IMPLEMENTASIIMPLEMENTASI BPJS KESEHATAN BPJS KESEHATANDALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONALJAMINAN KESEHATAN NASIONAL

BANDA ACEH, 20 MARET 2014BANDA ACEH, 20 MARET 2014

1. UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk Rakyat

2. UUD 45 Pasal 28 H (2) Hak Setiap Orang atas Jaminan Sosial

3. UU 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial

4. UU 24 Tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

5. PP 101 Tahun 2012 Penerima Bantuan Iuran

6. Perpres 12 Tahun 2013 Jaminan Kesehatan

7. Perpres 111 Tahun 2013

Jaminan Kesehatan Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan.

8. SE MENKES No 31Pelaksanaan standart tarif pelayanan kesehatan pada Faskes JKN

9. SE MENKES NO 32Pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS pada faskes JKN

Landasan Hukum

KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN

JUMLAH PESERTA PROPINSI ACEHKantor Cabang Dati II Sosial TNI Polri Jamsostek Jamkesmas JKRA Grand Total

SUMATERA UTARA

BANDA ACEH KAB. ACEH BESAR 51,415 204 1,325 142,368 105,810 301,122 KAB. PIDIE 39,875 4,153 1,541 245,080 137,411 428,060 KOTA BANDA ACEH 70,218 2,947 10,041 31,942 49,424 164,572 KOTA SABANG 10,083 124 519 11,631 9,541 31,898 KAB. PIDIE JAYA 12,784 1 82,121 53,757 148,663

BANDA ACEH Total 184,375 7,429 13,426 13,905 513,142 355,943 1,074,315 LANGSA KOTA LANGSA 29,528 95 1,480 53,870 36,539 121,512

KAB. GAYO LUES 8,880 579 487 45,572 22,778 78,296 KAB. ACEH TENGGARA 19,869 3,642 680 86,012 45,540 155,743 KAB. ACEH TIMUR 20,836 939 179,921 80,177 281,873 KAB. ACEH TAMIANG 17,978 1,850 710 104,194 73,263 197,995

LANGSA Total 97,091 6,166 4,296 9,475 469,569 258,297 835,419 LHOKSEUMAWE KAB. ACEH TENGAH 24,831 393 807 69,285 49,169 144,485

KAB. ACEH UTARA 33,874 737 307,080 159,993 501,684 KAB. BIREUN 41,388 181 307 217,738 107,652 367,266 KOTA LHOKSEUMAWE 25,564 1,070 57,576 34,926 119,136 KAB. BENER 9,852 1,263 1,012 61,553 35,753 109,433

LHOKSEUMAWE Total 135,509 1,837 3,933 18,401 713,232 387,493 1,242,004 MEULABOH KAB. ACEH SELATAN 26,601 340 327 87,087 41,065 155,420

KAB.ACEH BARAT 25,988 1,323 79,828 61,537 168,676 KAB. ACEH SINGKIL 8,333 3,161 819 48,999 33,718 95,030 KAB. SIMEULUE 9,441 349 45,846 20,474 76,110 KAB. ACEH JAYA 9,493 364 31,548 24,920 66,325 KAB. NAGAN RAYA 12,361 588 69,147 41,873 123,969 KAB. ACEH BARAT DAYA 14,018 492 512 79,301 17,967 112,290 KAB. SUBULUSSALAM 9,995 33,262 17,570 60,827

MEULABOH Total 116,230 5,316 2,959 6,647 475,018 259,124 858,647 SUB TOTAL ACEH 533,205 20,748 24,614 48,428 2,170,961 1,260,857 4,010,385

KEBIJAKAN PENGGUNAAN KARTU

NO JENIS KEPESERTAAN PENGGUNAAN KARTU

1 Askes Sosial Menggunakan kartu lama, kartu baru hanya diberikan kepada peserta baru

2 Jamkesmas Menggunakan kartu Jamkesmas lama tahun 2013, dan kartu baru untuk peserta pengganti kuota PBI

3 TNI / Polri Menggunakan kartu baru, bila kartu blm diterima dapat menggunakan KTA.

4 Eks Jamsostek Menggunakan kartu baru, bila kartu belum diterima dapat menggunakan kartu JPK Jamsostek (KPK) atau formulir 1A

