BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Perdarahan dalam kehamilan masih memegang peran penting

sebagai penyebab utama kematian maternal, sekalipun dinegara maju,

terutama pada kelompok sosio-ekonomi lemah. Bila perdarahan

kehamilan tidak dengan cepat diatasi makan prognosisnya akan fatal

bagi penderita. Dalam Reproductive Health Library no. 5 terdapat data

global mengenai kematian maternal. Setiap tahun terdapat 180 sampai

200 juta perempuan menjadi hamil dan 585.000 orang diantara

meninggal akibat salah satu komplikasi sehubungan dengan kehamilan

dan persalinan. Latar belakang kematian maternal adalah perdarahan

obstetrik (24,8 %), infeksi (14,9 %), eklampsia (12,9 %), partus tidak

maju/distosia (6,9 %), abortus yang tidak aman (12,9 %), dan sebab-

sebab langsung lain (7,9 %).

Perdarahan dalam kehamilan aterem paling banyak disebabkan

oleh dua yaitu plasenta previa dan solusio plasenta. Maka kita harus

mengetahui etiologi, gambaran klinis, diagnostik dan tatalaksana untuk

dapat bisa mengatasi dua keadaan tersebut.

BAB II

ILUSTRASI KASUS

II.1. Identitas Pasien

Nama : Ny.TR

No.RM : 184.14.88

Usia : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

II.2. Anamnesis

II.2.1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 jam

SMRS

II.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku hamil 7 bulan. HPHT 25 Desember 2014~ 30

minggu. Tafsiran persalinan 1 Oktober 2015. Selama hamil ANC di PKM

PIK setiap bulan, USG 2x (Terakhir tanggal 29/7/15). Hasil USG

dikatakan janin baik, plasenta letak rendah. Gerakan janin saat ini

berkurang. Mules-mules (-), keluar air-air (-), keluar lender darah (-),

keputihan (-) dan riwayat darah tinggi selama kehamilan (-). Satu bulan

yang lalu pernah mengalami keluhan yang sama.

II.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi disangkal, Diabetes disangkal, Alergi disangkal, Asma

disangkal, Penyakit Jantung disangkal.

Int : Penyakit-penyakit diatas menjadi faktor resiko kehamilan.

II.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi ibu (+), Diabetes disangkal, Alergi disangkal, Asma disangkal,

Penyakit Jantung disangkal.

II.2.5. Riwayat Menstruasi

Pasien menarche pada usia 13 tahun, teratur waktunya, siklus haid 7 hari,

ganti pembalut 2-3x kali per hari, dan dismenore (-).

II.2.6. Riwayat Menikah

1x usia 20 tahun (tahun 1992)

II.2.7 Riwayat Obstetri

G5P4: 1. Perempuan, 22 tahun, 3500gr, normal di bidan

2. Laki - laki, 19 tahun, 3500gr, normal di bidan

3. Perempuan, 15 tahun, 3400gr, normal di bidan

4. Perempuan, 5 tahun, 3400gr, normal di bidan

5. Hamil ini

II.2.8 Riwayat KB

Pil

II.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Pasien dalam keadaan baik

Int : Pasien dalam kondisi sehat

Kesadaran

Pasien dalam kesadaran penuh dan dapat berinteraksi baik dengan dokter

(Compos Mentis).

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi :

80 x/menit

Pernapasan : 20x/menit Suhu : 360C

Kepala : Normocephale

Mata : Konjungtiva pucat, sklera ikterik - / -

Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler, ronkhi - / -, wheezing - /-

Abdomen : Datar, cembung, nyeri tekan (-), bising usus +

Ekstremitas : Akral hangat, oedem - / -

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

I : Perut membuncit sesuai usia kehamilan, tidak ada parut bekas operasi

Pal : TFU = 24 cm, Puka, Presentasi kepala, 5/5, gerakan janin (+), HIS (-),

TBJ = 1705 gr

Aus : DJJ= 159x/menit

Pemeriksaan dalam

I : v/u tenang, perdarahan aktif (+)

