jkn, bpjs, dan sjsn, me.ppt

7/23/2019 JKN, BPJS, DAN SJSN, me.ppt

http://slidepdf.com/reader/full/jkn-bpjs-dan-sjsn-meppt 1/43

JKN, SJSN, DAN BPJS

Oleh :

Fahtia Nur Rosyida, S.KM

1



Latar belakang

• Tujuan pembangunan kesehatan adalahtercapai derajat kesehatan masyarakat yangsetinggi-tingginya agar terwujudnya manusia

Indonesia yang bermutu, sehat, dan produktif • Untuk mencapai tujuan pembangunan

kesehatan dilaksanakan upaya kesehatanmasyarakat dan upaya kesehatan

perorangan. edua upaya adalah pelayananberkesinambungan atau continuum care!"#$%, &'1&(

&



• "eklarasi )** tahun 1+ tentang /0. )asal& /yat !1( Everyone has the right to astandard of living adequate for the health and

well-being of himself and of his family,including food, clothing, housing and medicalcare and necessary social services, and theright to security in the event of

unemployment, sickness, disability,widowhood, old age or other lack of livelihoodin circumstances beyond his control !23,&''(.

4



• *erdasarkan "eklarasi tersebut, pasca)erang "unia II beberapa negaramengambil inisiatif untuk

mengembangkan jaminan sosial, antaralain jaminan kesehatan bagi semuapenduduk !Universal Health Coverage(.

• Tujuan ini sama saja dengan tujuan

universal coverage, yaitu untukmengamankan akses ke pelayanankesehatan yang memadai bagi semuadengan harga terjangkau



•Universal coverage menggabungkan duadimensi yang berbeda yaitu healthcarecoverage !kesehatan yang memadai( dan population coverage !kesehatan untuksemua(. onsep penting dalam kebijakanpembiayaan kesehatan menuju uni5ersalco5erage adalah society risk pooling,

dimana semua indi5idu dan tiap rumahtangga berbagi pembiayaan total biayakesehatan.

! 6arrin, &'' (.



• Society risk pooling merupakan inti dariasuransi dan terjadi ketika sejumlahindi5idu yang berisiko sepakat menghimpunrisiko untuk mengurangi beban yang harus

ditanggung masing-masing indi5idu.• Society risk pooling meningkatkan

kemungkinan memperoleh keluaran yangbersifat 7moderat7 dan menjauhi keluaran-

keluaran ekstrem, selain itu mengurangibiaya risiko yaitu kerugian 8nansial yangterkait dengan risiko peristiwa tersebut!0urti *, &'''(

9



• /suransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapatdidistribusikan secara merata dan luas

serta dikurangi secara efektif.• )rinsip ini merupakan konsekuensi hukum jumlah besar, makin banyak peserta,makin besar risiko yang dapat

dikurangi.0enurut para analis di /merika$erikat, jumlah anggota '.''' per Healthaintenance !rgani"ation !03(,dipandang menguntungkan

:



• 0enurut carrin !&''(, padadasarnya ada dua pilihan utamauntuk mencapai universal coverage

#$national health service !%I(

%$Social Health &nsurance !$I(



"e8nisi $I

• Social health insurance 'SH&( is oneof the possible organisationalmechanisms for raising and pooling

funds to )nance health services,along with ta*-)nancing, privatehealth insurance, community

insurance, and others !"oethinchem,&'1'(.

+



• + social health insurance scheme isone where the policy-holder isobliged or encouraged to insure by

the intervention of a third party!oecd, &''1(

1'



Tujuan $I

1. To pro5ide health care that a5oidslarge out of pocket e;penditure<

&. Increase appropriate utilisation ofhealth ser5ices<

4. Impro5ed health status.

!International Labour 3=ce &''(

11



$istem pembiayaan $I

• he base for workers and enterprisescontributions is usually the workerssalary$ he contributions of self-

employed persons are either .at-rateor based on estimated income ! 23,&'' (

• /ote )nally that within each of theoptions referred to above, privatehealth insurance can also play asupplementary role !$a5edo?, &''4(