5 PJKMU / Jamkesda Menggunakan kartu baru

AKSES INFORMASI

1. Melalui call center 5004002. Melalui Hotline Service per Kantor Cabang3. Melalui Posko 24 Jam4. Layanan mobile customer service5. Website www.bpjs-kesehatan.go.id6. BPJS Center di Rumah Sakit

HOTLINE SERVICE DIVRE I

No Kode KC Kantor Cabang No Tlp Hotline Nama Pemegang Hotline

1 0101 Banda Aceh 0651-46705 08130629990 Onny Lovita2 0102 Langsa 0641-23048 081361701610 Rianti3 0103 Lhokseumawe 0645-631091 08126447220 Zul Ikhwan4 0104 Meulaboh 0655-7000192 085260312800 Agustiana5 0201 Medan 061-4530978 08126436711 Tabor P Sitompul6 0202 Pematang Siantar 0622-21088 085275001969 Vita7 0203 Kabanjahe 0628-21860 08126448675 Thomas Hamonangan8 0204 Sibolga 0631-24015 081278315385 Andika Putra9 0205 Padang Sidempuan 0634-21132 08126060425 Rosmayanti10 0206 Tanjung Balai 0623-93063 08116281320 Maulina Hutajulu11 0207 Lubuk Pakam 081333041822 Melina Syafitri

UPAYA YANG SUDAH DILAKUKAN

MANAJEMEN MANFAAT

KAPITASIKAPITASI

Per diemPer diem

Per tindakanPer tindakan

Per kantung darahPer kantung darah

KAPITASIKAPITASI

Per Obat yang diberikan + faktor

pelayanan + embalage

Per Obat yang diberikan + faktor

pelayanan + embalage

BENEFIT

BENEFIT

PELAYANAN PRIMER

No Kompensasi

1 Penggantian Uang tunai rawat jalan tingkat pertama rawat inap tingkat pertama

2 Pengiriman Tenaga Kesehatan :•Lumpsum (Permenkeu)•Akomodasi &Transport : BBM, tiket Kendaraan (darat, laut, udara) Ad Cost•Paket per Kunjungan/orang

3 Penyediaan Fasilitas Kesehatan•Paket per Kegiatan

Catatan : Penyediaan Faskes menjadi tanggung jawab Pemerintah Ada peran serta pembiayaan Pemerintah Daerah

KOMPENSASI

Pelayanan di Daerah yang Tidak Tersedia Faskes Memenuhi Syarat

PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF

PROLANIS• DIABETES MELLITUS• HIPERTENSI

RIWAYAT KESEHATAN •DIABETES MELLITUS•HIPERTENSI•DETEKSI KANKER SERVIKS•DETEKSI KANKER PAYUDARA

• KONSELING • KONTRASEPSI DASAR• VASEKTOMI• TUBEKTOMI• PELAYANAN EFEK SAMPING

• DASAR LENGKAP

INA CBG’sINA CBG’s

INA CBG’sINA CBG’s

INA CBG’sINA CBG’s

INA CBG’s & FFSINA CBG’s & FFS

FFSFFS

INA CBG’sINA CBG’s

BENEFIT

BENEFIT

PELAYANAN RUJUKAN

FASILITAS KESEHATAN

TAHAPAN PENYIAPAN FASKES

Faskes Existing(Faskes Askes Sosial,

Jamkesmas, Jamsostek, TNI & Polri)

Faskes Existing(Faskes Askes Sosial,

Jamkesmas, Jamsostek, TNI & Polri)

Faskes Baru yang belum kerja

sama

Faskes Baru yang belum kerja

sama

www.bpjs-kesehatan.go.id

JUMLAH FASKES

YANG ADA PKS

PROSENTASE (%)

