BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan motorik yang tidak

menyenangkan, berhubungnan dengan adanya potensi kerusakan jarinngan

atau kondisi yang menggambarkan kerusakan tersebut.Keadaan psikis sangat

mempengaruhi nyeri, misalnya emosi dapat menimbulkan sakit kepala atau

memperhebatnya, tetapi dapat pula menghindarkan sensasi rangsangan

nyeri.Nyeri yang dimilliki setiap orang berbeda-beda. Batas nyeri untuk suhu

adalah konstan, yakni 44-450 C. mediator nyeri antara lain mengakibatkan

reaksi radang dan kejang-kejang yang mengaktivasi reseptor nyeri di ujung-

ujung saraf bebas dikulit, mukosa, dan jaringan lainnya

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa saja klasifikasi nyeri ?

1.2.2 Bagaimana mekanisme terjadinya nyeri oral facial ?

1.2.3 Apa saja faktor yang menyebabkan terjadinya nyeri ?

1.2.4 Bagaimana penanganan dari rasa nyeri ?

1.3 Tujuan dan Manfaat

1.3.1 Mengetahui dan memahani tentang oral facial pain

1.3.2 Mengetahui mekanisme terjadinya oral facial pain

1.3.3 Mengetahui faktor penyebab dan penanganan rasa nyeri

1

1.4 Skenario

Ibu Shinta (40 tahun) sering merasakan sakit kepala. Terasa berdenyut,

timbul hilang dan kadang menyebar hingga leher dan telinga. Berbagai

pengobatan telah dilakukan, namun nyeri masih sering kambuh. Ibu Shinta

juga sempat menjalani terapi akupuntur dan berobat ke internist karena

mempunyai riwayat gangguan pencernaan atau iritasi lambung. Bahkan

sempat juga ke dokter ahli saraf untuk memastikan penyebabnya hingga

akhirnya mendapat rujukan ke dokter gigi. Setelah dilakukan pemeriksaan

intraoral, tampak adanya gigi molar atas dengan lubang besar yang

diindikasikan untuk dilakukan pencabutan. Infeksi gigi tersebut yang diduga

dapat menyebabkan timbulnya referred pain.

1.5 Mapping

2

ORAL FACIAL PAIN

Klasifikasi

Mekanisme

Faktor Penyebab

Penanganan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Klasifikasi Nyeri

A. Klasifikasi Nyeri Menurut Waktu Kejadian

Nyeri dapat dikelompokkan sebagai nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri

akut adalah nyeri yang terjadi dalam durasi dari 1 detik sampai dengan kurang

dari enam bulan, sedangkan nyeri kronis adalah nyeri yang terjadi dalam

waktu lebh dari enam bulan.

Nyeri akut umumnya terjadi pada cedera, penyakit akut, ayau pada

pembedahan dengan awitan yang cepat dan tingkat keparahan yang bervariasi

(sedang sampai berat). Nyeri akut dipandang sebagai nyeri yang terbatas dan

bermanfaat untuk mengindikasikan adanya cedera atau penyakit pada tubuh.

Nyeri jenis ini biasanya hilang dengan sendirinya dengan atau tanpa tindakan

setelah kerusakan jaringan menyembuh.

Nyeri kronis umumnya timbul tidak teratur, intermitten, atau bahkan

persisten. Karakteristik nyeri konis adalah penyembuhannya tidak dapat

diprediksi meskipun penyebabnya mudah ditentukan (beberapa kasus sulit

ditentukan). Nyeri kronis dapat menyebabkan pasien merasa putus asa dan

depresi. Pasien yang mengalami nyeri kronis mungkin menarik diri dan

mengisolasi diri. Nyeri ini menimbulkan kelelahan mental dan fisik. (hidayat,

2004)

B. Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi

1. Nyeri superfisial

2. Nyeri somatik dalam

3. Nyeri viseral

4. Nyeri alih (reffered pain)

5. Nyeri sebar (radiasi)

6. Nyeri bayangan (phantom)

3

C. Klasifikasi Nyeri Menurut Organ Tempat Timbulnya

Berdasarkan organ tempat timbulnya, nyeri diklasifikasikan menjadi

nyeri organic, nyeri neurogenik dan nyeri psikogenik.

D. Nyeri pada Daerah Oral Facial Pain

a. Sindrom Disfungsi Nyeri

b. Sakit Kepala

c. Neuralgia

d. Nyeri Pulpa dan Dentin

2.2 Mekanisme Nyeri

Mekanisme nyeri berawal dari rangsang nosiseptor aferen primer yang

akan diteruskan ke sistem saraf pusat di dalam talamus, hingga akhirnya

impuls nyeri tersebut diproyeksikan pada korteks serebral. Mekanisme nyeri

dibagi menjadi empat langkah, yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan

persepsi.

a. Transduksi

Transduksi merupakan aktivasi nosiseptor aferen primer yang

diaktifkan oleh stimulus termal, mekanik, dan kimia yang berbahaya.

Nosiseptor aferen primer juga dapat diaktifkan oleh substansi kimia

endogen algesic, yaitu mediator inflamasi.

Transduksi terjadi ketika stimulus berbahaya bereaksi pada ujung

saraf bebas reseptor nyeri yang terletak dalam berbagai macam jaringan,

yang selanjutnya mengarah pada aktivitas elektrik depolarisasi dan

menghasilkan impuls saraf potensial aksi. Potensial aksi dimulai dengan

perubahan tiba-tiba keadaan istirahat normal, potensial membran negatif,

menjadi potensial membran positif lalu diakhiri dengan perubahan kembali

menjadi potensial negatif. (Corwin, 2009)

4

b. Transmisi

Proses kedua disebut transmisi yang mengarah pada aktivitas neural

yang membawa input nosiseptif kedalam system saraf pusat untuk proses

selanjutnya.

Terdapat 3 komponen dasar system transmisi :

1. Saraf sensoris perifer

2. Neuron orde kedua

3. Interaksi antara neuron, talamus, korteks, dan sistem limbic serta input

nosiseptif yang mencapai pusat.

Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat

mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic

untuk ”nyeri cepat – spontan” dan traktus paleospinothalamic untuk ”nyeri

lambat”.

1) Pada traktus neospinothalamik

2) Pada traktus paleospinothalamik

c. Modulasi

Modulasi sensorik nyeri adalah penggunaan intervensi secara fisik

untuk menutup gerbang terhadap impuls nyeri. Modulasi mengacu pada

aktivitas neural sentral dalam mengkontro dan melemahkan nyeri.

d. Persepsi

Persepsi nyeri adalah pengenalan usat nyeri di otak terhadap

rangsangan nyeri. Biasanya digambarkan oleh pasien sebagai nyeri tajam,

linu atau rasa tidak nyaman.

2.2.1 Mekanisme Nyeri Alih (Referred Pain)

Nyeri alih adalah istilah yang dipakai untuk melukiskan nyeri

yang berasal dari organ dalam tapi dilukiskan ileh pasien sebagai

terletak di dinding perut atau dada, bahu, rahang, atau daerah lain yang

dipasok oleh saraf somatik. nyeri kelihatannya berasal dari daerah

5

yang disuplai oelh saraf somatik yang memasuki medula spinalis pada

segmen yang sama seperti saraf sensoris dari organ yang menyebabkan

nyeri. (Swartz, 1989).

Nyeri alih adalah nyeri yang dirasakan pada daerah lain di luar

daerah yang terkena stimulus atau kerusakan jaringan. serabut aferen

dari beberapa tempat (mungkin agak berjauhan) konvergeb pada

neuron tingkat keuda; proses kognitif sentrak merancukan tempat nyeri

sebenarnya. (Saunders, 2001).