Io : Tidak dilakukan

Vt : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit : 21,76 MCH : 29,9

Eritrosit : 4,55 MCHC: 37,1

Hemoglobin : 11,5

Hematokrit : 31

MCV : 80,7

Pemeriksaan Radiologi

USG : Tampak janin presentasi kepala tunggal hidup

BPD: 7,78 cm ICA : 16

AC: 27,17 cm

FL: 5,58 cm Kesan: Plasenta Previa Totalis

Diagnosa

G5P4 hamil 30-31 minggu dengan HAP ec. PPT, JPKTH

Penatalaksanaan

Rdx/ Rencana observasi KU, TTV, perdarahan, kontraksi dan DJJ

Rth/ Rencana Pengobatan

- Nifendipin 10 mg, titrasi 20 menit, maintenence adalat oros 1x30 mg

- Rencana konservatif : pematangan paru 2x6 mg dexametason 2 kali, rawat

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan Antepartum

Perdarahan antepartum (kehamilan tua) adalah perdarahan yang terjadi pada

kehamilan > 20 minggu. Penyebab kondisi ini antara lain plasenta previa dan

solusio plasenta.

I. Plasenta Previa

Merupakan plasenta yang terimplantasi dekat atau pada ostium serviks

interna.

a. Klasifikasi

i. Plasenta previa total: ostium serviks interna tertutup

seluruhnya oleh plasenta;

ii. Plasenta previa parsial: ostium serviks interna tertutup

sebagian oleh plasenta

iii. Plasenta previa merginalis: ujung plasenta berada pada tepi

ostium serviks interna

iv. Plasenta letak rendah : ujung plasenta terdapat 2 cm dari

ostium interna

b. Insidensi

Terjadi paling banyak pada multipara, usia >30 tahun dan

kehamilan ganda.

c. Faktor Risiko

Usia tua, multiparitas, riwayat seksio sesarea sebelumnya, serta

kebiasaan merokok.

d. Temuan Klinis

Perdarahan tanpa rasa nyeri, jarang dalam jumlah banyak

melainkan terus berkurang dan sesekali perdarahan berulang.

Berasosiasi dengan implantasi plasenta yang abnormal (dapat

menyebabkan perdarahan yang lebih hebat, kemungkinan infeksi

makin tinggi, sampai perforasi uterus):

o Plasenta akreta: vili-vili plasenta menempel pada

miometrium

o Plasenta inkreta: vili-vili plasenta menginvasi miometrium

o Plasenta perkreta: vili-vili plasenta menembus melewati

myometrium

e. Diagnosis

Perempuan hamil >20 minggu yang mengalami perdarahan dari

uterus. Pemeriksaan penunjangnya adalah USG. Transabdominal

ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih yang dikosongkan akan

memberi kepastian diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi

sampai 96 % - 98 %.

Bila tidak ada fasilitas USG, bisa menggunakan metode double set

up examination yaitu berupa pemeriksaan dalam dengan dilakukan di

OK. Perlahan jari-jari digerakkan menuj'u pembukaan serviks untuk

meraba jaringan plasenta. Kemudian jari-jari digerakkan mengikuti

seluruh pembukaan untuk mengetahui derajat atas klasifikasi plasenta.

Jika plasenta lateralis atau marginalis dilanjutkan dengan amniotomi

dan diberi oksitosin drip untuk mempercepat persalinan jika tidak

teriadi perdarahan banyak untuk kemudian pasien dikembalikan ke

kamar bersaiin. Jika terjadi perdarahan banyak atau ternyata plasenta

previa totalis, langsung dilanjutkan dengan seksio sesarea.

f. Tata Laksana

Semua pasien dengan kecurigaan plasenta previa dirujuk ke

spesialis obstetri dan ginekologi untuk diagnosis serta tata laksana :

- Kehamilan awal diberikan transfusi dan tokolitik sampai usia

kehamilan 32 – 34 minggu.

- Pada usia kehamilan 34 minggu, dipertimbangkan antara risiko

perdarahan dan maturasi kandungan.

- Waktu kelahiran biasanya ditentukan tingkat kematangan paru

janin. Maturasi paru dilakukan dengan pemberian deksametason

2x12 mg IM dalam jarak 24 jam atau deksametason 4x6 mg per

oral selama 2 hari.