1 Puskesmas 334 334 100%2 Dokter Umum 43 43 100%3 Klinik Pratama 27 27 100%4 Dokter Gigi 3 3 100%5 Faskes Tingkat 1 milik TNI 20 20 100%6 Faskes Tingkat 1 milik POLRI 24 24 100%7 RS D Pratama/ Rumah Bersalin/ Balai Pengobatan/ setara

TOTAL 451 451 100%

1 RS Pemerintah 28 28 100%2 RS Swasta 26 26 100%3 RS TNI 3 3 100%4 RS POLRI 1 1 100%5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 2 2 100%

TOTAL 60 60 100%

Faskes Tingkat Lanjutan

NO JENIS FASKES

KONTRAK KERJA SAMA FASKES

Faskes Tingkat Pertama

FASKES SUDAH PKS PROP.ACEH

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Permenkes 069/2013

Puskesmas Rp 3.000 – Rp 6.000

1. RS. Pratama2. Klinik Pratama3. Praktek Dokter 4. Fasilitas Kesehatan

yang setara

Rp 8.000 – Rp 10.000

Praktik Dokter Gigi Rp 2.000

BESARAN BESARAN KKAPITASIAPITASI

SE MENKES No. 31/2014

19www.bpjs-kesehatan.go.id

20

SE MENKES No. 31/2014

PROGRAM RUJUK BALIK

PROG. PENGELOLAAN PENY. KRONIS

• Untuk 10 penyakit sesuai SE Menkes No. 32 Tahun 2014• Kasus yang diagnosisnya sudah ditegakkan oleh dokter

spesialis • Kondisi pasien stabil/terkontrol• Ketentuan rujuk balik:

1) Dokter faskes primer meneruskan pelayanan obat rujukan balik dr dokter faskes rujukan

2) Bila kondisi pasien stabil, dilayani 3 kali di Faskes Primer kemudian kunjungan ke-4 dirujuk ke RS. Bila kondisi tidak stabil, sewaktu-waktu dapat dirujuk ke RS

3) Tiap kali kunjungan diberi pengobatan untuk 1 bulan

PELAYANAN OBAT RUJUK BALIK

• Dilayani dan ditagihkan oleh Apotek atau Depo Farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

• Daftar Obat Program Rujuk Balik ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

• Klaim secara kolektif dari Apotek atau Depo Farmasi• Tagihan Fee For Service dengan Faktor pelayanan

dan embalage sesuai SE Menkes No.31 Tahun 2014

LABORATORIUM RUJUK BALIK

• Dilayani dan ditagihkan oleh Laboratorium yang bekerjasama dengan BPJS

• Daftar pelayanan Laboratorium dan tarif sesuai SE Menkes No.31 Tahun 2014

• Klaim secara kolektif

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

CAKUPAN

1. Administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien.

2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

3. tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;

4. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan

indikasi medis;6. rehabilitasi medis;

7. pelayanan darah;8. pelayanan kedokteran forensik klinik; Jenis pelayanan

kedokteran forensik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik.

9. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan;Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan terbatas hanya bagi Peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati.

10. perawatan inap non intensif; dan11. perawatan inap di ruang intensif.

LANJUTAN

PELAYANAN RAWAT INAP

• Peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.

• Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi, paling lama 3 (tiga) hari.

• BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya• Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia, maka

peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak peserta.• Dalam hal terjadi perawatan lebih dari 3 (tiga) hari, selisih biaya

tersebut menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara.