2.3 Faktor Penyebab Oral Facial Pain

a. Karies yang Mencapai Pulpa Gigi

b. Gangguan Pembuluh Darah

c. Hormonal

d. Menopause

e. Makanan

f. Monosodium Glutamate

g. Aspartam

h. Kafein

i. Obat-obatan

j. Lingkungan

k. Rangsangan Sensorik

l. Stress fisik dan mental

m. Kepribadian

n. Perubahan pada Sensitifitas Neuron pada Spinal Cord

o. Facial Neuralgia

p. Complex Regional Pain Syndrome 1 (Reflex Symphatetic Dystrophy)

q. Atypical Odontalgia (Atypical Facial Pain)

r. Burning Mouth Syndrome (Glossodynia)

2.4 Penanganan Nyeri

a. Farmakologi

6

b. Akupuntur

c. Audioanalgesia

d. Terapi nyeri

e. Teknik Relaksasi

f. Distraksi

g. Massage (Pemijatan)

h. Pola Hidup Sehat

7

BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Klasifikasi Nyeri

a. Klasifikasi Nyeri Menurut Waktu Kejadian

Nyeri dapat dikelompokkan sebagai nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut

adalah nyeri yang terjadi dalam durasi dari 1 detik sampai dengan kurang dari

enam bulan, sedangkan nyeri kronis adalah nyeri yang terjadi dalam waktu lebh

dari enam bulan. Untuk perbedaan yang lebih lengkapnya dapat dilihat dari

tabel berikut:

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri kronis

TujuanMemperingatkan adanya cedera

atau masalahTidak ada

Awitan Mendadak Intermitten (terus-menerus)

Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat

DurasiSingkat (dari beberapa detik

sampai 6 bulan)Lama (enam bulan atau lebih)

Respon otonom

Konsisten dengan respon

simpatis:

a. Frekuensi jantung

meningkat

b. Tekanan darah meningkat

c. Dilatasi pupil

d. Tegangan otot meningkat

e. Penurunan motilitas

gastrointestinal

f. Xerostomia

Tidak ada

Komponen Ansietas Depresi

8

psikologis Mudah marah

Menarik diri, isolasi

Respon lainnya Tidak ada

Tidur terganggu

Libido menurun

Nafsu maka menurun

b. Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi

1) Nyeri superfisial

Nyeri superefisial biasanya timbul akibat adanya stimulasi

terhadap kulit, seperti pada laserasi, luka bakar, dsb. Nyeri jenis ini

memiliki karakteristik durasi yang pendek, terlokalisir dan memiliki

sensasi yang tajam.

2) Nyeri somatik dalam

Nyeri dimana stimulasi bermula dari bagian dalam tubuh. Nyeri

yang terjadi biasanya pada otot dan tulang serta struktur penyokong

lainnya. Umumnya nyeri bersifat tumpul dan distimulasi dengan

adanya peregangan dan iskemia.

3) Nyeri viseral

Nyeri visceral disebabkan oleh kerusakan organ internal ( organ

visera dalam abdomen dan dada). Nyeri yang timbul bersifat difus dan

durasinya cukup lama dengan sensasi yang timbul biasanya tumpul.

Penyebab nyeri visceral :

a. Iskemia. Terbentuknya produk akhur metabolic yang asam atau

produk yang dihasilkan oleh jaringan degenerative seperti

bradikinin; enzim proteolitik atau bahan lain yang merangsang

ujung serabut nyeri.

b. Stimulus kimia. Sebagai contoh adalah asam proteolitik getah

lambung yang keluar dari lambung yang robek atau tukak duodeni.

Getah ini kemudian menyebabkan tercernanya peritoneum visceral,

sehingga merangsang daerah serabut nyeri.

9

c. Spasme diskus berongga. Spame bias disebabkan oleh

terangsangnya ujung serabut nyeri secara mekanis, atau bias

disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke otot, dibarengi

dengan naiknya kebutuhan nutrisi otot untuk proses metabolism

sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat.

d. Distensi berlebihan pada viskus berongga. Viskus berongga apabila

diisi berlebihan juga dapat menimbulkan rasa nyeri, ini disebabkan

oleh jaringan itu sendiri yang terlalu teregang. Keadaan distensi

yang berlebihan dapat menyempitkan pembuluh-pembuluh darah

yang mengelilingi organ visera sehingga menyebabkan timbulnya

rasa nyeri.

e. Visera yang tidak sensitive, meliputi daerah-daerah parenkim hati

dan alveoli paru. Kapsul hati sangat peka terhadap trauma langsung

dan peregangan. Selain itu saluran empedu juga peka terhadap rasa

nyeri. Di dalam paru, bronki maupun pleura parietalis sangat

sensitive terhadap rasa nyeri.

Table perebedaan karakteristik nyeri somatic dan viseral

KARAKTERISTIKSOMATIK

VISERALSUPERFISIAL DALAM

KUALITAS TAJAM, MENUSUKTAJAM/TUMPUL,

DIFUS

TAJAM, TUMPUL,

DIFUS, KEJANG

LOKALISASI TERPUSAT MENYEBAR MENYEBAR

MENJALAR TIDAK TIDAK YA

STIMULUS PENYEBAB

CEDERA, ABRASI, PANAS/DINGIN

CEDERA, PANAS, ISKEMIA,

PERGESERAN

DISTENSI, ISKEMIA, SPASME,

IRITASI, KIMIA

REAKSI AUTONOM

TIDAK YA YA

REFLEKS KONTRAKSI OTOT

DALAM YA YA

10

4) Nyeri alih (reffered pain)

Adalah nyeri yang timbul akibat adanya nyeri visceral yang

menjalar ke organ lain, sehingga dirasakan nyeri pada beberapa tempat

atau lokasi. Nyeri jenis ini dapat timbul karena masuknya neuron

sensori dari organ yang mengalami nyeri ke dalam medula spinalis dan

mengalami sinapsis dengan serabut saraf yang berada pada bagian lain.

5) Nyeri sebar (radiasi)

Adalah sensasi nyeri yang meluas dari daerah asal ke jaringan

sekitar. Nyeri dapat bersifat intermiten ataupun konstan. Nyeri

dirasakan seperti berjalan dari daerah asal nyeri ke sekitar atau ke

sepanjang bagian tubuh tertentu.

6) Nyeri bayangan (fantom)

Merupakan nyeri jenis khusus yang dirasakan oleh klien yang

mengalami amputasi. Nyeri dipersepsikan berada pada organ yang

telah diamputasi seolah-olah organnya masih ada.

c. Klasifikasi Menurut Organ Tempat Timbulnya

Berdasarkan organ tempat timbulnya, nyeri diklasifikasikan menjadi

nyeri organic, nyeri neurogenik dan nyeri psikogenik.

1) Nyeri organic

Merupakan nyeri yang diakibatkan adanya kerusakan (actual atau

potensial) organ. Penyebab nyeri umumnya mudah dikenali sebagai

akibat adanya cedera, penyakit atau pembedahan terhadap salah satu

atau beberapa organ.

2) Nyeri neurogenik

Merupakan nyeri yang diakibatkan oleh adanya gangguan

neuron. Nyeri ini dapat terjadi secara akut maupun kronis. Nyeri

neurogenik dihasilkan dalam system sarafnya sendiri, reseptor ataupun

stimulasi serabut yang tidak diperlukan. Karakteristik klinis dari nyeri

11

ini adalah nyeri seperti membakar dengan kualitas menstimulasikan,

lokalisasi baik dengan adanya hubungan yang tertutup diantara lokasi

dari nyeri dan lesi, nyeri mungkin dengan gejala-gejala motorik,

sensorik dan autonomic.

3) Nyeri psikogenik

Merupakan nyeri yang diakibatkan oleh berbagai factor

psikologis. Gangguan ini lebih mengarah pada gangguan psikologis

dari pada gangguan organ. Nyeri ini umumnya terjadi ketika efek-efek

psikogenik seperti cemas dan takut timbul pada seseorang. Nyeri ini

dapat memunculkan intensifikasi nyeri somatic atau neuron dan juga

merupakan suatu manifestasi psikoneurotik.

d. Nyeri pada Daerah Oral Facial

1) Sindrom Disfungsi Nyeri

Sindroma disfungsi nyeri sendi temporomandibula

(temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome} atau yang lazim

disebut dengan istilah sindroma disfungsi nyeri miofasial (myofascial

paindysfunctionsyndromel MPD).Disfungsi sendi temporomandibular

disebabkan oleh banyak faktor, antara laindisebabkan oleh beban

pengunyahan pada gigi yang terlalu besar, pengecilan otot rahang,

danketegangan dari otot-otot pendukung sendi temporomandibula.

Juga disebabkan oleh, sikaptubuh yang salah, kebiasaan oral yang

buruk, kerusakan fascia yang disebabkan oleh traumaatau penyakit.

Fascia adalah jaringan fibrosa yang membentuk pembungkus otot

danberbagai organ tubuh.6 Akibat yang ditimbulkan dapat berupa rasa

sakit, bunyi kliking saatmembuka mulut, dan kesulitan saat akan

membuka mulut dengan lebar.

2) Sakit Kepala

Sakit Kepala merupakan masalah kesehatan yang paling sering

terjadi.Beberapa orang sering mengalami sakit kepala, sedangkan yang

lainnya hampir tidak pernah merasakan sakit kepala.

12

Sakit kepala menahun dan sakit kepala kambuhan bisa terasa

sangat nyeri dan mengganggu, tetapi jarang mencerminkan keadaan

kesehatan yang serius.Suatu perubahan dalam pola atau sumber sakit

kepala (misalnya dari jarang menjadi sering, sebelumnya ringan

sekarang menjadi berat) bisa merupakan pertanda yang serius dan

memerlukan tindakan medis segera.

Sebagian besar sakit kepala merupakan ketegangan otot, migren

atau nyeri kepala tanpa penyebab yang jelas.Sakit kepala banyak yang

berhubungan dengan kelainan di mata,hidung, tenggorokan, gigi dan

telinga.Tekanan darah tinggi bisa menyebabkan perasaan berdenyut di

kepala, tetapi tekanan darah tinggi jarang menyebabkan sakit kepala

menahun.