1&



Type of

isura!e

Fia!i"

sour!e

Nature of

!otri#utio

Fuds

ear$ar%e

d forhealth

Me$#ership

S&' @mployer

and A or

employee

contribution

from wagesand salaries

0andatory Bes 6ontributing

members and

usually their

dependents

Pri(ate

isura!e

3ut of pocket

payments of

premiums

Coluntary Bes 6ontributing

members and

usually their

dependents

)o$$uity

prepay$et

health

isura!e

3ut of pocket

payments of

premiums

Coluntary Bes 6ontributing

members and

usually their

dependents

Natioal

isura!e

Do5ermental

general

re5enues and

Eunded mostly

from ta;

re5enues

%o /ll citiFens

14



#aminan esehatan %asional!#%(

• #aminan kesehatan yang dirumuskanoleh UU $#$% adalah jaminankesehatan yang diselenggarakan

secara nasional berdasarkan prinsipasuransi sosial dan prinsip ekuitassebagaimana diatur dalam pasal 1+

ayat 1 UU $#$%.

1



)enjelasan pasal 1+ UU $#$%

prinsip asuransi sosial adalah G

1.egotong-royongan antara yang kayadan miskin, yang sehat dan sakit, yang

tua dan muda dan yang berisiko tinggi danrendah<

&.epesertaan yang bersifat wajib dantidak selektif<

4.Iuran berdasarkan persentaseupahApenghasilan<

.*ersifat nirlaba.

1

4 t d l



4 unsur utama dalampengelolaan jaminan

kesehatan

• )engumpulan dana ! re5enue

collection (• egotong-royongan ! risk pooling (

• @8siensi dalam belanja kesehatan.

19



Isu utama dalam pengelolaan jaminan kesehatan

1:



pengelolaan jaminankesehatan dalam $#$%

1. )engelola terintegrasi dalam *)#$kesehatan secara nasional.

&. )endanaan berbasis asuransi sosial

dimana semua penduduk wajibmembayar iuran kecuali penduduk miskin

4. Layanan kesehatan perorangan yangdijamin atas indikasi medis yangmencakup upaya promotif, pre5entif,kuratif dan rehabilitatif

1



$asaran penyelenggaraan

SASARAN * JAN+AR' -* SASARAN -*/

*. BPJS %esehata $ulai

#eroperasi

1. *)#$ kesehatan beroperasi

dengan baik

. BPJS %esehata

$e"elola 0a$ia

%esehata setida%ya

#a"i **,1 0uta peserta

2se%itar 3- 0uta $asih

di%elola #ada lai 4

&. $eluruh penduduk

Indonesia !yang pada &'1+

diperkirakan sekitar &:,

juta jiwa ( mendapat

jaminan kesehatan melalui

*)#$ kesehatan

1+



. Pa%et $afaat $edis

ya" di0a$i adalah

seluruh pe"o#ata

utu% seluruh peya%it.

Na$u, $asih ada

per#edaa %elas

pera5ata di ru$ah sa%it

#a"i ya" $e"iur

sediri da #a"i

peeri$a #atua iura

6. Pa%et $afaat $edis da

o $edis 2 %elas

pera5ata 4 sudah sa$a,

tida% ada per#edaa,

utu% $e5u0ud%a

%eadila so!ial #a"i

seluruh ra%yat

&'



3. Rencana aksi pengembangan

fasilitas kesehatan tersusun dan

mulai dilaksanakan.

4. Jumlah dan sebaran fasilitas

kesehatan (termasuk tenaga dan

alat-alat)sudah memadai untuk

menjamin seluruh memenuhi

kebutuhan medis mereka

3. Seluruh peraturan yang merupakan

turunan UU SJS dan UU !"JS

telah diundangkan dan diterbitkan.

5. Semua peraturan pelaksanaan telah

disesuaikan secara berkala untuk

menjamin kualitas layanan yang

memadai dengan harga keekonomian

yang layak

&1



3. Pali" sedi%it peserta

$eyata%a puas , #ai%

dala$ layaa di fasilitas

%esehata ya" di%otra%

BPJS

1. Pali" sedi%it 738 peserta

$eyata%a puas, #ai%

dala$ layaa di BPJS

$aupu dala$ layaa di

fasilitas %esehata ya"

di%otra% BPJS

&&



1. Pali" 138 tea"a da

fasilitas %esehata

$eyata%a puasatau

$edapat pe$#ayara

ya" laya% dari BPJS.