RUJUKAN BERJENJANG

Tersier

Sekunder

Primer(Gatekeeper)

Equity ↓↓Biaya sangat mahal

Biaya mahalEquity ↓= tergantung income

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Koo

rdin

asi

Tim

bal B

alik

Cost

Quantitas(Referensi: Starfield B, 1999)

DRG/INA CBG’S

DRG/INA CBG’S

Kapitasi Pay for

Performance

MODEL SISTEM PEL. KESEHATAN BPJS

SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

Ketentuan rujukan berjenjang dikecualikan pada :1.Keadaan gawat daruratKondisi kegawatdaruratan mengikuti ketentuan yang berlaku SE Direktur Pelayanan No. 038 Tahun 20142.Bencana pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah tidak ditaggung3.Kekhususan permasalahan kesehatan pasien yang ditetapkan oleh dokter yang merawat4.Pertimbangan geografis.5.Pertimbangan ketersediaan fasilitas.

PELAYANAN DI LUAR JKN UNTUK JKRA

A. Jaminan pelayanan kesehatan diluar tanggungan JKN, meliputi:1) Layanan transportasi pemulangan pasien rujukan;2) Layanan transportasi bagi 1 (satu) orang pendamping pulang-pergi;3) Layanan transportasi pemulangan jenazah;4) Layanan transportasi udara untuk rujukan emergency dari daerah-daerah

sulit;5) Kursi Roda

B. Verifikasi jaminan pelayanan kesehatan diluar JKN, meliputi akseptasi (pemberian persetujuan) oleh BPJS Kesehatan berdasarkan kelayakan eligibilitas dan kelayakan sesuai indikasi medis peserta untuk mendapatkan pelayanan, namun tidak termasuk penentuan besaran nominal.

UTILIZATION REVIEW

www.bpjs-kesehatan.go.id

Kunjungan Peserta BPJS Wilayah Prop.Aceh ke RS sd 13 Maret 2014

RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL

- -

1 KC BANDA ACEH 98,995 10,734 899 386 72,929 8,255 4,261 905 508 307 107,825 14,771 5 14 9 23 285,431 108,324

2 KC LANGSA 5,437 890 57 74 6,210 1,811 49 40 40 34 9,319 2,555 - - 19 12 21,131 11,626

3 KC LHOKSEUMAWE 5,350 859 109 73 8,313 3,495 52 40 34 44 9,286 1,682 - - 88 6 23,232 14,512

4 KC MEULABOH 7,303 615 103 15 6,570 949 83 15 60 4 12,343 1,892 - - 192 35 26,654 10,095

- -

TOTAL 117,085 13,098 1,168 548 94,022 14,510 4,445 1,000 642 389 138,773 20,900 5 14 308 76 356,448 144,557

NO KANTOR CABANG

JENIS KEPESERTAAN TOTAL

ASKES JAMSOSTEK JAMKESMAS TNI POLRI JKA PJKMU MANDIRI

Realisasi Pelkes Langsung Wilayah Prop.Aceh sd Feb 2014

1 Banda Aceh 695,186,016,000 115,864,336,000.00 24,847,276,087 21% 2 Langsa 279,248,822,000 46,541,470,333.33 12,002,050,571 26%

3 Lhokseumawe 470,642,433,000 78,440,405,500.00 18,600,807,147 24%4 Meulaboh 274,056,503,000 45,676,083,833.33 10,282,111,985 23%

1,719,133,774,000 286,522,295,667 65,732,245,790 23%

No Kantor Cabang %TOTAL ALOKASI

PELKESALOKASI SD FEB

TOTAL REALISASI PELKES

www.bpjs-kesehatan.go.id

1 Banda Aceh 106,563,543,000 17,760,590,500.00 13,058,743,377 74% 2 Langsa 76,599,735,000 12,766,622,500.00 9,181,253,000 72%

3 Lhokseumawe 118,782,654,000 19,797,109,000.00 14,846,165,000 75%4 Meulaboh 76,585,920,000 12,764,320,000.00 8,967,438,500 70%