Biasanya dokter bisa menentukan penyebab sakit kepala dari

riwayat kesehatan penderita dan hasil pemeriksaan fisik.Kadang

dilakukan pemeriksaan darah untuk menentukan penyebabnya.Pungsi

lumbal (pengambilan sejumlah kecil cairan dari kolumna spinalis

untuk diperiksa dibawah mikroskop) dilakukan jika diduga

penyebabnya adalah suatu infeksi (misalnya meningitis).

Hanya sebagian kecil sakit kepala yang disebabkan oleh tumor

otak, cedera otak atau berkurangnya oksigen ke otak.Jika diduga suatu

tumor, stroke atau kelainan otak lainnya, maka dilakukan pemeriksaan

CT scan atau MRI.

3) Neuralgia

Secara harfiah, Neuralgia Trigeminal berarti nyeri pada nervus

Trigeminus, yang menghantarkan rasa nyeri menuju ke wajah.

Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan yang memengaruhi N. V,

nervus kranialis terbesar. Dicirikan dengan suatu nyeri yang muncul

mendadak, berat, seperti sengatan listrik, atau nyeri yang menusuk-

nusuk, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi. Pada beberapa

penderita, mata, telinga atau langit-langit mulut dapat pula terserang.

13

Pada kebanyakan penderita, nyeri berkurang saat malam hari, atau

pada saat penderita berbaring.

KLASIFIKASI

Neuralgia Trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi:

1. NT Tipikal,

2. NT Atipikal,

3. NT karena Sklerosis Multipel,

4. NT Sekunder,

5. NT Paska Trauma, dan

6. Failed Neuralgia Trigeminal.

Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik

(atipikal) serta kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial.

ETIOLOGI Neuralgia Trigeminal

Mekanisme patofisiologis yang mendasari NT belum begitu

pasti, walau sudah sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan

Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus konsisten dengan:

1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang

lama.

2. Umumnya ada stimulus ‘trigger’ yang dibawa melalui aferen

berdiameter besar (bukan serabut nyeri) dan sering melalui

divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.

3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion

gasserian dan/ atau akar-akar saraf sering menghilangkan

nyeri.

4. Terjadinya NT pada pasien yang mempunyai kelainan

demielinasi sentral (terjadi pada 1% pasien dengan sklerosis

multipel)

4) Nyeri Pulpa dan Dentin

Gigi karies merupakan salah satu penyebab terjadinya radang

pulpa dan periapikal yang paling banyak.Biasanya saseorang baru

menyadari adanya kerusakan gigi apabila sudah timbul rasa nyeri.

14

Nyeri akan timbul bila rangsang dapat mencapai ujung sel odontoblast

yang ada di batas dentin dengan email (Sigal dick., 1984). Lapisan sel-

sel odontoblast yang paling tepi menjorok masuk ke jaringan dentin,

daerah tersebut disebut 'komplex pulpa dentin'.Daerah ini merupakan

daerah pertahanan pulpa gigi yang paling depan.

Berbagai teori terjadinya nyeri dentin yang masih dikenal sampai

saat ini adalah 'teori direct inervation', 'teori odontoblastic receptor' dan

'teori hydrodinamic' (Torabinejad, 1989 dalam Corwin, 2009).

Apabila rangsangan sudah mencapai pulpa, nyeri dentin dapat

berlanjut menjadi nyeri pulpa.Kemudian terjadi reaksi pada sistem

aliran darah mikro, sistem persarafan mikro dan sistem seluler jaringan

pulpa. Proses ini menyebabkan udema pada pulpa karena

terganggunya keseimbangan antara aliran darah yang masuk dengan

yang keluar. Faktor penyebabnya adalah dinding pulpa yang keras dan

kaku.Peristiwa ini mengakibatkan sistem persarafan pulpa terjepit, dan

menimbulkan rasa nyeri hebat, yang dapat mengganggu aktifitas

seseorang. Meskipun pusat gangguan tersebut sangat kecil dan bila

diukur hanya mempunyai berat kira-kira 0.006 gram (Avery,1981

dalam Corwin, 2009).

3.2 Mekanisme Nyeri

Nyeri merupakan sensasi yang terlokalisasi berupa ketidaknyamanan dan

penderitaan yang dihasilkan oleh stimulus pada akhiran saraf tertentu yang

berhubungan dengan kejadian atau potensial kerusakan jaringan yag

dinyatakan sebagai jejas.

Mekanisme dari nyeri itu sendiri berawal dari rangsang nosiseptor aferen

primer yang akan diteruskan ke sistem saraf pusat di dalam talamus, hingga

akhirnya impuls nyeri tersebut diproyeksikan pada korteks serebral.

Mekanisme nyeri dibagi menjadi empat langkah, yaitu transduksi, transmisi,

modulasi, dan persepsi.

15

1) Transduksi

Transduksi merupakan aktivasi nosiseptor aferen primer yang

diaktifkan oleh stimulus termal, mekanik, dan kimia yang berbahaya.

Nosiseptor aferen primer juga dapat diaktifkan oleh neurotransmitter

berupa asetilkolin dan adrenalin pada ujung saraf bebas.

Transduksi terjadi ketika stimulus berbahaya bereaksi pada ujung

saraf bebas reseptor nyeri yang terletak dalam berbagai macam jaringan,

yang selanjutnya mengarah pada aktivitas elektrik depolarisasi dan

menghasilkan impuls saraf potensial aksi. Potensial aksi dimulai dengan

perubahan tiba-tiba keadaan istirahat normal, potensial membran negatif,

menjadi potensial membran positif lalu diakhiri dengan perubahan kembali

menjadi potensial negatif.

Potensial aksi bergerak sepanjang membran sel hingga mencapai

akhir akson dan berawal dari keadaan istirajat pada membran sel yang

disebut proses polarisasi dimana potensial membran cenderung agak

negatif. Proses polarisasi tersebut dipertahankan oleh keseimbangan antara

ion natrium pada bagian luar membran dan ion kalium pada bagian dalama

membran. Ketika terjadi aktivasi nosiseptor aferen primer karena adanya

rangsangan, maka membran sel mengalami depolarisasi dan potensial

membran menjadi positif, dimana terjadi permeabilitas mendadak terhadap

ion natrium sehingga ion natrium mencapai bagian dalam akson, melalui

saluran khusu dalam membran sel yang disebut saluran natrium. Pada

waktu yang sama saluran khusus sensitif pada kalium membuka dan

amengijinkan aliran kalium bergerak keluar membran. Setelah membran

menjadi lebih permeabel tehadap ion natrium, saluran natrium mulai

menutup dan saluran kalium membuka lebih dari biasanya. Karena ada

difusi yang cepat dari ion natrium dan ion kalium, maka kedua ion tersebut

kembali pada posisinya semula dan mempertahankan keadaan istirahat

normal kembali, dimana potensial membranran kembali negatif, proses ini

disebut repolarisasi membran.

16

2) Transmisi

Proses kedua disebut transmisi yang mengarah pada aktivitas neural

yang membawa input nosiseptif kedalam system saraf pusat untuk proses

selanjutnya.

Terdapat 3 komponen dasar system transmisi :

a. Saraf sensoris perifer yaitu neuron aferen primer, saraf ini membawa

input nosiseptif dari organsensoris menuju serabut spinal. Potensial

aksi muncul pada saat ujung saraf bebas mentransmisikan sinyal nyeri

menuju system saraf pusat melalui serabut saraf aferen primer. Badan

sel pada neuron aferen primer yang menghantarkan impuls menuju

system saraf pusat terdapat dalam ganglion saraf yang merupakan

bagian system nyeri perifer. Serabut saraf aferen melalui ganglion

saraf kemudian memasuki system saraf pusat melalui sinaps dengan

neuron kedua.

b. Neuron orde kedua yang membawa input ke pusat yang lebih tinggi.

Neuron aferen orde kedua dalam tanduk dorsal spinalis dan tanduk

dorsal medulla menyilang menuju sisi kontra lateral dan naik menuju

thalamus melalui jalur spinotalamik pada saraf servikal dan

trigeminotalamik pada saraf trigeminal.

c. Interaksi antara neuron, talamus, korteks, dan sistem limbic serta input

nosiseptif yang mencapai pusat. Akson dari traktus spinotalamik dan

trigeminotalamik bersinaps dengan neuron orde ketiga dalam

thalamus. Lalu neuron orde ketiga memproyeksikan impuls ke area

yang berbeda dalam serebral kortekssensoris dan system limbic otak.

Impuls ini menyebabkan dimensi motivasi dan emosional nyeri.

Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat

mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic

untuk ”nyeri cepat – spontan” dan traktus paleospinothalamic untuk ”nyeri

lambat”.

a) Pada traktus neospinothalamik, nyeri secara cepat bertransmisi

melalui serabut A-δ dan kemudian berujung pada kornu dorsalis di 17

medulla spinalis dan kemudian bersinapsis dengan dendrit pada

neospinothlamaik melalui bantuan suatu neurotransmitter. Akson dari

neuron ini menuju ke otak dan menyebrang ke sisi lain melalui

commisura alba anterior, naik keatas dengan columna anterolateral

yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks

ventrobasal pada thalamus dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks

somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10

detik dari suatu stimulus nyeri tajam, tusuk, dan gores.

b) Pada traktus paleospinothalamik, nyeri lambat dihantarkan oleh

serabut C ke lamina II dan III dari cornu dorsalis yang dikenal dengan

substantia gelatinosa. Impuls kemudian dibawa oleh serabut saraf yang

berakhir pada lamina V, juga pada kornu dorsalis, bersinaps dengan

neuron yang bergabung dengan serabut dari jalur cepat, menyebrangi

sisi berlawanan via commisura alba anterior dan naik ke aras melalui

jalur anterolateral. Neuron ini kemudian berakhir dalam batang otak,

dengan sepersepuluh serabut berhenti di thalamus dan yang lainnya

pada medulla, pons, dan substantia grisea sentralis dari tectum

mesencephalon.

3) Modulasi

Modulasi merupakan proses pengendalian internal oleh sistem saraf,

dapat meningkatkan atau mengurangi penerusan impuls nyeri, melalui

aktivitas neural sentral yang melemahkan dan mngontrol sinyal nyeri yang

datang. Aktifitasnya yang dapat meningkatkan atau mengurangi penerusan

impuls nyeri ini menyebabkan modulasi mempunyai sifat bideroksional.

Untuk melaksanakan fungsinya sistem yang digunakan salah satunya

adalah sistem analgesik endogen, sistem ini menekan input nyeri pada

kornu posterior yang merupakan pintu gerbang penyalur input nyeri.

18

Fungsi dari modulasi adalah untuk mengurangi aktifitas jalur transmisi

nyeri yang merupakan respon dari stimulasi berbahaya.

4) Persepsi

Proses terakhir merupakan pengalaman subjektif yang disebut

presepsi nyeri. Proses ini merupakan hasil akhir proses nyeri yang terjadi

kertika pesan nyeru mencapai pusat yang lebih tinggi, penderitaan dan

perilaku yang berhubungan dengan nyeri pun dimuai pada fase ini.

Komponen dari presepsi nyeri ada dua yaitu dimensi sensor

diskriminator dan dimensi afektif dimana memberikan perasaan tidak

menyenangkan dan emosi yang bersamaaan implikasi yang berhubungan

dengan nyeri.

Teori tentang presepsi nyeri :

Teori gate control

Impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oelh mekanisme pertahan

disepanjang sistem saraf pusat. Prinsip :

1. Masuknya aktifitas saraf aferen dimodulasi oleh mekanisme

pembukaan atau penutupan gerbang didalam tanduk dorsal korda

spinalis dan batang otak.

2. Gerbang tersebut dipengaruhi oleh serabut beta A diameter

besar,serabut delta A diameter kecil,serabut C.

3. Mekanisme kontrol saraf desendend dari tingkat yang lebih tinggi di

susunan saraf pusat dipengaruhi oleh proses kognitif, motivasional dan

afektif.

4. Saat gerbang terbuka dan aktivitas aferen masuk maka cukup untuk

mengaktifkan sistem transmisi, dua jalur ascendens utama diaktifkan

jalur sensoris diskriminatif dan jalur ascendens (melibatkan thalamus

dan limbus medial).

3.2.1 Mekanisme Nyeri Alih (Referred Pain)

19

Nyeri alih atau referred pain adalah nyeri yang dirasakan pada

daerah yang terkena stimulus atau kerusakan jaringan. Sedangkan

menurut Pierce (2007) menyatakan bahwa nyeri alih merupakan

presepsi nyeri pada suatu daerah yang letaknya jauh dari tempat asal

nyeri. Nyeri alih dapat terjadi apabila rangsangan yang berasal dari

suatu daerah sudah menjalar melalui saraf-saraf dan bertemu pada

ganglion kemudian ganglion tersebut membawa rangsangan tersebut

ke medulla spinalis. Setelah rangsangan tersebut sampai medulla

spinalis maka medulla spinalis akan sukar untuk membedakan

darimana rangsangan tersebut berasal karena pada ganglion atau

sinapsis terdapat bermacam-macam saraf aferen yang bertemu

sehingga sering terjadi salah presepsi darimana rangsang berasal.

Salah satu contoh dari mekanisme nyeri alih adalah seperti yang

ada pada skenario ketika seseorang mengalami sakit gigi akibat karies

namun nyeri yang dirasakan bisa sampai telinga dan leher. Hal ini

terjadi karena pada neuron orde kedua yang ada pada medulla spinalis

menerima rangsangan dari bermacam-macam serabut aferen seperti

pada gigi geligi, telinga, otot, mukosa dan lain-lain. Neuron orde kedua

atau yang biasa disebut sel T transmisi ini apabila sudah diaktifkan

oleh rangsangan akan mengakibatkan pusat-pusat yang lebih tinggi

pada otak kesulitan untuk menentukan presepsi nyeri berasal darimana

sehingga meskipun nyeri berasal dari gigi bisa saja orang tersebut

merasa nyeri tersebut berasal dari telinga atau bagian tubuh lain.

Nyeri alih juga dapat terjadi pada nyeri viseral yang disalah

artikan menjadi nyeri pada kulit. Hal ini dijelaskan pada gambar di

bawah ini. Pada gambar tampak cabang-cabang serabut nyeri viseral

bersinaps dengan neuron urutan kedua (1 dan 2), neuron kedua

20

menerima rangsang dari kulit. Apabila serabut nyeri viseral

mendapatkan ranagsang sinyalnyeri viseral akan dijalarkan melalui

neuron yang sama yang juga menjalarkan sinyal nyeri yang berasal

dari kulit, sehingga seseorang akan merasa bahwa nyeri tersebut

berasal dari kulit.

3.3 Faktor Penyebab Oral Fasial Pain

a) Karies yang Mencapai Pulpa Gigi

Karies terbentuk akibat terjadinya demineralisasi jaringan keras

pada gigi, di mana jaringan keras yang dimaksud di sini adalah lapisan

enamel. Lapisan enamel merupakan pelindung gigi pertama yang

menerima rangsang seperti rangsang mekanik, kimiawi, dan termal. Jika

lapisan enamel mengalami demineralisasi terus menerus tanpa diikuti

proses remineralisasi yang sebanding, maka enamel akan larut sehingga

lapisan dentin akan terbuka.

Lapisan dentin yang terbuka ini dapat memudahkan timbulnya rasa

nyeri karena impuls yang berasal baik dari suhu panas, dingin, makanan

manis, minuman, akan langsung disalurkan ke ruang pulpa melewati

tubuli dentin yang berisi tonjolan-tonjolan sitoplasma dari odontoblas.

Impuls nyeri ini akan diteruskan oleh tonjolan sitoplasma dalam tubuli

21

dentin menuju reseptor yang ada di daerah predentin, perbatasan dentin

dan pulpa, dan di subodontoblas. Setelah sampai di subodontoblas,

impuls nyeri akan tersalurkan ke kamar pulpa yang berisi pembuluh

darah dan juga banyak cabang dari serabut saraf yang berasal dari cabang

N.V yang menginervasi gigi tersebut.

Di dalam kamar pulpa, terdapat lebih banyak cabang dari serabut

saraf dibandingkan dengan yang ada di saluran akar, dengan

perbandingan 1:3. Percabangan serabut saraf semakin meningkat pada

ujung tanduk pulpa, sehingga setelah impuls sampai ke ruang pulpa,

maka impuls nyeri akan semakin cepat tersampaikan ke sistem saraf

pusat.

Impuls nyeri yang mengenai ujung saraf pulpa gigi dihantarkan ke

saraf maksilaris dan mandibularis dari saraf trigeminal oleh dua jenis

serabut saraf, yaitu serabut saraf tipe A, yang bermielin halus dengan

diameter 2-5 μm, dan dapat menghantarkan impuls nyeri dengan

kecepatan 12-30 m/det. Sedangkan serabut saraf tipe A bermielin yang

berdiameter 5-12 μm menghantarkan impuls nyeri dengan kecepatan 30-

70 m/det. Serabut saraf lainnya yang berperan yaitu serabut saraf tipe C

yang tidak bermielin dan memiliki diameter 0,4-1,2 μm. Serabut saraf

tipe C menghantarkan impuls nyeri dengan kecepatan 0,5-2 m/det.

Serabut saraf ini akan berjalan dari ganglion Gasseri ke nukleus

sensorik saraf trigeminal yang terletak pada medulla oblongata dan

meluas ke segmen servikal traktus spinalis. Di dalam ganglion semilunar

gasseri (ganglion trigeminal), terjadi pertukaran saraf atau sinaps yang

diperantarai oleh neurotransmitter seperti asetilkolin.

