JKN dituangkan dalam Peraturan

Pemerintah dan Peraturan Presiden, antara lain: Peraturan Pemerintah No.101

Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI); Peraturan Presiden No. 12

Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; dan Peta Jalan JKN (Roadmap Jaminan

Kesehatan Nasional).(1)

Mendukung pelaksanaan tersebut, Kementerian Kesehatan memberikan

prioritas kepada jaminan kesehatan dalam reformasi kesehatan. Kementerian

Kesehatan tengah mengupayakan suatu regulasi berupa Peraturan Menteri, yang

akan menjadi payung hukum untuk mengatur antara lain pelayanan kesehatan,

pelayanan kesehatan tingkat pertama, dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat

lanjutan. Peraturan Menteri juga akan mengatur jenis dan plafon harga alat bantu

kesehatan dan pelayanan obat dan bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan

Kesehatan Nasional.(1)

Undang-undang SJSN dan BPJS mengamanatkan kepada kita semua

komunitas kesehatan untuk dapat menyediakan pelayanan kesehatan yang

bermutu, merata dan terjangkau bagi seluruh masyarakat. Selain itu, pemerintah

juga harus dapat menjamin tersedianya pelayanan kesehatan sampai ke daerah

terpencil dan penduduk miskin. Di sisi lain, saat ini jangkauan pelayanan

kesehatan belum merata, terutama di DTPK dan miskin. Sistem rujukan pasien

dirasakan menjangkau pelayanan kesehatan. Akibatnya, terjadi penumpukan

pasien yang luar biasa di rumah sakit besar tertentu, Oleh karena itu, harus

dikembangkan sistem rujukan yang lebih baik, yaitu dengan mengembangkan

sistem rujukan regional, yang terstruktur dan berjenjang.(2)

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 SISTEM RUJUKAN

Definisi

Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab, timbal balik terhadap suatu kasus

penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horisontal, dalam arti dari

unit yang kemampuannya kurang ke unit yang lebih mampu.(3)

Jenis-Jenis

Sistem rujukan di Indonesia dibedakan atas 2 jenis yaitu rujukan medis dan

rujukan kesehatan. Rujukan medis adalah upaya rujukan kesehatan yang dapat

bersifat vertikal, horizontal atau timbal balik yang terutama berkaitan dengan

upaya penyembuhan dan rehabilitasi serta upaya yang bertujuan mendukungnya.

Rujukan kesehatan adalah rujukan upaya kesehatan yang bersifat vertikal dan

horisontal yang terutama berkaitan dengan upaya peningkatan dan pencegahan

serta upaya yang mendukungnya.(4)

Kegiatan rujukan meliputi pengiriman : (3)

a) rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap;

b) rujukan berupa spesimen atau penunjang diagnostik lainnya;

c) rujukan bahan pemeriksaan laboratorium; dan/atau

d) rujukan pengetahuan dan ketrampilan.

Alur Rujukan

Alur rujukan pasien berlaku secara umum, kecuali bagi rujukan kasus

kegawatdaruratan, bencana atau rujukan khusus. Ada beberapa aspek yang harus

diperhatikan dalam alur rujukan yaitu: (4)

a. Klasifikasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Rumah sakit umum dan khusus kelas A sebagai rujukan bagi rumah sakit umum

kabupaten/kota dengan klasifikasi B, C atau D atau fasilitas pelayanan kesehatan

lain, termasuk rumah sakit TNI / Polri dan swasta di Provinsi Daerah Istimewa

Yogyakarta. Rumah sakit umum kelas B menjadi tujuan rujukan dari rumah sakit

umum kelas C. Rumah sakit umum kelas C menjadi tujuan rujukan dari rumah

sakit umum kelas D terdekat yang belum mempunyai spesialisasi yang dituju.

Rumah sakit umum kelas D menjadi tujuan rujukan dari puskesmas. Dalam hal

keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau

menetap rumah sakit yang dituju maka rujukan tidak harus mengikuti rujukan

berjenjang.(misal bisa RS kelas D atau RS kelas D ke A).

b. Lokasi / Wilayah Kabupaten/Kota

Berdasarkan hasil pemetaan wilayah dan tujuan rujukan masing-masing

Kabupaten/Kota bisa berdasarkan lokasi geografis, fasilitas pelayanan kesehatan

yang lebih mampu dan terdekat.

c. Koordinasi unsur-unsur pelaksana Teknis

Unsur-unsur pelaksana teknis rujukan lain sebagai sarana tujuan rujukan yang

dapat dikoordinasikan di tingkat Daerah Istimewa Yogyakarta, antara lain: Balai

Laboratorium Kesehatan.