378,531,852,000 63,088,642,000 46,053,599,877 73%

%REALISASI No Kantor Cabang TOTAL ALOKASI RJTP ALOKASI SD FEB

1.Realisasi Biaya Kapitasi Prop.Aceh sd Feb 2014

www.bpjs-kesehatan.go.id

1 Banda Aceh 15,261,206,000 2,543,534,333.33 15,900,000 0.63% 2 Langsa 9,324,697,000 1,554,116,166.67 9,420,000 0.61%

3 Lhokseumawe 21,255,482,000 3,542,580,333.33 335,090,000 9.46%4 Meulaboh 12,144,293,000 2,024,048,833.33 14,240,000 0.70%

57,985,678,000 9,664,279,667 374,650,000 3.88%

No Kantor Cabang TOTAL ALOKASI

RITPALOKASI SD FEB REALISASI %

2.Realisasi RITP Prop.Aceh sd Feb 2014

www.bpjs-kesehatan.go.id

1 Banda Aceh 153,304,306,000 25,550,717,666.67 2,451,048,717 9.6% 2 Langsa 37,932,355,000 6,322,059,166.67 523,662,512 8.3%

3 Lhokseumawe 57,755,900,000 9,625,983,333.33 894,705,381 9.3%4 Meulaboh 42,916,034,000 7,152,672,333.33 519,451,899 7.3%

291,908,595,000 48,651,432,500 4,388,868,509 9.0%

TOTAL ALOKASI RJTL ALOKASI SD FEB Beban RJTL %No Kantor Cabang

3.Realisasi RJTL prop.Aceh sd Feb 2014

www.bpjs-kesehatan.go.id

8 Banda Aceh 420,056,755,000 70,009,459,166.67 8,136,429,577 11.6% 9 Langsa 155,392,007,000 25,898,667,833.33 2,231,421,954 8.6%

10 Lhokseumawe 272,848,356,000 45,474,726,000.00 2,319,669,228 5.1%11 Meulaboh 142,410,251,000 23,735,041,833.33 764,795,086 3.2%

990,707,369,000 165,117,894,833 13,452,315,845 8.1%

TOTAL ALOKASI RITL ALOKASI SD FEB REALISASI %No Kantor Cabang

4.Realisasi RITL Prop.Aceh sd Feb 2014

www.bpjs-kesehatan.go.id

5.Monitoring Klaim RS yang Sudah Dibayar Prop.Aceh sd 14 Maret 2014

JLH RS BIAYA JLH RS BIAYA1 2 3 4 5 6 7 8 Banda Aceh RJTL 6 396,864,650 7 30,282,859,785

RITL 7 3,081,062,538 9 Langsa RJTL 4 225,037,390 4 10,807,473,262

RITL 5 1,452,365,841 10 Lhokseumawe RJTL 2 156,215,547 6 7,921,500,000

RITL 2 3,550,176,836 11 Meulaboh RJTL - - 2 2,693,900,000

RITL - - RJTL 12 778,117,587 RITL 14 8,083,605,215

8,861,722,802 51,705,733,047 Total 19

NO KC JENPELDIBAYAR UMK

Absensi Klaim

TERIMA KASIH

www.bpjs-kesehatan.go.id

6.Klaim JKA Tahun 2013 dan Klaim Lintas Tahun Yang Belum Dibayar terkait belum ada Droping Dana Dari

Pemda Aceh

Klaim Des 2013 yg Lintas Tahun ke 2014

RJTL RITL Jumlah Biaya Klaim RITL s/d 31 Des 2013

1 Lhokseumawe 2,595,158,986 8,866,569,592 11,461,728,578 123,883,972 11,585,612,550

2 Meulaboh 745,490,827 2,680,693,631 3,426,184,458 365,101,824 3,791,286,282

3 Langsa 1,169,488,218 3,423,487,719 4,592,975,937 89,500,000 4,682,475,937

4 Banda 1,343,253,140 1,343,253,140 76,532,991 1,419,786,131

5,853,391,171 14,970,750,942 20,824,142,113 655,018,787 21,479,160,900

No Kantor Cabang

Klaim JKA Tahun 2013 yg Belum Dibayar terkait belum ada Droping Dana dari Pemda Aceh

TOTAL

Total