Download - Isi
BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Perdarahan dalam kehamilan masih memegang peran penting
sebagai penyebab utama kematian maternal, sekalipun dinegara maju,
terutama pada kelompok sosio-ekonomi lemah. Bila perdarahan
kehamilan tidak dengan cepat diatasi makan prognosisnya akan fatal
bagi penderita. Dalam Reproductive Health Library no. 5 terdapat data
global mengenai kematian maternal. Setiap tahun terdapat 180 sampai
200 juta perempuan menjadi hamil dan 585.000 orang diantara
meninggal akibat salah satu komplikasi sehubungan dengan kehamilan
dan persalinan. Latar belakang kematian maternal adalah perdarahan
obstetrik (24,8 %), infeksi (14,9 %), eklampsia (12,9 %), partus tidak
maju/distosia (6,9 %), abortus yang tidak aman (12,9 %), dan sebab-
sebab langsung lain (7,9 %).
Perdarahan dalam kehamilan aterem paling banyak disebabkan
oleh dua yaitu plasenta previa dan solusio plasenta. Maka kita harus
mengetahui etiologi, gambaran klinis, diagnostik dan tatalaksana untuk
dapat bisa mengatasi dua keadaan tersebut.
BAB II
ILUSTRASI KASUS
II.1. Identitas Pasien
Nama : Ny.TR
No.RM : 184.14.88
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
II.2. Anamnesis
II.2.1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 jam
SMRS
II.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku hamil 7 bulan. HPHT 25 Desember 2014~ 30
minggu. Tafsiran persalinan 1 Oktober 2015. Selama hamil ANC di PKM
PIK setiap bulan, USG 2x (Terakhir tanggal 29/7/15). Hasil USG
dikatakan janin baik, plasenta letak rendah. Gerakan janin saat ini
berkurang. Mules-mules (-), keluar air-air (-), keluar lender darah (-),
keputihan (-) dan riwayat darah tinggi selama kehamilan (-). Satu bulan
yang lalu pernah mengalami keluhan yang sama.
II.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi disangkal, Diabetes disangkal, Alergi disangkal, Asma
disangkal, Penyakit Jantung disangkal.
Int : Penyakit-penyakit diatas menjadi faktor resiko kehamilan.
II.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi ibu (+), Diabetes disangkal, Alergi disangkal, Asma disangkal,
Penyakit Jantung disangkal.
II.2.5. Riwayat Menstruasi
Pasien menarche pada usia 13 tahun, teratur waktunya, siklus haid 7 hari,
ganti pembalut 2-3x kali per hari, dan dismenore (-).
II.2.6. Riwayat Menikah
1x usia 20 tahun (tahun 1992)
II.2.7 Riwayat Obstetri
G5P4: 1. Perempuan, 22 tahun, 3500gr, normal di bidan
2. Laki - laki, 19 tahun, 3500gr, normal di bidan
3. Perempuan, 15 tahun, 3400gr, normal di bidan
4. Perempuan, 5 tahun, 3400gr, normal di bidan
5. Hamil ini
II.2.8 Riwayat KB
Pil
II.3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Pasien dalam keadaan baik
Int : Pasien dalam kondisi sehat
Kesadaran
Pasien dalam kesadaran penuh dan dapat berinteraksi baik dengan dokter
(Compos Mentis).
