implementasi program jaminan kesehatan nasional oleh bpjs kesehatan

IMPLEMENTASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL OLEH BPJS KESEHATAN

Jakarta, ...

1

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip Jaminan

Kesehatan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

3

Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%

USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%

USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%

USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro

Penyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan

Iuran

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta dikelola BPJS

Kesehatan

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

96,4 juta PBI

4

Sumber : DJSN Sesuai Perpres 111, ada perubahan untuk pencapaian PPU, yaitu pd th 2014

B. KEPESERTAAN

www.bpjs-kesehatan.go.id 6

(Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14, menyatakan “.... Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia,

wajib menjadi peserta program Jaminan Sosial)

Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Pekerja Penerima Upah

(PPU)

adalah Setiap orang yang bekerja

Pada pemberi kerja dengan menerima

gaji atau upah

Pegawai Negeri Sipil

Anggota TNI / Polri

Pejabat Negara

Pegawai Pemerintah

Non Pegawai Negeri

Pegawai Swasta

Pekerja yang tdk termasuk di atas yang menerima upah

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,

Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)

Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang

PESERTA

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak

angkat yang sah dari peserta

• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Peserta PPU

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu

bayar iuran (6 bulan)

PBI

Bekerja kembali

(6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan

bayar iuran

PHK dan Cacat Total Tetap

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

adalah : Setiap orang yang bekerja atau

berusaha atas resiko sendiri

Notaris/pengacara/LSM dsb

Dokter Praktek swasta/bidan swasta/mantri dsb

Pedagang/Penyedia jasa dsb

Petani/peternak dsb

Nelayan dsb

Ojeg, montir,supir dsb

Bukan Pekerja (BP)

Investor

Pemberi Kerja

Penerima Pensiun

Veteran

Perintis Kemerdekaan

Bukan Pekerja yg tidak termasuk kriteria diatas

Iuran

Rp. 19.225,- /org/bulan

Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%

Per 1 Juli 2015

Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap

sesuai PTKP K-1

Min UMP Maks 2X PTKP K-1

Tambahan Kel lainnya 1%

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln

Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln

Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi

Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta

yang bersangkutan

PBI

Pekerja Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT

UMP

KELAS II

1,5 x PTKP (K/1)

Rp. 42.525.000/th

Rp. 3.543.750/bln

KELAS II

2 x PTPKP (K/1)

Rp. 28.350.000/th

Rp.4.725.000/bl

KELAS I

1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja)

2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga

3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP

HAK, KEWAJIBAN & SANKSI

HAK : • Mendapatkan Kartu BPJS Kesehatan sebagai bukti sah

untuk memperoleh pelayanan kesehatan • Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan

kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

• Mendapatkan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan

• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

KEWAJIBAN : Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah : • Mendaftarkan dirinya dan seluruh pekerjanya beserta anggota keluarganya • Memberikan data dirinya dan pekerjanya berikut anggota keluarga secara

lengkap dan benar • Melakukan pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 Pekerja Bukan Penerima Upah Dan Bukan Pekerja : • Mendaftarkan seluruh anggota keluarganya • Memberikan data dirinya berikut keluarganya dengan mengisi Daftar Isian

Peserta dengan lengkap dan benar • Melakukan Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (dpt dibayarkan >1 bulan

diawal)


Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya

KEWAJIBAN : • Melaporkan perubahan data peserta, baik karena

pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan primer

• Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak

• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan


HAK, KEWAJIBAN & SANKSI SANKSI : • Pembayaran iuran lebih dari tanggal 10 dikenakan denda 2%

per bulan dari total iuran yang tertunggak, maksimal 3 bulan untuk PPU dan 6 bulan untuk BPPU dan BP

• Lebih dari 3 bulan untuk PPU dan 6 bulan untuk BPPU dan BP penjaminan kesehatan diberhentikan sementara • Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan

maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai PP No.86 tahun 2013 berupa : a) Teguran tertulis (2X teguran) b) Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran

yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau

c) Tidak mendapat pelayanan publik tertentu


SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi : a. Perizinan terkait usaha b. Izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek c. Izin mempekerjakan tenaga kerja asing d. Izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau e. Izin Mendirkan Bangunan (IMB) SANKSI bagi Setiap orang, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi : a. Izin Mendirkan Bangunan (IMB) b. Surat Izin Mengemudi (SIM) c. Sertifikat Tanah d. Paspor; atau e. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)

TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN

TATA

CA

RA

PEN

DA

FTA

RA

N P

ESER

TA J

AM

INA

N K

ESEH

ATA

N

Otomatis

migrasi

a. Eks Peserta Askes Sosial

b. Eks Peserta Jamkesmas

c. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polri

d. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan

Mendaftarkan

sendiri

PBPU/Pekerja Mandiri

Bukan Pekerja

Didaftarkan Pemberi Kerja

a. Eks JPK Jamsostek

b. Pegawai BUMN/BUMD

c. Pegawai Swasta

Di Kantor BPJS

• Melalui WEB • Melalui Bank • Di Kantor BPJS

Di Kantor BPJS

CONTOH KARTU

http://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-admin


D. KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN

Alur Pelayanan Kesehatan

Kegawat-daruratan

Peserta

FKTP

Rumah Sakit

Rujuk/Rujuk Balik

Klaim

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Kapitasi

SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTP SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP

MANA PUN

www.bpjs-kesehatan.go.id

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Tersier

Sekunder

Primer (Gatekeeper)

Equity ↓↓ Biaya sangat mahal

Biaya mahal

Equity ↓= tergantung income

Equity besar

(aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Cost

Quantitas

(Referensi: Starfield B, 1999)

Penanganan subspesialistik

Penanganan spesialistik

DRG/INA

CBG’S

DRG/INA

CBG’S

Kapitasi

Pay for

Performance

Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran

Pelayanan Kesehatan pada pelaksanaan JKN

PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBG’s

ALAT KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’s OBAT DI LUAR PAKET INA CBG’s OBAT PENYAKIT KRONIS NON STABIL OBAT KEMOTERAPI

TOP UP PELAYANAN OBAT HEMOFILIA DAN THALASSEMIA

PELAYANAN CAPD PELAYANAN AMBULAN

26

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

ALAT BANTU KESEHATAN

1. KACAMATA : Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis min : sferis 0,5D silindris 0,25D

1. Kelas 3 : Rp. 150.000,- 2. Kelas 2 : Rp. 200.000,- 3. Kelas 1 : Rp. 300.000,-

2. ALAT BANTU DENGAR : Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis • Maksimal Rp. 1.000.000,-

3. PROTESA ALAT GERAK : tangan & kaki palsu, Plg. Cpt. 5 Th. sekali dg. Indikasi medis • Maksimal Rp.2.500.000,-

4. PROTESA GIGI Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis • Maksimal Rp. 1.000.000,- (untuk gigi yang sama & full protesa) • Maksimal Rp. 500.000,- (untuk masing2 rahang)

5. KORSET TULANG BELAKANG : Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis • Rp. 350.000,-

6. COLLAR NECK : Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis • Rp. 150.000,-

7. KRUK : Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis • Rp. 350.000,-

Peserta

Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat

dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Fasilitas Kesehatan BPJSK No Jenis Faskes Jumlah

A Faskes Tingkat Pertama

1 Puskesmas 9.599

2 Dokter Umum 3.715

3 Kl inik Pratama 1.724

4 Dokter Gigi 620

5 Faskes Tingkat 1 Mi l ik TNI

a . TNI AL 144

b. TNI AD 509

c. TNI AU 117

d. Mabes TNI 5

e. Kemenhan 4

6 Faskes Tingkat 1 Mi l ik POLRI 558

7 RS D Pratama / setara 19

Sub Total A 17.014

B Faskes Lanjutan

1 Rumah Sakit Pemerintah 713

2 Rumah Sakit Swasta 557

3 Rumah Sakit Mi l ik TNI 102

4 Faskes Tingkat Mi l ik POLRI 39

5 Kl inik Utama / Bala i Kesehatan 30

Sub Total B 1.441

Total A+B 18.455

D.4. COORDINATION of BENEFIT BPJS KESEHATAN


UU NOMOR 40 TAHUN 2004

TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Pasal 23 ayat 4

Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.

Penjelasan Pasal 23 ayat 4

Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.


Koordinasi Manfaat

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

COB

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama


a. Mengikuti sistem rujukan berjenjang

b. Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan

c. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Poli eksekutif b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.

I. COB di Faskes BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Tambahan sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan JKN, tidak dijamin oleh BPJSK, seluruh biaya menjadi tanggungjawab Penjamin lain


a. Pelayanan rawat inap di RS 1) Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan. 2) Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.

b. Hanya pada RS tertentu

c. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan atau Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Tambahan), selanjutnya Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan

d. Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement)

II. COB di Faskes Non BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif maksimal sebesar Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas kesehatan berada.

Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D.


30

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Asuransi Kesehatan Komersial yang sudah PKS dengan BPJS

Kesehatan


1. PT. Sinar Mas

2. PT. Tugu Mandiri

3. PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk

4. PT. Lippo Gerneral Insurance

5. PT. AXA Financial Indonesia

6. PT. AXA Mandiri Finacial Service

7. DLL.....30

TITIK LAYANAN BPJS KESEHATAN

NO TITIK LAYANAN JUMLAH

1 Divisi Regional 13

2 Kantor Cabang 119

3 KLOK 393

4 LO 34

5 Bank (Mandiri, BNI, BRI) 177

Jumlah 736

www.bpjs-kesehatan.go.id

Akses informasi 1. Melalui call center 500400

2. Melalui Hotline Service per Kantor Cabang

3. Layanan mobile cutomer service

4. Website www.bpjs-kesehatan.go.id

5. SMS Gateway : 08113699977

Ketik NOKA nomor kartu kirim ke 08113699977

Contoh : NOKA 0001226440708

http://www.bpjs-kesehatan.go.id/



TERIMA KASIH

42

implementasi program jaminan kesehatan nasional oleh bpjs kesehatan

Documents