9. Pali" sedi%it 7- 8

tea"a da fasilitas

%esehata $eyata%a

puas atau $edapat

pe$#ayara ya" laya%

dari BPJS

9. BPJS di%elola se!ara

ter#u%a, esiesi da

a%uta#el.

. *)#$ dikelola secara

terbuka, e8sien dan

akuntabel

&4



/spek penyelenggaraan

• Aspe% peratura peruda"a

)enyelenggaraan jaminan sosial diIndonesia secara konstitusional diatur

dalam pasal & dan pasal 4 UU"tahun 1+. emudianimplementasinya didasarkan pada dua

UU yaitu UU no ' tahun &'' tentang$#$% dan UU no & tahun &'11 tentang*)#$.

&



/spek kepesertaan

• ondisi kepesertaan saat ini

1.6akupan kepesertaan untuk pendudukmiskin dan tidak mampu

&.#aminan kesehatan )%$AT%I-)3LHI4.#aminan kesehatan bagi pegawai swasta

•

ondisi kepesertaan yang akan dicapaiseluruh penduduk yang tinggal di

Indonesia

&



/spek manfaat dan iuran

Tahap awal, selama besaran iuranbelum sama, maka layanan non medis

berupa tempat perawatan dan kelasperawatan masih dimungkinkanberbeda. /kan tetapi pada tahun &'1+

paket manfaat diupayakan sama untuksemua peserta, baik manfaat medismaupun non medis.

&9



*esaran iuran harusG

1.cukup untuk membayar layanankesehatan dengan kualitas baik,

&.cukup untuk mendanai operasional *)#$dengan kualitas baik dengan hargakeekonomian yang layak,

4.tersedia dana cadangan tehnis jika

sewaktu-waktu terjadi klaim yang tinggi,.tersedia dana pengembangan program,riset operasional atau pengobatan baru.

&:



/spek pelayanan kesehatan

1. Easilitas kesehatan yang digunakan

&. )embayaran kepada fasilitas kesehatan

4. )enguatan system pelayanan berjenjang !

rujukan(

&



/spek keuangan

1. memastikan tersedianya dana yang cukup danberkelanjutan,

&. terjadinya harga yang wajar dalam membayarpelayanan kesehatan,

4. memastikan pengelolaan dana yang e8sien danmanajemen risiko yang baik atas pengelolaanakti5a dan kewajiban ! /L0/ (,

. pertanggungjawaban pencatatan danpelaporan !accountability reporting ( yang

sehat dan diterima umum !sound practice ( dan. memenuhi system pengendalian internal yangbaik !strong internal control( dan dapatdiperiksa !auditable(

&+

/ k k l b d



/spek kelembagaan danorganisasi

1. )roses transformasi dari )T /skes!persero( menjadi *)#$ kesehatan

&. )engembangan *)#$ kesehatan dalam

mencapai kepesertaan semesta! uni5ersal co5erage( bagi seluruhpenduduk Indonesia

4. )engembangan system informasi. $osialisasi, edukasi dan ad5okasi

. oordinasi dan monitoring

4'



erangka implementasi

• !1( semua penduduk Indonesia menjadipeserta jaminan kesehatan<

• !&( iuran, paket manfaat, pengelolaan

keuangan dan kelembagaan jaminankesehatan dilaksanakan sesuai denganUU %o ' Tahun &'' tentang $istem

#aminan $osial %asional dan UU *)#$berikut peraturan pelaksanaan lainnya.

41



$#$% "/% *)#$

• "asar hukum penerapan $istem #aminan$osial %asional !$#$%( di Indonesia adalahsebagai berikut G – Undang-undang %o. ' Tahun &'' tentang

$istem #aminan $osial %asional !$#$%(

– Undang-undang %o & Tahun &'11 tentang*adan )enyelenggara #aminan $osial !*)#$(

– )eraturan )emerintah %o 1'1 Tahun &'1&

tentang )enerima *antuan Iuran #aminanesehatan

– )eraturan )residen %o. 1& Tahun &'14 tentang #aminan esehatan

4&



44



4



/spek manfaat #aminan esehatan

– 0anfaat medis, tidak terikat denganbesaran iuran yang dibayarkan.

– 0anfaat non medis, yaitu akomodasi

dan ambulans. /komodasi ditentukanberdasarkan skala besaran iuran yangdibayarkan, sedangkan ambulans hanyadiberikan untuk pasien rujukan dari

Easilitas esehatan dengan kondisitertentu yang ditetapkan oleh *)#$esehatan.