Daerah orofasial paling dominan diinervasi oleh N.V, sehingga di

dalam ganglion trigeminal ini terdapat badan sel dari tiga cabang N.V

yaitu N. Opthalmicus, N. Maxilaris, N. Mandibularis. Banyaknya badan

sel yang ada di dalam ganglion trigeminal dapat menyebabkan persepsi

yang salah tentang rasa nyeri yang dirasakan. Tiga cabang dari N.V ini

juga memiliki cabang lain yang menginervasi daerah lain di bagian wajah

22

seperti gambar di bawah ini. Salah satu cabang dari N.V/3 yaitu N.

Auriculotemporalis merupakan saraf yang menginervasi auricula atau

daun telinga sehingga saat ada nyeri di daerah gigi, nyeri itu dapat

menyebar ke daerah telinga juga.

b) Gangguan Pembuluh Darah

Salah satu gangguan pembuluh darah yang terjadi di daerah fasial

dapat menyebabkan terjadinya migraine. Salah satu penelitian yang telah

dilakukan menunjukkan bahwa ternyata bukan hanya gangguan pada

pembuluh darah dan otot yang dapat menyebabkan migraine, namun juga

adanya neuroin yang dipicu di daerah midbrain yang mengaktifkan

sistem saraf trigeminal di daerah medulla, yang akan menyebabkan

terlepasnya neuropeptida seperti substansi P. Neurotransmitter ini akan

mengaktifkan reseptor pada dinding pembuluh darah cerebral yang

menyebabkan vasodilatasi dan vasokonstriksi. Adanya vasodilatasi dan

vasokonstriksi ini yang menyebabkan kepala terasa berdenyut, dan bisa

memicu munculnya rasa nyeri di daerah wajah dan rahang.

Selain itu, migraine juga dapat dipicu oleh makanan seperti kacang,

cokelat, dan anggur merah. Orang-orang yang sedang mengalami stress,

kekurangan tidur, dan juga dalam keadaan lapar juga cenderung

mengalami migraine. Migraine lebih sering menyerang wanita

23

disbanding laki-laki, dan mungkin hal itu dapat dipengaruhi oleh tingkat

emosional dan juga faktor hormone.

c) Hormonal

Fluktuasi hormon merupakan faktor pemicu pada 60% wanita, 14%

wanita hanya mendapat serangan selama haid. Nyeri kepala dipicu oleh

turunnya kadar 17-beta estradiol plasma saat akan haid. Serangan nyeri

kepala ini berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif

tinggi dan konstan, sebaliknya minggu pertama postpartum, 40% pasien

mengalami serangan yang hebat, karena turunnya kadar estra-diol.

Pemakaian pil kontrasepif juga meningkatkan frekuensi terjadinya

serangan nyeri kepala.

d) Menopause

Umumnya, nyeri kepala akan meningkat frekuensi dan berat-

ringannya pada saat menjelang menopause. Namun justru pada beberapa

kasus membaik pasca-menopause. Terapi hormonal dengan estrogen dosis

rendah dapat diberikan untuk mengatasi serangan nyeri kepala

pascamenopause.

e) Makanan

Berbagai makanan/zat dapat memicu timbulnya serangan nyeri

kepala. Pemicu yang paling sering ditemukan adalah alcohol berdasarkan

efek vasodilatasinya dimana anggur merah dan bir merupakan pemicu

terkuat. Makanan yang mengandung tiramin, yang berasal dari asam

amino tirosin seperti keju, makanan yang diawetkan atau diragi, hati,

anggur merah, youghurt, dan lain-lain. Makanan lain yang pernah

dilaporkan dapat mencetus nyeri kepala adalah ccoklat (karena

mengandung feniletilamin), telur, kacang, bawang, pizza, alpokat, pemanis

buatan, buah jeruk, pisang, daging babi, the, kopi, dan coca-cola yang

berlebihan.

f) Monosodium Glutamat

24

Merupakan pemicu nyeri kepala yang sering dan penyebab dari

sindrom restoran cina yaitu nyeri kepala yang disertai kecemasan, pusing,

parestesia leher dan tangan, serta nyeri perut dan dada.

g) Aspartam

Merupakan komponen utama pemanis buatan yang dapat

menimbulkan nyeri kepala pada orang tertentu.

h) Kafein.

Konsumsi yang berlebihan (>350 mg/hari) atau penghentian

mendadak minum kafein dapat menimbulkan nyeri kepala.

i) Obat-obatan.

Penggunaan nitrogliserin, nifedipin sublingual, isosorbid-dinitrat,

tetrasiklin, vitamin A dosis tinggi, dan fluoksetin memberikan efek

samping nyeri kepala.

j) Lingkungan.

Perubahan lingkungan dalam tubuh (internal) yang meliputi fluktuasi

hormon pada siklus haid dan perubahan irama bangun tidur dapat

menimbulkan serangan nyeri kepala akut. Perubahan lingkungan eksternal

meliputi cuaca, musim, tekanan udara, ketinggian dari permukaan laut,

dan terlambat makan dapat memicu terjadinya nyeri kepala pula.

k) Rangsangan sensorik.

Cahaya yang berkedip-kedip, cahaya silau, cahaya matahari yang

terang/terik, bau parfum, zat kimia pembersih, rokok, suara bising, dan

suhu yang ekstrim memicu terjadinya nyeri kepala.

l) Stress fisik dan mental.

Hal ini diketahui dapat memperberat serangan nyeri kepala.

m) Kepribadian.

Menurut penelitian, orang yang memiliki kepribadian perfeksionis,

kaku dan impulsif memiliki riwayat nyeri kepala yang lebih sering

dibandingkan dengan orang-orang yang memiliki kepribadian berbeda.

n) Perubahan pada Sensitifitas Neuron pada Spinal Cord

25

Teori gate-control oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965,

menjelaskan bahwa nyeri merupakan suatu proses multidimensi dengan

banyak pengaruh yang memengaruhi. Penjelasan lebih lanjut untuk nyeri

yang persisten setelah pengobatan bergantung pada perubahan yang terjadi

pada sistem nervus sentral. Neuron berfungsi sebagai penerima respon

stimulus, menghasilkan hubungan stimulus-respon. Keadaan ini tidak

membutuhkan input peripheral tapi merupakan konsekuensi dari

perubahan pada sensitifitas neuron pada spinal cord. Perubahan-perubahan

tersebut meliputi:

- Pengurangan stimuli, dengan menghasilkan neiron yang tidak lagi

membutuhkan stimulus noxious untuk diaktifkan.

- Perubahan pada pola respon temporal, jadi stimulus dapat

menimbulkan suatu aktivitas penyangga.

- Peningkatan respon general pada neuron motorik, jadi stimulus dapat

menghasilkan efek yang lebih besar.

- Ekspansi pada area reseptif, dengan menghasilkan respon yang dapat

ditimbulkan pada area yang lebih luas.

Manifestasi klinis dari perubahan ini meliputi hiperalesia, allodynia, dan

nyeri yang spontan dan menyebar.

Interaksi antara sistem nervus simpatis dan somatosensoris telah

berasosiasi dengan nyeri kronis dan dapat menyebabkan banyak namun

tidak semua kasus kompleks sindrom nyeri regional (CRPS).

Hubungannya mungkin berupa pasangan yang dimediasikan oleh

neurotransmitter noreadrenaline, yang terbebas dari nervus sinpatis

berakhir pada adrenoreseptor dalam membrane neuron aferen, yang

menyebabkan depolarisasi. Mekanisme ini diperkirakan lebih menyerupai

kesensitifan sistem somatosensoris dibandingkan hiperaktifitas pada

sistem simpatis eferen.

o) Facial Neuralgia

Neuralgia klasik yang mempengaruhi daerah craniofacial merupakan

kelompok yang unik dari kelainan neuralgia yang mengenai nervus cranial

26

dan dikarakteristik dari (a) episode pendek tembakan, sering berupa

electric shock – seperti sakit disepanjang rangkaian yang terkena cabang

nervus; (b) daerah pemicu pada kulit atau mukosa yang menimbulkan

serangan rasa sakit ketika disentuh; dan (c) periode bebas sakit diantara

serangan dan periode refraktori segera setelah sebuah serangan, selama

episode baru tidak dapat dipicu. Karakteristik klinis ini berbeda dari

neurophatic pain, yang lebih cenderung bersifat konstan dan memiliki

kualitas terbakar tanpa adanya daerah pemicu. Neurophatic pain sering

disebabkan dari kelainan yang melibatkan nervus spinal dimana

keterlibatan dari nervus cranial mungkin menimbulkan neurophatic pain

kronis atau episode pendek klasik dari tembakan rasa sakit. Apakah

sebuah lesi melibatkan nervus cranial menyebabkan neurophatic pain yang

konstan atau episode pendek klasik dari tembakan rasa sakit tergantung

pada dua hal yaitu kondisi alamiah dari sebuah kelainan dan posisi tumor

yang melibatkan nervus trigeminal diantara sudut pontine pada fossa

cranial posterior dan ganglion fossa cranial medial biasanya akan

menyebabkan lesi yang menusuk dari trigeminal neuralgia dimana banyak

lesi peripheral akan menyebabkan neuropathic pain. Mayor Craniofacial

Neuralgia termasuk trigeminal neuralgia, glossopharyngeal neuralgia dan

occipital neuralgia. Geniculate neuralgia melibatkan bagian sensoris dari

nervus cranial VII merupakan mirip tetapi kelainan langka. Post-herpetic

neuralgia dan post-traumatic neuralgia sering merupakan penyebab

neurophatic pain.