2.2 Regionalisasi sistem rujukan terstruktur dan berjenjang

Regionalisasi sistem rujukan adalah pengaturan sistem rujukan dengan

penetapan batas wilayah administrasi daerah berdasarkan kemampuan pelayanan

medis, penunjang dan fasilitas pelayanan kesehatan yang terstuktur sesuai dengan

kemampuan, kecuali dalam kondisi emergensi.(2)

Tujuan Penyelenggaraan sistem rujukan terstruktur dan berjenjang :

a. Mengembangkan regionalisasi sistem rujukan berjenjang di provinsi dan

kabupaten/kota

b. Meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan rujukan RS

c. Meningkatkan pemerataan pelayanan kesehatan rujukan sampai ke daerah

terpencil dan daerah miskin

d. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rujukan

RS

Manfaat Penyelenggaraan Sistem Rujukan terstruktur dan berjenjang : (2)

a. Pasien tidak berkumpul dan menumpuk di RS besar tertentu

b. Pengembangan seluruh RS di Provinsi dan kabupaten/kota dapat

direncanakan secara sistematis, efisien dan efektif

c. Pelayanan rujukan dapat lebih dekat kedaerah terpencil, miskin dan daerah

perbatasan karena pusat rujukan lebih dekat

d. Regionalisasi rujukan dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga

kesehatan terutama pada RS Pusat Rujukan Regional

Alur sistem rujukan regional : (2)

a. Pelayanan kesehatan rujukan menerapkan pelayanan berjenjang yang

dimulai dari Puskesmas, kemudian kelas D, kelas C, selanjutnya RS kelas

B dan akhirnya ke RS kelas A

b. Pelayanan kesehatan rujukan dapat berupa rujukan rawat jalan dan rawat

inap yang diberikan berdasarkan indikasi medis dari dokter disertai surat

rujukan, dilakukan atas pertimbangan tertentu atau kesepakatan antara

rumah sakit dengan pasien atau keluarga pasien

c. RS kelas C/D dapat melakukan rujukan ke RS kelas B atau RS kelas A

antar atau lintas kabupaten/kota yang telah ditetapkan

Gambar 2.1 Restrukturisasi Pelayanan Kesehatan

2.3 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Definisi

Sebelum membahas pengertian asuransi kesehatan sosial, beberapa

pengertian yang patut diketahui terkait dengan asuransi tersebut, asuransi sosial

merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna

memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang

menimpa mereka dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No.40 tahun 2004).

Sedangkan Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan

program Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Sedangkan jaminan Sosial adalah bentuk

perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi

kebutuhan dasar hidupnya yang layak.(5)

Dengan demikian, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang

dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui

mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory)

berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam

sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan

masyarakat yang layak. (4)

Prinsip-prinsip sistem Jaminan Kesehatan Nasional

Prinsip kegotongroyongan

Gotongroyong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam

hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam

kebudayaan kita. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang

mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat

membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat

membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat

wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian,

melalui prinsip gotong royong jaminan sosial dapat menumbuhkan

keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. (1)

Prinsip Nirlaba

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).

Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya

kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana

amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta. (1)

Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas.

Prinsip - prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan

dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.

Prinsip portabilitas

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan

jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah

pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia. (1)

Prinsip kepesertaan bersifat wajib

Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta

sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi

seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan

ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program.

Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan

itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada

akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh

rakyat(1)

Prinsip dana amanat

Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada

badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka

mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta. (1)

Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk

sebesar-besar kepentingan peserta. (1)

Peraturan pelaksanaan

Kepesertaan

Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling

singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN

dengan rincian sebagai berikut:(1)

a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan

orang tidak mampu.

b. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang

tidak mampu yang terdiri atas:

1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

a. Pegawai Negeri Sipil;

b. Anggota TNI;

c. Anggota Polri;

d. Pejabat Negara;

e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;

f. Pegawai Swasta; dan

g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang

menerima upah.

2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan

b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.

c. Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga

negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:

a. Investor;

b. Pemberi Kerja;

c. Penerima Pensiun;

d. Veteran;

e. Perintis Kemerdekaan; dan

f. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e

yang mampu membayar Iuran.

4) Penerima pensiun terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;

b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;

c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;

d. Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c; dan

e. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun

sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang

mendapat hak pensiun.

5) Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

a. Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan

b. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta,

dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak

mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh

satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun yang masih

melanjutkan pendidikan formal.

Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota

keluarga yang lain.

6) WNI di Luar Negeri

Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur

oleh Peserta, Pemberi Kerja dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan

Kesehatan.

Iuran

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara

teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan

Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan). (1)

Pembayar Iuran (1)

bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.

bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi

Kerja dan Pekerja.

bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan

Pekerja iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui

Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan

perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang

layak.

Pembayaran Iuran(2)

Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan

berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau

suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI).

Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya,

menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan

membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan

secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila

tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan

pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN

dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari

total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja

wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling

lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.

Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal.

BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN

sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan

atau kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan

secara tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat

14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau

kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran

Iuran bulan berikutnya.

Paket manfaat

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu

manfaat medis berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi

akomodasi dan ambulans.Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari

Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif,

kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

sesuai dengan kebutuhan medis. (1)

Pelayanan kesehatan yang dijamin (1)

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non

spesialistik mencakup:

1) Administrasi pelayanan

2) Pelayanan promotif dan preventif

3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis

7) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama dan

8) Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan

mencakup:

1) Rawat jalan yang meliputi:

a. Administrasi pelayanan

b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter

spesialis dan subspesialis

c. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

e. Pelayanan alat kesehatan implant

f. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi

medis

g. Rehabilitasi medis

h. Pelayanan darah

i. Pelayanan kedokteran forensik

j. Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan.