Pilihan cara kelahiran :

- Seksio sesarea

- Pervaginam, dapat dilakukan pada kasus plasenta previa marginalis

dengan presentasi kepala.

g. Komplikasi

- Maternal: perdarahan, syok, kematian, infeksi, emboli, solusio

plasenta

- Fetus: prematur, kematian, perdarahan janin

h. Prognosis

- Maternal: baik

- Bayi: bergantung usia kehamilan, pada kasus prematur plasenta

previa menjadi penyebab utama kematian perinatal.

II. Solusio Plasenta

Solusio plasenta / concealed hemorrhage / perdarahan tersembunyi

merupkan terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal

plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua

endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.

a. Klasifikasi

Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja (ruptura

sinus marginalis), dapat pula terlepas lebih luas (solusio plasenta

parsialis), atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta terlepas

(solusio plasenta totalis).

Dalam klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat

ringannya gambaran klinik sesuai dengan luasnya permukaan

plasenta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, solusio

plasenta sedang, dan solusio plasenta berat.

i. Solusio Plasenta Ringan

Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25 "h, a,rau ada

yang rnenyebutkan kurang dari 1'/6 bagian. Jumlah darah

yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. Tumpahan darah

yang keluar terlihat seperti pada haid bervariasi dari sedikit

sampai seperti menstruasi yang banyak. Gejala-gejala

perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali

trarna darah yang kehitaman. Komplikasi terhadap ibu dan

janin belum adaS.

ii. Solusio plasenta sedang

Luas plasenta yang terlepas telah melebihi25 "/o, tetapi

belum mencapai separuhnya (50%). Jumlah darah yang

keluar lebih banyak dari 250 ml tetapi belum mencapai

1.000 ml. Umumnya pertumpahan darah terjadi ke luar dan

ke dalam bersama-sama. Gejalagejala dan tanda-tanda

sudah jeias seperti rasa nyeri pada perut yang rerus

menerus, denyut jantung janin menjadi cepat, hipotensi dan

takikardias.

iii. Solusio plasenta berat

Luas plasentay^ng terlepas sudah melebihi 50 %, dan

jumlah darah yang keluar telah mencapai 1.000 ml atau

lebih. Pertumpahan darah bisa terjadi ke luar dan ke dalam

bersama-sama. Gejala-gejala dan tanda-tanda klinik jelas,

keadaan umum penderita buruk disertai syok, dan hampir

semua janinnya telah meninggal. Komplikasi koagulopati

dan gagal ginjal yang ditandai pada oliguri biasanya telah

adaS.

b. Insidensi

Terjadi < 0,5% di negara – negara Eropa

c. Faktor Risiko

o Riwayat solusio plasenta sebelumnya

o Hipertensi pada kehamilan

o Usia ibu yang tua dan multiparitas

o Ditensi uterus (gestasi multiple, hidramnion)

o Penyakit vaskular (diabetes melitus, lupus eritematosus

sistemik)

o Merokok, konsumsi alkohol, dan penggunaan kokain

d. Patofisiologi dan patologi

Terdapat adanya jejas pada pembuluh darah → ruptur pembuluh

darah desidua basalis → hematoma → robekan pada pembuluh

darah sekitar → memperbanyak perluasan perdarahan → tekanan

vena yang meningkat dgn cepat diteruskan keruang intervilli →

terjadi pelebaran vena – vena & terjadi pemisahan plasenta →

darah tertahan dibelakang tepi plasenta / dibelakang dekat

presentasi janin → darah dapat bocor melewati membran / plasenta

e. Temuan klinis

o Nyeri abdomen

o Perdarahan vagina pada 80% pasien

o Kontraksi abnormal pada 1/3 pasien

o Terdapat bagian janin yang tidak dapat teraba

f. Diagnosis Tanda klinis dan pemeriksaan penunjang seperti USG.