Trigeminal Neuralgia

Trigeminal Neuralgia (TN), sering disebut dengan tic douloureux,

merupakan penyebab paling sering dari cranial neuralgia dan biasanya

mengenai individu dengan umur lebih dari 50 tahun. Ketika individu

muda terkena maka deteksi untuk lesi tersembunyi seperti tumor,

aneurisma, multiple sclerosis perlu ditingkatkan.

Etiologi dan Patogenesis

27

Penyebab dari banyak kasus TN masih kontroversi, tetapi sekitar 10%

dari kasus dapat dideteksi lesi patologis tersembunyi seperti tumor dari

sudut cerebral pontine, demyelinating plaque dari multiple sclerosis, atau

kelainan vascular. Tumor yang paling sering adalah meningioma dari fossa

cranial posterior. Kasus TN diklasifikasikan sebagain idiophatic. Beberapa

teori masih ada untuk menjelaskan etiologi dari TN. Teori yang paling

banyak diterima sebagai etiologi dari TN adalah disebabkan oleh

arteriosklerosis dari pembuluh darah (biasanya arteri cerebellar superior)

menekan dan menekuk di akar nervus trigeminal. Penekanan

menyebabkan focal demyelinization dan hyperexcitability dari serat

nervus, yang kemudian menyebabkan reaksi dari sentuhan ringan,

sehingga menimbulkan episode pendek dari rasa sakit. Bukti untuk teori

ini melibatkan observasi bahwa neurosurgery yang membuang tekanan

dari pembuluh darah pada akar nervus dengan menggunakan prosedur

microvascular decompression dapat menghilangkan rasa sakit pada

kebanyakan kasus. Pada penelitian sekarang sebanyak 1.185 pasien yang

mendapatkan operasi microvascular decompression untuk TN yang tidak

bereaksi terhadap terapi obat, 70% dari 328 pasien dengan kelainan

orofacial pain dan temporomandibular menyatakan bebas rasa sakit selama

10 tahun setelah operasi. Bukti tambahan untuk teori ini didapatkan dari

penelitian menggunakan tomographic magnetic resonance imaging (MRI),

dimana menunjukkan kontak antara pembuluh darah dan akar nervus

trigeminal lebih besar pada sisi yang terkena. Bukti yang menentan teori

ini meliputi penemuan oleh neurosurgeons yang memanipulasi daerah

dari akar nervus mungkin dapat menghilangkan rasa sakit bahkan ketika

pembuluh darah arteriosclerotic tidak menekan akar nervus. Investigasi

lainnya percaya bahwa factor terbesar etiologi dari TN merupakan

degenerasi dari ganglion daripada akar nervus.

Glossopharyngeal Neuralgia

Neuralgia glossopharingeal merupakan kondisi yang jarang yang di

asosiasikan dengan sakit pada proksimal, dengan intensitas sakit yang

28

lebih kurang daripada TN. lokasi dari zona trigger dan sensasi sakit

mengikuti distribusi ke saraf glossofaringela,faring,posterior lidah,telinga,

dan area infraradicular retromandibular. Sakit di picu oleh stimulasi dari

mukosa faringal ketika mengunyah,berbicara, dan menelan. Sakit kadang

sangat susah dibedakan dari neuralgia genikulate atau TMDs. Neuralgia

glossofaringeal biasa muncul pada TN, dan kerika itu muncul,lesi central

biasa akan di temukan. Glossofaringeal neuralgia di asosiasikan dengan

simpton vagal, seperti syncope dan arrhtemia.

Nervous Intermedius (Geniculate) Neuralgia

Nervous intermedius (geniculate) neuralgia merupakan neuralgia

paroxysmal pada CN VII yang jarang terjadi. Karakterisitik dari penyakit

ini yaitu terasa sakit pada telinga dan bagian anterior lidah atau palatum

lunak (frekuensi jarang). Lokasi nyeri didistibusikan sepanjang saraf

tersebut (saluran pendengaran luar dan sedikit daerah palatum lunak dan

posterior auricular). Rasa nyeri tidak setajam dan sehebat seperti pada TN,

dan biasanya sering menyebabkan paralisis wajah. Geniculate neuralgia

umumnya diakibatkan oleh herpes zoster pada ganglion geniculate dan

saraf intermedius CN VII, kondisi ini dikenal dengan sindrom Ramsay

Hunt. Terdapat vesikel viral yang ditemukan pada telinga atau membrane

timpani. Gejalanya disebabkan oleh peradangan degenerasi saraf.

Occipital Neuralgia

Occipital Neuralgia merupakan neuralgia pada distribusi cabang saraf

sensori plexus servikal (umumnya terjadi unilateral pada eher dan daerah

oksipital). Penyebab utama dari neuralgia ini adalah trauma, neoplasma,

infeksi, dan aneurism yang melibatkan persarafan. Pengobatan yang

diberikan yaitu dengan kortikosteroid, neurolisis, avulsion, dan blok

anastesi local saraf.

Postherpetic Neuralgia

Etiologi dan Patogenesis

Herpes zoster disebabkan karena infeksi varicella-zoster yang

menghasilkan rasa sakit dan lesi vesicular sepanjang saraf yang terkena.

29

Hampir 15 sampai 20% kasus herpes zoster melibatkan nervus trigeminal

meskipun sebagian besar menyerang nervus V divisi ophtalmicus yang

menyebabkan rasa sakit dan lesi pada daerah mata dan dahi. Herpes zoster

mandibula dan maksila menyebabkan rasa sakit dan lesi pada bagian

wajah dan mulut. Pada kebanyakan kasus, rasa sakit herpes zoster akan

hilang selama satu bulan setelah lesi sembuh. Rasa sakit yang terus

menerus (lebih dari satu bulan) dikelompokan sebagai postherpetic

neuralgia (PHN). PHN dapat menyerang segala usia namun lebih beresiko

pada usia lanjut. Rasa sakit dan mati rasa pada PHN disebabkan oleh

kombinasi antara mekanisme sentral dan peripheral. Virus varicella zoster

melukai saraf peripheral dengan demyelinasi, degenerasi wallerian,

sklerosis.

Post Traumatic Neurophatic Pain

Etiologi dan Patogenesis

Saraf trigeminal yang cedera dapat menyebabkan trauma wajah atau

dari prosedur pembedahan, seperti pencabutan gigi molar tiga yang

impaksi, penempatan implan gigi, pembuangan kista atau tumor tulang

rahang, genioplastis atau osteomies. Pada beberapa individu, kerusakan

saraf dapat menyebabkan keadaan mati rasa sedangkan pada yang lain

dapat menyebabkan rasa ssakit secara spontan atau dipiciu oleh stimulus.

Kerusakan saraf minor (diklasifikasikan sebagai neurapraxia) tidak

menyebabkan degenerasi axonal tetapi dapat menyababkan gangguan

temporary parasthesia selama beberapa jam atau hari. Kerusakan saraf

yang parah lainnya (diklasifikasikan sebagai axonotmesis) menyebabkan

degenerasi serat-serat neural meskipun bagian saraf tetap utuh. Kerusakan

yang menimbulkan gejala selama beberapa bulan tidak mempunyai

prognosis untuk pemulihan yang baik meskipun regenerasi axonal telah

lengkap. Saraf total yang terbelah (neurotmesis) seringkali menyebabkan

kerusakan saraf yang permanen, menghasilkan anesthesia dan/atau

dysthesia. Sensitisasi kemungkinan besar memegag peranan dalam gelaja

neuropathy.

30

p) Complex Regional Pain Syndrome 1 (Reflex Symphatetic Dystrophy)

Istilah “Complex Regional Pain Syndrime 1” (CRPS-1) dan “Reflex

Sympathetic Dystrophy” (RSD) digunakan untuk menjelaskan suatu

sindrom yang sulit dimengerti meliputi, rasa sakit lokal, abnormalitas

gerak dan keringat dan perubahan trofik pada jaringan lunak otot atau

kulit.

