1.2 jaminan kesehatan nasional 2014

PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN (JKN) SESUAI UU SJSN DAN UU BPJS

Untuk Indonesia yang lebih sehat

JAMINANKESEHATANNASIONAL

SISTEMATIKA PENYAJIAN

2

1. PENDAHULUAN

2. DESAIN JAMINAN KESEHATAN (JKN)

3. PENUTUP

2.a. KEPESERTAAN

2.b. PELAYANAN KESEHATAN

2.c. PENDANAAN/PEMBIAYAAN

2.d. KELEMBAGAAN

PENDAHULUAN1

GAMBARAN YANKESGAMBARAN YANKES

PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS 4

Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:

Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi?

GAMBARAN YANKESGAMBARAN YANKES

5

Jika mobil kita rusak dan perlu biaya > Rp 10 juta, kita pikir, tunda, atau cari alternatif lain?

Pelayanan Rumah Sakit?

Jika Ia Mampu, Berapa banyak?

PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

MENGAPA PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Biaya kesehatan tidak dapat ditanggung sendiri oleh individu atau keluarga. Bergotong-royong agar dapat membiayai pelayanan kesehatan bersama, sehingga ada kepastian biaya.Agar terjadi subsidi antara yang sehat dengan yang sakit, antara yang muda dengan yang tua, antar individu, dan antar daerah.

PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS 6

DESAIN JAMINAN KES NAS2

DASAR HUKUM (REGULASI)DASAR HUKUM (REGULASI)

8 8PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta Jaminan Kes

Fasilitas Kesehatan

Baya

r iura

n P

enan

gana

n kelu

han

Perjanjian Kerjasama

Ajukan klaim

Pembayaran Klaim

Mencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes,

Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,

Kend

ali B

iaya

& k

ualit

as Y

anke

s Pemerintah

Sistem Rujukan

Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

9 9PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh

manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

PPENGERTIAN ENGERTIAN & PRINSIP & PRINSIP JJKNKN

a. kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;

b. nirlaba;c. keterbukaan;d. kehati-hatian;e. kepesertaan yang bersifat wajib ;f. akuntabilitas;g. portabilitas;h. dana amanati. Hasil pengelolaan dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk

pengembangan program dan untuk sebesar besar kepentingan peserta10

PRINSIP ASURANSI SOSIAL MELIPUTI:

10PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

KEPESERTAAN2a

PESERTA JAMINAN KESEHATAN*) (1)

Peserta Jaminan Kes adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau untuknya telah dibayarkan iuran menjadi peserta Jaminan Kesehatan

Peserta Jaminan Kes adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau untuknya telah dibayarkan iuran menjadi peserta Jaminan Kesehatan

12

PESERTA MELIPUTI*):

12

*) PERPRES No. 12/2013, Ps. 2, 3 dan 4 ay 1

a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu

b. Penetapan Peserta PBI Jaminan Kesehatan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan

a. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya

b. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya

c. Bukan pekerja dan anggota keluarganya



13

*) PERPRES No. 12/2013, Ps. 4 ay 2 & 3

a. Pegawai Negeri Sipil;b. Anggota TNI;c. Anggota Polri;d. Pejabat Negara;e. Pegawai Pemerintah Non

Pegawai Negeri; f. pegawai swasta; dang. Pekerja yang tidak termasuk

huruf a sampai dengan huruf f yang menerima Upah

PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKANPENERIMA UPAH



14

*) PERPRES No. 12/2013, Ps. 4 ay 2, 3 , 6 & 7

a. Investor;b. Pemberi Kerja;c. Penerima pensiun;d. Veteran;e. Perintis Kemerdekaan; dan f. bukan pekerja yang tidak

termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran

BUKAN PEKERJA WNI DI LUAR NEGERI

Warga negara asing yang bekerja di Indoensia paling singkat 6 (enam) bulan)

Jaminan kesehatan bagi Pekerja Warga Negara Indonesia yg bekerja di luar negeri diatur dgn ketentuan peraturan perundang-

undangan tersendiri.



Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

15

*) PERPRES No. 12/2013, Ps. 5 ay 1 & 2


PENTAHAPAN PESERTA PENTAHAPAN PESERTA JJKN *)KN *)

1616

TAHAP IPBI (86,4 JUTA JIWA)

ASKES PNS + ANGGOTA KELUARGA

TNI/PNS + ANGGOTA KELUARGA

POLRI/PNS + ANGGOTA KELUARGA

PENSIUNAN

VETERAN

JPK JAMSOSTEKTAHAP II

SELURUH PENDUDUK YG BELUM MASUK SEBAGAI PESERTA BPJS

BPJS BID KES

1 JAN 2014

PLG LMBT 2019

*) Perpres 12/2013, Ps. 6 ay 1 & 2

Kepesertaan Jamkes bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap


PESERTA DAN IURAN Iuran

Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran

Peserta

18

KEPESERTAAN INTEGRASI JKSS KE JKN

2. Setiap Pemberi kerja wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya atau pekerja dapat mendaftarkan diri sebagai peserta kepada BPJS kesehatan.

3. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya sebagai peserta kepada BPJS kesehatan.

PROSEDUR PROSEDUR PPENDAFTARAN PESERTAENDAFTARAN PESERTA

19

*) Perpres 12/2013, Ps. 10, 11

1. Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sebagai Peserta kpd BPJS Kes.


KEWAJIBAN PESERTA

a. Membayar iuran

b. Melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja.

HAK PESERTA

a. Memperoleh identitas Peserta

b. Memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTAHAK DAN KEWAJIBAN PESERTA


PELAYANAN KESEHATAN2b

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

PAKET MANFAAT JKN *)

22

Manfaat Medis Manfaat Non MedisAkomodasi & Ambulan

*) Perpres No. 12 Pasal 20 ay 1 & 2

Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu



23

Manfaat pelayanan promotif & preventif meliputi;

Penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit

Perilaku hidup bersih dan sehat

Penyuluhan Kes perorangan

*) Perpres No. 12 Pasal 21PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

Imunisasi Dasar Keluarga Berencana (KB)

Skrining Kesehatan

BCG DPT dan

Hepatitis-B (DPT-HB)

Polio Campak

Konseling Kontrasepsi

dasar Vasektomi Tubektomi

Diberikan secara selektif yang bertujuan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan

Vaksin & Alat KB Pemerintah & atau Pemerintah Daerah

PAKET MANFAAT JKN*)

24

YANKES

DIJAMIN1. Yankes Tk Pertama

2. Yankes Rujukan Tk Lanjutan

a. Rawat Jalanb. Rawat Inap

TIDAK DIJAMINa. Tidak sesuai prosedurb. Di Faskes yg tidak bekerjasama dengan BPJS (kecuali utk kasus

gawat darurat)c. Yankes yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja

d. Yankes yang dilakukan di Luar Negerie. Yankes untuk tujuan estetikf. Pelayanan untuk mengatasi infertilitasg. Meratakan gigi (ortodonsi)h. Ganggauan kes/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkoholi. Gangguan kes akibat sengaja menyakiti diri sendirij. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisionalk. Pengobatan yang dikatagorikan sebagai percobaanl. Alat kontrasepsi, kosmetik, makan bayi dan susum. Perbekalan rumah tanggan. Yankes akibat bencana pd masa tanggap darurat, KLBo. Biaya pelayanan lainnya yg tidak ada hub dengan manfaat

Jaminan kes yg diberikan*) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS


25

MAN

FAAT

NO

N M

EDIS

A

KOM

OD

ASI PBI

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan pekerja dngn iuran untuk manfaat di klas III

RUANG PERAWATAN KELAS III

*) Perpres No. 12 Pasal 21PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

RUANG PERAWATAN KELAS

II

RUANG PERAWATAN

KELAS I

PNS & Pensiun PNS Gol I , II beserta anggota keluarga Anggota TNI & Pensiunan TNI setara dengan PNS Gol I & II Anggota Polri & Pensiunan Polri setara dg PNS Gol I & I Pegawai Pemerintah Non Pegawai Pemerintah yg disetarakan