2) Rawat inap yang meliputi:

a. Perawatan inap non intensif

b. Perawatan inap di ruang intensif.

c. Pelayanan kesehatan lain ditetapkan oleh Menteri.

Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin (1)

1) Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku.

2) Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat

darurat.

3) Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan

kerja atau hubungan kerja.

4) Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.

5) Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau estetik.

6) Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (Memperoleh Keturunan).

7) Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).

8) Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol.

9) Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.

10) Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (Health Technology

Assessment/HTA).

11) Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikansebagai percobaan

(eksperimen).

12) Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu.

13) Perbekalan kesehatan rumah tangga.

14) Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan

lalu lintas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

15) Pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa/wabah.

16) Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat

jaminan kesehatan yang diberikan.

Pelayanan

Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN, yaitu

berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan ambulans

(manfaat non medis). Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari

Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus

memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Bila

Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus

dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam

keadaan kegawatdaruratan medis. (1)

Kompensasi Pelayanan

Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi

syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib

memberikan kompensasi, yang dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman

tenaga kesehatan atau penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang

tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi. (1)

2.4 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Definisi

Sistem jaminan sosial nasional merupakan program negara yang bertujuan

memberikan kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat.

Terdapat beberapa jenis Jaminan Sosial, antara lain Jaminan kesehatan, Jaminan

kecelakaan kerja, Jaminan hari tua, Jaminan pensiun, dan Jaminan kematian.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nasional (BPJS) adalah badan hukum yang

dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.(5)

Dibentuk 2 (dua) BPJS, yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.

BPJS Kesehatan menyelenggarakan program jaminan kesehatan dan BPJS

Ketenagakerjaan menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan

hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian. Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan

hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.(5)

Sistem BPJS

Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta

memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah

membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. (5)

Kepesertaan bersifat “wajib” : untuk mencegah terjadinya adverse

selection atau kepesertaan yang berdasarkan adanya faktor risiko. Dengan

kepesertaan wajib tidak lagi dilakukan perhitungan risiko perorangan.

Pelaksanaan jaminan kesehatan nasional oleh BPJS berdasarkan pada prinsip-

prinsip sistem jaminan sosial nasional. (5)

Kendala Dan Keuntungan Sistem

Kelebihan sistem asuransi sosial di banding kan dengan asuransi komersial antara

lain:

Asuransi Sosial Asuransi Komersial

1. Kepesertaan bersifat wajib

(untuk semua penduduk

1. Kepesertaan bersifat sukarela

Non Profit 2 . Profit

Manfaat komprehensif 3Manfaat sesuai dengan premi yang

dibayarkan.

Tabel 2.4 Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

Kekurangan pelaksanaan JKN oleh BPJS yaitu meskipun manfaat yang

dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, masih ada manfaat-manfaat yang

tifaka dijamin oleh BPJS. Selain itu, kendala yang dapat terjadi adalah kurangnya

infrastruktur di daerah, peralatan dan perlengkapan yang masih belum ada dan

terdistribusi di daerah, kurangnya sumber daya manusia yang siap untuk

melakukan pelayanan, universal akses yang masih menjadi hambatan terbesar,

pengetahuan masyarakat mengenai BPJS, koordinasi pemerintah pusat dan

pemerintah daerah dan berbagai macam isu yang masih harus ditangani oleh

pemerintah, akademisi, peneliti, pemerhati kesehatan, kelompok profesi dan

lembaga independen lain. (1)

BAB III

PENUTUP

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia

merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan

Sosial Nasional yang diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan

Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40

Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dengan tujuan agar semua

penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat

memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.

Penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional akan mulai ditetapkan 1

januari 2014 dan akan diselenggarakan oleh BPJS. Seluruh stakeholder terkait

harus mempersiapkan diri sebaik-baiknya, termasuk pembentukan regionalisasi

sistem rujukan. Diharapkan seluruh provinsi sudah dapat menyusun dan

melaksanakan sistem regionalisasi sebelum januari 2014

Daftar Pustaka

1. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam

Sistem Jaminan Sosial Nasional, Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia

2. Sistem Rujukan Terstruktur dan Berjenjang dalam Rangka Menyongsong

Jaminan Kesehatan Nasional (Regionalisasi Sistem Rujukan),

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

3. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA. PERATURAN

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 59

TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM

RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN. 2012.

4. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA. PENJELASAN

ATAS RANCANGAN PERATURAN GUBERNUR DAERAH

ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2012 TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN

KESEHATAN. 2012.

5. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN

2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

[Internet]. 2011. p. 2. Available from:

http://www.jkn.kemkes.go.id/attachment/unduhan/UU No 24 Tahun 2011

tentang BPJS.pdf.

6. PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 12

TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN. 2013.

7. Umbu Marisi. Persiapan PT ASKES dalam transformasi menuju BPJS 1

8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan

9. Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan

Sosial Nasional, Peluncuran Peta Jalan Jminan Kesehatan Nasional 2012 –

2019, Jakarta 29 November 2012. Kementerian Kesehatan.