i. Solwsio plasenta ringan

Kurang lebih 30 % pendertta solusio plasenta ringan

tidak atau sedikit sekali melahirkan gejaia. Pada keadaan

yang sangat ringan tidak ada gejala kecuali hematom

yang berukuran beberapa sentimeter terdapat pada

permukaan marernal plasenta. Ini dapat dikeuhui secara

retrospektif pada inspeksi plasenta setelah partus. Rasa

nyeri pada perut masih ringan dan darah yang keluar masih

sedikit, sehingga belum keluar melalui vigina. Nyeri yang

belum terasa menyakitkan membedakannya dengan

plasenta previa kecuali darah yang keluar bewarna

merah segar pada plasenta previa. Tanda-tanda vital dan

keadaan umum ibu ataupun janin masih baik. Pada

inspeksi dan auskultasi tidak dijumpai kelainan kecuali

pada palpasi sedikit terasa nyeri lokal pada rempat

terbenruk hematom dan perut sedikit tegang tapi bagian-

bagian janin masih dapat dikenal. Kadar fibrinogen darah

dalam batas-batas normal yaitu 35 mg%. Walaupun belurn

memerlukan intervensi segera, keadaan yang ringan ini

perlu dimonitor terus sebagai upaya mendeteksi keadaan

benambah berat. Pemeriksaan ultrasonografi berguna untuk

menyingkirkan plasenta previa dan mungkin bisa

mendeteksi luasnya solusio remtama pada solusio sedang

atau berat.

ii. Solusio plasenta sedang

Gejala-gejala dan tanda-tanda sudah jelas seperti

rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung

janin biasanya relah menunjukkan gawat janin, perdarahan

yang tampak keluar lebih banyak, takikardia, hipotensi,

kulit dingin dan keringatan. oliguria mulai ada, kadar

fibrinogen berkurang antara 150 sampai 250 mg/fiO -i, dr.,

mungkin kelainan pembekuan darah dan gangguan fungsi

ginjal sudah mulai ada. Rasa nyeri dan tegang perut jelas

sehingga palpasi bagian-bagian anak sukar. Rasa nyeri

datangnya akut kemudian menetap tidak bersifat hilang

timbul seperti pada his yang normal. Perdarahan

pervaginam jelas dan berwarna kehitaman, penderita pucat

karena mulai ada syok sehingga keringat dingin. Keadaan

janin biasanya sudah giwat. Pada stadium ini bisa jadi telah

timbul his dan persalinan telah mulai. Pada pemantauan

keadaan janin dengan kardiotokografi bisa jadi telah ada

deseierasi lambat. Perlu dilakukan tes gangguan

pembekuan darah. Bila terminasi persalinan terlambat atau

fasilitas Perawatan intensif neonatus tidak memadai,

kematian perinatal dapat dipastikan terjadi.

iii. Solusio plasenta berat

Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti

papan (defance muscuhire) disertai perdarahan yang

berwarna hitam. Oleh karena itu palpasi bagian-bagian

janin tidak -.rngkin iagi dilakukan. Fundus uteri lebih tinggi

daripadayang seharusnya oleh karena telah teriadi

penumpukan darah di dalam rahim pada kategori concealed

bemonbage.Jika dalam masa observasi tinggi fundus

bertambah lagi berarti perdarahan baru masih berlangsung.

Pada inspeksi rahim kelihatan membulat dan kulit di

atasnya kencang dan berkilat. Pada auskultasi denyut

jantung janin tidak terdengar lagi akibat g"rrggurr,

g. Tata laksana

Pasien dengan kecurigaan solusio plasenta dirujuk ke spesialis

obstetri dan ginekologi. Partus pervaginam dapat dilakukan pada

kondisi :

- Derajat pemisahan plasenta sedikit serta hasil CTG reassuring

- Derajat pemisahan plasenta luas tetapi janin sudah meninggal

Pengecualian partus pervaginam adalah apabila perdarahan tidak

dapat dikontrol dan operasi memerlukan waktu lebih lama untuk

menyelamatkan nyawa ibu atau bayi.

h. Komplikasi

Koagulopati konsumtif, nekrosis tubulus dan korteks ginjal dan

atonia uterus yang menyebabkan perdarahan postpartum.

BAB IV

PEMBAHASAN