Etiologi dan Patogenesis

Tanda-tanda dan gejala yang dihubungkan denagn CRPS yaitu

adanya perubahan setelah trauma pada pasangan serat saraf sensory untuk

stimuli sympathetic. Pembuktian CRSP meliputi penelitian yang

menunjukan bahwa pembedahan atau blokade induced-drug dari sistem

saraf sympathetic merupakan gejalanya. Pada taksonomi baru yang

meliputi klasifikasi rasa sakit kronis, CRSP-1 berbeda dengan RSD,

sedangkan CRSP-2 menggantikan causalgia, dimana sindrom rasa sakit

dikarenakan kerusakan saraf mayor. RSD sangat jarang menyerang pada

distribusi saraf rigeminal, dan peran sistem saraf pada rasa sakit facial

kronis belum diketahui. Suatu penelitian mengenai rasa sakit facial kronis

pada pasien yang terbukti mengalami gangguan disfungsi autonomi

memperlihatkan suatu bagian kecil tubuh pasien membaik setelah

dilakukan blok stellate symphatetic. Hal ini dapat menjadi peran dari

sistem safat sympathetic. Itu juga telah dilaporkan pada rasa sakit facial

setelah dilakukan pathectomy.

q) Atypical Odontalgia (Atypical Facial Pain)

Etiologi dan pathogenesis

Ada beberapa teori mengenai etiologi dari AFP dan AO. Satu teori

menganggap AFP dan AO merupakan phantom tooth pain atau de-

afferentation. Teori ini didukung oleh persentasi yang tinggi dari pasien

dengan penyakit yang melaporkan bahwa gejala dmulai setelah prosedur

dental seperti terapi endodontik atau suatu extraction.Yang lainnya telah

berteori bahwa AO itu adalah suatu bentuk vaskuler, neurophatik atau

sakit yang dirawat secara simpatetik. Studi lainnya mendukung konsep

31

bahwa pada sebagian dari pasien dalam kategori ini mempunyai suatu

komponen psychogenic yang kuat pada gejala mereka seperti depresif,

somatisasi, dan penyakit konversi yang telah dijelaskan sebagai faktor

yang utama dalam beberapa pasien. Hal itu sering sulit dipelajari dengan

teliti aspek psikologis dari suatu sindrom sakit kronis karena tekanan

(depresi) dan kecemasan menjadi bagian dari gambaran klinis dari semua

pasien dengan sakit kronis.

r) Burning Mouth Syndrome (Glossodynia)

Sensasi terbakar menyertai inflamasi atau penyakit ulcerative dari

mukosa mulut tetapi istilah burning mouth syndrome (BMS) disediakan

untuk menjelaskan oral burning yang tidak dapat ditemukan penyebabnya.

Gejala terbakar di pasien dengan BMS tidak mengikuti anatomic

(anatomic pathway), tidak ada mukolesi atau penyakit neurologi yang

diketahui untuk menggambarkan gejala, tidak ada karakteristik kelainan

laboratorium.

Etiologi dan pathogenesis

Penyebab BMS yang tersisa tidak diketahui, beberapa faktor telah

dicurigai, termasuk hormonal dan penyakit alergi, hipofungsi kelenjar

saliva, trauma kronis yang bermutu rendah 9chronic low-grade trauma),

dan kelainan psikiatris.

3.4 Penanganan Nyeri

1. Farmakologi

Pengobatan ideal untuk setiap nyeri adalah menghilangkan

penyebabnya. Kadang- kadang hal ini mungkin namun lebih sering setelah

diagnosis dan dimulai pengobatan sesuai penyebabnya. Oleh karenanya

kegunaan obat-obatan ini sebaikya dipahami betul oleh semua praktisi.

Lokal : obat analgesik

32

Obat analgesik adalah zat-zat yang mengurangi atau mengahali

rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. Obat analgesik bekerja di

dua tempat utama yaitu perifer dan sentral. Cara kerja dari obat

analgesik adalah menghambat enzim siklooksigenase sehingga

konversi asam arakhidonat menjadi terganggu dan reaksi inflamasi

akan tertekan. Digunakan baik di perifer maupun di sentral, tetapi efek

perifernya lebih banyak. Efek analgesiknya berhubungan dengan efek

anti inflamasinya dan diakibatkan oleh inhibisi sintesis prostaglandin

dalam jaringan yang meradang. Prostaglandin menghasilkan sedikit

nyeri tetapi mempotensi nyeri yang disebabkan oleh mediato inflamasi

lain seperti histamin dan bradikinin.

a. Aspirin, Asetaminoferin, dan Obat Antiinflamasi Nonsteroid

(NSAIDs)

Obat ini ditinjau karena digunakan untuk problem yang

serupa dan mungkin mempunyai mekanisme kerja yang mirip.

Semua senyawa ini menghambat siklooksigenase dan kecuali

asetaminofen semuanya mempunyai kerja anti-inflamasi terutama

pada dosis besar. Mereka terutama efektif untuk nyeri kepala

ringan sampai sedang dan untuk nyeri mukloskeletal. Inhibitor

siklooksigenase sejauh ini merupakan analgesik yang paling umum

digunakan.

Dokter biasanya menganjurkan obat aspirin 0,6 gram atau

asetaminofen 0,6 gram, yang diberikan 4 hingga 6 jam sekali.

Nyeri kepala kronik tergolong kategori migren umum atau tegang

otot jauh lebih sulit penanganannya.

b. Analgesik Opioid

Opioid adalah obat penghilang nyeri yang paling poten yang

tersedia sampai saat ini. Terlebih lagi di antara semua analgesik,

mereka mempunyai efektivitas yang terluas jangkauan sehingga

memberikan metode paling terpercaya untuk menghilangkan nyeri.

Opioid menghasilkan analgesia dengan kerjanya pada susunan

33

saraf pusat. Mereka mengaktivasi neuron penghambat nyeri dan

secara langsung menghambat neuron transmisi nyeri.

Umum : anastesi umum

Anastesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral

yang disertai hilangnya kesadaran dan bersifat irreversible.

2. Akupuntur

Akuputur adalah suatu sistem pengobatan dengan cara menusukkan

jarum dititik-titik tertentu pada tubuh untuk memperoleh efek rangsang

pada energi vital guna mendapatkan kesembuhan dari suatu penyakit atau

untuk meningkatkan kualitas kesehatan.

3. Audioanalgesia

Audioanalgesia adalah proses penurunan nyeri dengan terapi musik

klasik mozart. Terapi musik klasik mozart dapat mengatasi nyeri

berdasarkan teori Gate Control bahwa impuls nyeri dapat diatur atau

dihambat oleh mekanisme petahanan disepanjang sistem saraf pusat. Teori

ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan

dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan ditutup. Salah satu

cara menutup mekanisme pertahanan ini adalah dengan merangsang

sekresi endorfin yang akan menghambat pelepasan substansi P. Musik

klasik mozart dapat merangsang peningkatan hormon endorfin yang

merupakan substansi sejenis morfin yang disuplai oleh tubuh. Sehingg

pada saat neuron nyeri perifer mengirimkan sinyal ke sinaps, terjadi sinaps

antara neuron perifer dan neuron yang menuju otak tempat seharusnya

substansi P akan menghantarkan impuls. Pada saat tersebut, endorfin akan

memblokir lepasnya substansi P dari neuron sensorik sehingga transmisi

impuls nyeri di medula spinalis menjadi terhambat yang menyebabkan

rasa nyeri berkurang.

4. Terapi Nyeri

34

Terapi nyeri umumnya memblok penjalaran nyeri pada perifer

sebelum impuls masuk ke otak dengan mengganggu mekanisme ion yang

terlibat dalam konduksi impuls saah sehingga menghambat pembentukan

dan penjalaran impuls.

5. Teknik Relaksasi

Teknik ini didasarkan pada keyakinan tubuh berespon pada ansietas

yang merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi penyakitnya dapat

menurunkan ketegangan fisiologis. Posisi ini dapat dilakukan dengan

kepala ditopang berbaring atau duduk. hal utama yang dibutuhkan pasien

dalam metode ini adalah posisi yang pikiran yang istirihat, nyaman pikiran

relaksasi lingkunagn tenang. Teknik relaksasi banyak, salah satunya

relaksasi autogenik mudah dilakukan tidak berisiko. Prinsipnya pasien

mampu berkonsentrasi sambil baca doa, zhikir, dalam hati seiring

ekspirasi udara paru.

6. Distraksi

Metode ini sebenarnya adalah bagian dari teknik relaksasi dari

ketidaknyamanan rasa nyeri. Distraksi adalah mengalihkan pasien dari

nyeri. Metode ini dapat didapatkan :

a. Bernafas lambat dan berirama secara teratur

b. Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya

c. Mendengarkan musik

d. Mendorong untuk mengkhayal (guided imagery) yaitu melakukan

bimbingan yang baik kepada klien untuk mengkhayal. Dengan teknik :

- Atur suara yang nyaman pada saat berbicara pada klien.