PNS Gol I & II

Pejabat Negara & anggota keluarga PNS & Penerima Pensiun Gol III & IV + Anggota KelTNI & Penerima pensiun + Keluarga yg setara PNS Gol III & IV Polri & Penerima pensiun + Keluarga yg setara PNS Gol III & IV Pegawai pemerintah Non PNS yg setara PNS Gol III & IV Veteran & Perintis Kemerdekaan + anggota keluarga Pekerja penerima upah bulanan lebih dari 2 kali PTKP

FASKES TK IFASKES TK I FASKES TK LANJUTAN

FASKES TK LANJUTAN

26

FASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKNFASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKN

PKS DENGAN BPJSPENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS

FASKES LANJUTAN

INA CBGS :a. DIKELOMPOKKAN

ATAS 5 REGIONAL, DAN

b. BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT

FASILITAS KESEHATAN PRIMER

a. KAPITASI, DANb. KLAIM

PEMBAYARAN KE FASILITAS KESEHATAN SESUAI PEMBAYARAN KE FASILITAS KESEHATAN SESUAI PERMENKES NO 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PERMENKES NO 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF

PELAYANAN JKNPELAYANAN JKN


28

Self CareSelf Care

Primary CarePrimary Care

SecondarySecondary

TertiaryTertiary

Tertiary Care

Seco

ndar

y Car

e

Primary Care

Self Care

Unstructured

Structured

Rujukan - Kewenangan

GATE KEEPER

RESTRUKTURISASI LAYANANRESTRUKTURISASI LAYANAN KESEHATAN KESEHATAN

Gatekeeper

sebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan Pedoman Pelayanan Medik.

PELAYANAN PELAYANAN BERJENJANG BERJENJANG DAN RUJUK BALIKDAN RUJUK BALIK

Rujukan balik Rujukan

OBAT RUJUK BALIK DISEDIAKAN OLEH APOTEK BPJS ATAU DEPO FARMASI

Status BPJS

PT (Persero) BPJSBadan Hukum Privat (PT) UU Nomor 19 Tahun 2003: BUMNUU Nomor 40 Tahun 2007: PT

Badan Hukum Publik UU Nomor 40 Tahun 2004: SJSNUU Nomor 24 Tahun 2011: BPJS

Profit oriented Nirlaba

Deviden disetor ke negara Tidak ada deviden

Komisaris dan Direksi Dewan Pengawas dan Direksi

RUPS Non RUPS

Keuntungan untuk pengembangan program dan manajemen

Hasil pengembangan dana jamsos untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya kepentingan peserta

Pengawasan eksternal oleh BPK Pengawasan ekesternal oleh BPK, DJSN dan OJK

Peralihan pt menjadi badan hukum

Fungsi dan Tugas BPJS

Fung

si Menyelenggarakan program JK, JKK, JKm, JHT, JP

Tuga

s Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta

Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja

Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah

Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta

Mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial

Membayar manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial ; dan

Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada Peserta dan masyarakat32

MEMBERIKAN UANG DALAM JUMLAH KECIL UNTUK MENCEGAH

PENGELUARAN UANG DALAM JUMLAH BESAR

33

SAATNYA IKUT JAMINAN KESEHATAN

KELAS III Rp 25,500/JIWA/BLNKELAS II Rp 42,500/JIWA/BLNKELAS I Rp 59,500/JIWA/BLN

PBI : Rp 19.225/JIWA/BLN

SAATNYA IKUT JAMINAN KESEHATAN

KELAS III Rp 25,500/JIWA/BLNKELAS II Rp 42,500/JIWA/BLNKELAS I Rp 59,500/JIWA/BLN

PBI : Rp 19.225/JIWA/BLN


34

SYARAT PENDAFTARAN PESERTAISI FORMULIR, FOTO COPY KTP, KARTU

KELUARGA, DAN PAS FOTO UKURAN 3X4 BERWARNA 2 LEMBAR DAN BAYAR IURAN

LOKASI PENDAFTARAN: DILAKUKAN DI KANTOR BPJS SETEMPAT /

TERDEKAT DARI DOMISILI PESERTA.TEMPAT PEMBAYARAN :

ATM/SETORAN TUNAI BANK BNI, BRI, DAN MANDIRI

SYARAT DAN LOKASI PENDAFTARAN

35

Untuk Indonesia yang lebih sehat


1.2 jaminan kesehatan nasional 2014

Documents