4

0anfaat pelayanan promotif dan



0anfaat pelayanan promotif danpre5entif meliputi pemberian

pelayananG

– )enyuluhan kesehatan perorangan< meliputipaling sedikit penyuluhan mengenaipengelolaan faktor risiko penyakit dan perilakuhidup bersih dan sehat.

– imunisasi dasar< meliputi *accile 6almett Duerin!*6D(, "ifteri )ertusis Tetanus dan epatitis-*!")T*(, )olio, dan 6ampak.

– keluarga berencana< meliputi konseling,kontrasepsi dasar, 5asektomi dan tubektomibekerja sama dengan lembaga yang

membidangi keluarga berencana. Caksin danalat kontrasepsi dasar disediakan oleh)emerintah danAatau )emerintah "aerah.

– skrining kesehatan,

49

l k h i k



pelayanan kesehatan tingkat pertama,meliputi pelayanan kesehatan non

spesialistik yang mencakup

• /dministrasi pelayanan<

• )elayanan promotif dan pre5entif<

• )emeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis<

• Tindakan medis non spesialistik, baik operatifmaupun non operatif<

• )elayanan obat dan bahan medis habis pakai<

• Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis<

• )emeriksaan penunjang diagnostik laboratoriumtingkat pratama< dan

• Hawat inap tingkat pertama sesuai denganindikasi.

4:



)elayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,meliputi pelayanan kesehatan yang mencakupG

• /dministrasi pelayanan<

• )emeriksaan, pengobatan dan konsultasispesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis<

• Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasimedis<

• )elayanan obat dan bahan medis habis pakai<

• )elayanan alat kesehatan implan<

• )elayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuaidengan indikasi medis<

•

Hehabilitasi medis<• )elayanan darah<

• )elayanan kedokteran forensik< dan

• )elayanan jenaFah di Easilitas esehatan.

4



Hawat inap yang meliputiG

•)erawatan inap non intensif< dan

•

)erawatan inap di ruang intensif.•)elayanan kesehatan lain yangditetapkan oleh 0enteri

4+

)elayanan kesehatan yang



)elayanan kesehatan yangtidak dijamin meliputiG

• )elayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melaluiprosedur sebagaimana diatur dalam peraturanyang berlaku<

• )elayanan kesehatan yang dilakukan di Easilitas

esehatan yang tidak bekerjasama dengan *)#$esehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat<

• )elayanan kesehatan yang telah dijamin olehprogram jaminan kecelakaan kerja terhadappenyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau

hubungan kerja<• )elayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri<

• )elayanan kesehatan untuk tujuan estetik<

'



• )elayanan untuk mengatasi infertilitas<

• )elayanan meratakan gigi !ortodonsi(<

• Dangguan kesehatanApenyakit akibatketergantungan obat danAatau alkohol<

• Dangguan kesehatan akibat sengaja menyakitidiri sendiri, atau akibat melakukan hobi yangmembahayakan diri sendiri<

• )engobatan komplementer, alternatif dan

tradisional, termasuk akupuntur, shin she,chiropractic, yang belum dinyatakan efektifberdasarkan penilaian teknologi kesehatan!health technology assessment(<

1



• )engobatan dan tindakan medis yangdikategorikan sebagai percobaan!eksperimen(<

• /lat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,

dan susu<• )erbekalan kesehatan rumah tangga<• )elayanan kesehatan akibat bencana pada

masa tanggap darurat, kejadian luar

biasaAwabah< dan• *iaya pelayanan lainnya yang tidak ada

hubungan dengan 0anfaat #aminanesehatan yang diberikan

&



3rganisasi yang bertanggung jawab terhadappenyelenggaraan $#$% ini adalah "ewan #aminan $osial %asional !"#$%( sebagaimanaamanat UU )asal 9. Tugas dari "#$% yaitu G

•0elakukan kajian dan penelitian yangberkaitan dengan penyelenggaraan jaminansosial<•0engusulkan kebijakan in5estasi dana

#aminan $osial nasional < dan•0engusulkan anggaran jaminan sosial bagipenerima bantuan iuran dan tersedianyaanggaran operasional kepada )emerintah.

jkn, bpjs, dan sjsn, me.ppt

Documents