- Dengan suara lembut meminta klien memikirkan hal atau

pengalaman yang membantu pengguaan semua indra.

- Minta klien tetap fokus pada bayangan yang menyenangkan

sambil merelaksasikan tubuhnya.

35

- Bila klien relaks perawat tidak perlu bicara lagi.

- Jika klien agitasi atau gelisah tidak nyaman. latihan dihentikan

dimulai lagi ketika klien siap.

7. Massage (Pemijatan)

Ada teknik tertentu yang menghilangkan ketegangan menyebabkan

nyeri di bagian kepala. Cara ini dapat melemaskan otot dan

menghilangkan rasa nyeri. Teknik pertama yaitu:

o Letakkan kedua tangan anda dengan lembut pada kulit kepala orang

yang dipijat untuk beberapa saat. Angkat secara perlahan dari kepala

seolah membuang rasa sakit. Letakkan kembali tangan anda dengan

jempol berada diatas alis. Tekan dengan lembut sampai hitungan

kelima lepaskan.

o Lakukan gerakan tekan-lepas tadi kearah dalam ke luar pada kedua alis

menggunakan ujung jari telunjuk. Kemudian gunakan jempol untuk

melakukan gerakan itu di atas tulang pipi mulai dari hidung menuju ke

pelipis.

o Telungkupkan tangan di muka dengan lembut lalu angkat perlahan.

Atau teknik kedua yaitu dengan cara gerakan melingkar dengan

ujung jari ada otot samping leher naik kedaerah kepala dan belakang

telinga. Kemudian ke atas dahi dengan tambahkan gerakan mencubit dan

tekan secara stabil manta dari antara alis ke luar dengan jempol. Pijatlah

dari alis ke garis rambut. karena penekanan pada daerah ini akanmelewati

berbagai titik akupresur (jenis pengbatan dengan menekan titik terentu

dalam tubuh) sehingga akan melepas energi yang tersumbat. Nyeri kepala

dapat dikurangi dengan melakukan pemijatan ini. cara ini juga merapkan

melemaskan otot daerah tekanan dan bisa juga menghilangkan rasa

sakitnya dibagia tubuh yang lain untuk meghasilkan relaksasi.

8. Hypnosis

36

Pengobatan yang instan hanya akan menghilangkan rasa sakit secara

sementara dan tidakmenyelesaikan problem secara tuntas. Penyembuhan

alamiah hypnotherapy efektif dalam mengatasi gangguan problem

keduanya baik fisik maupun psikis. Prinsipnya sama mengalihkan pikiran

pasien dan mengarahkan ke arah positif.

9. Pola Hidup Sehat

Penanganan atau bisa disebut juga pencegahan yang terakhir ini yang

paling terpenting dilakukan mencakup semua aspek kesehatan, yaitu

dengan melakukan pola hidup sehat. Faktanya, untuk nyeri kepala lazim

terjadi setiap hari akibat kelelahan, stress akut atau penggunaan alkohol

dan tembakau berlebihan. Sakit kepala akibat ketegangan merupakan

konsekuensi gaya hidup. Oleh karenanya pola hidup sehat perlu dilakukan

untuk belajar menyelaraskan pikiran dan fisik tubuh anda. Dengan

mengkonsumsi makanan bergizi menghindari asupan kopi yang terlalu

sering atau bahan kimiawi seperti obat yang dapat menimbulkan efek

samping nyeri kepala. Pola hidup sehat juga dapat didukung dengan

melakukan olahraga teratur.

Pola hidup ini juga akan menjawab kasus dalam skenario yang

mengarah pada karies gigi yang menimbulkan nyeri kepala. Bila menjaga

kesehatan rongga mulut hal ini dapat diatasi. Namun jika sudah terjadi bisa

dilakukan restorasi gigi sehingga terbukanya dentin atau pulpa yang

sensitif saraf akibat stimulus luar dapat diblok atau ditahan. Akhirnya saraf

yang menghantarkan rasa nyeri tidak berkerja dan nyeri kepala dapat

diatasi.

Selain itu, temukan teknik sakit kepala yang alami dan lembut ketika

terjadi serangan nyeri kepala bisa juga dengan menambahkan kegiatan

relaksasi setiap minggunya contohnya dengan yoga dan meditasi sampai

aromaterapi.

37

BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan

Dari tinjauan pustaka dan pembahasan yang telah dijelaskan, maka dapat

diambil kesimpulan bahwa klasifikasi nyeri dapat dibedakan berdasarkan waktu

kejadiannya, lokasi, dan organ tempat kejadian. Selain itu, dijelaskan pula

klasifikasi nyeri pada daerah oral facial. Berdasarkan waktu kejadian, terdapat dua

jenis nyeri yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Berdasarkan lokasinya, nyeri terbagi

menjadi nyeri superficial, nyeri somatik dalam, nyeri visceral, nyeri alih (reffered

pain), nyeri sebar (radiasi), dan nyeri bayangan (phantom). Sedangkan

berdasarkan oran tempat kejadiannya, terdapat nyeri organic, nyeri neurogenik,

dan nyeri psikogenik.

Mekanisme nyeri terdiri dari empat tahap, yaitu transduksi, transmisi,

modulasi, dan persepsi nyeri. Pada nyeri alih sendiri secara umum juga memiliki

mekanisme yang sama dengan nyeri yang lain.

Faktor yang menyebabkan oral facial pain juga ada bermacam-macam.

Faktor-faktor tersebut antara lain : karies yang mencapai pulpa gigi, gangguan

pembuluh darah, hormonal, menopause, makanan, Monosodium Glutamate,

Aspartam, Kafein, obat-obatan, lingkungan, rangsangan sensorik, stress fisik dan

mental, kepribadian, perubahan pada sensitifitas neuron pada spinal cord, facial

neuralgia, Complex Regional Pain Syndrome 1 (Reflex Symphatetic Dystrophy),

Atypical Odontalgia (Atypical Facial Pain), dan Burning Mouth Syndrome

(Glossodynia).

Dalam penanganan nyeri, terdapat beberapa alternative yang dapat

digunakan. Penanganan yang biasa digunakan untuk mengatasi nyeri antara lain :

farmakologi, akupuntur, audioanalgesia, terapi nyeri, teknik relaksasi, distraksi,

massage (pemijatan), dan pola hidup sehat.

38

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Konsep & Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.

Jakarta: Salemba Medika.

Blasberg, Bruce, Martin S. Greenberg. Orofacial Pain. Ch. 11.

Cawson, R. A. and E. W. Odell. 2002. Essentials of Oral Pathology and Oral

Medicine 7th ed. Churcill Livingstone.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Alih bahasa, Nike Budhi

Subekti; Editor edisi bahasa indonesia, Egi Komara Yudha. Ed. 3. Jakarta :

EGC.

Fachri, Hasyim A. 2008. The Real Art of Hypnosis. Jakarta: Gagas Media.

Field, Anna and Lesley Longman. 2003. Tyldesley's Oral Medicine, 5th ed. Oxford

University Press.

Ganiswara, Silistia G. 1995. Farmakologi dan Terapi (Basic Therapy

Pharmacology). Alih Bahasa : Bagian Farmakologi FK UI. Jakarta.

Greenberg M, Glick M. 2003. Burket’s Oral Medicine, Diagnosis and Treatment.

10th ed. BC Decker Inc

Grace, Pierce A. & Borley, Neil R. 2007. Surgery at a Glance. Alih bahasa oleh

Vidhia Umami. Jakarta : Erlangga.

Guyton, Arthur C, John E. Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.

Jakarta : EGC.

Harris, Jeffrey P. and M. H. Weisman. 2007. Head and Neck Manifestations of

Systemic Disease. Informa Healthcare USA, Inc.

Harrison. 1999. Prinsip- Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13. Jakarta: EGC.

(BAB : Patofisiologi dan Penatalaksanaan oleh Howard F. Fieldsdan Joseph

B. Martin dalam Harrison halaman 60)

39

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2004. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia.

Jakarta: EGC.

Katzung, Bertram g. 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik (Basic Clinical

Pharmacology). Alih Bahasa : Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta : Salemba Medika.

Mansjoer, Arif, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 : Edisi Ketiga.

Jakarta: Media Aesculapius – Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Hal 37-38.

Meliala L, 2004. Terapi Rasional Nyeri : Tinjauan Khusus Nyeri Neuropatik,

Aditya Media, Jogjakarta.

Raje Airey. 2005. 50 Cara Alami Mengatasi Sakit Kepala. Jakarta: Erlangga,

Indonesian translation

Swartz, Mark H. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Alih bahasa, Petrus

Lukmanto, R.F Maulany, dan Huriawati Hartanto. Jakarta : EGC.

Walton, Richard E. 2008. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia. Alih bahasa,

Narlan Sumawinata; Editor edisi bahasa indonesia, LilianJuwono. Ed. 3.

Jakarta : EGC.

40