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi :
80 x/menit
Pernapasan : 20x/menit Suhu : 360C
Kepala : Normocephale
Mata : Konjungtiva pucat, sklera ikterik - / -
Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler, ronkhi - / -, wheezing - /-
Abdomen : Datar, cembung, nyeri tekan (-), bising usus +
Ekstremitas : Akral hangat, oedem - / -
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
I : Perut membuncit sesuai usia kehamilan, tidak ada parut bekas operasi
Pal : TFU = 24 cm, Puka, Presentasi kepala, 5/5, gerakan janin (+), HIS (-),
TBJ = 1705 gr
Aus : DJJ= 159x/menit
Pemeriksaan dalam
I : v/u tenang, perdarahan aktif (+)
Io : Tidak dilakukan
Vt : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : 21,76 MCH : 29,9
Eritrosit : 4,55 MCHC: 37,1
Hemoglobin : 11,5
Hematokrit : 31
MCV : 80,7
Pemeriksaan Radiologi
USG : Tampak janin presentasi kepala tunggal hidup
BPD: 7,78 cm ICA : 16
AC: 27,17 cm
FL: 5,58 cm Kesan: Plasenta Previa Totalis
Diagnosa
G5P4 hamil 30-31 minggu dengan HAP ec. PPT, JPKTH
Penatalaksanaan
Rdx/ Rencana observasi KU, TTV, perdarahan, kontraksi dan DJJ
Rth/ Rencana Pengobatan
- Nifendipin 10 mg, titrasi 20 menit, maintenence adalat oros 1x30 mg
- Rencana konservatif : pematangan paru 2x6 mg dexametason 2 kali, rawat
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Perdarahan Antepartum
Perdarahan antepartum (kehamilan tua) adalah perdarahan yang terjadi pada
kehamilan > 20 minggu. Penyebab kondisi ini antara lain plasenta previa dan
solusio plasenta.
I. Plasenta Previa
Merupakan plasenta yang terimplantasi dekat atau pada ostium serviks
interna.
a. Klasifikasi
i. Plasenta previa total: ostium serviks interna tertutup
seluruhnya oleh plasenta;
ii. Plasenta previa parsial: ostium serviks interna tertutup
sebagian oleh plasenta
iii. Plasenta previa merginalis: ujung plasenta berada pada tepi
ostium serviks interna
iv. Plasenta letak rendah : ujung plasenta terdapat 2 cm dari
ostium interna
b. Insidensi
Terjadi paling banyak pada multipara, usia >30 tahun dan
kehamilan ganda.
c. Faktor Risiko
Usia tua, multiparitas, riwayat seksio sesarea sebelumnya, serta
kebiasaan merokok.
d. Temuan Klinis
Perdarahan tanpa rasa nyeri, jarang dalam jumlah banyak
melainkan terus berkurang dan sesekali perdarahan berulang.
Berasosiasi dengan implantasi plasenta yang abnormal (dapat
menyebabkan perdarahan yang lebih hebat, kemungkinan infeksi
makin tinggi, sampai perforasi uterus):
o Plasenta akreta: vili-vili plasenta menempel pada
miometrium
o Plasenta inkreta: vili-vili plasenta menginvasi miometrium
o Plasenta perkreta: vili-vili plasenta menembus melewati
myometrium
e. Diagnosis
Perempuan hamil >20 minggu yang mengalami perdarahan dari
uterus. Pemeriksaan penunjangnya adalah USG. Transabdominal
ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih yang dikosongkan akan
memberi kepastian diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi
sampai 96 % - 98 %.
Bila tidak ada fasilitas USG, bisa menggunakan metode double set
up examination yaitu berupa pemeriksaan dalam dengan dilakukan di
OK. Perlahan jari-jari digerakkan menuj'u pembukaan serviks untuk
meraba jaringan plasenta. Kemudian jari-jari digerakkan mengikuti
seluruh pembukaan untuk mengetahui derajat atas klasifikasi plasenta.
Jika plasenta lateralis atau marginalis dilanjutkan dengan amniotomi
dan diberi oksitosin drip untuk mempercepat persalinan jika tidak
teriadi perdarahan banyak untuk kemudian pasien dikembalikan ke
kamar bersaiin. Jika terjadi perdarahan banyak atau ternyata plasenta
previa totalis, langsung dilanjutkan dengan seksio sesarea.
f. Tata Laksana
Semua pasien dengan kecurigaan plasenta previa dirujuk ke
spesialis obstetri dan ginekologi untuk diagnosis serta tata laksana :
- Kehamilan awal diberikan transfusi dan tokolitik sampai usia
kehamilan 32 – 34 minggu.
- Pada usia kehamilan 34 minggu, dipertimbangkan antara risiko
perdarahan dan maturasi kandungan.
- Waktu kelahiran biasanya ditentukan tingkat kematangan paru
janin. Maturasi paru dilakukan dengan pemberian deksametason
2x12 mg IM dalam jarak 24 jam atau deksametason 4x6 mg per
oral selama 2 hari.
Pilihan cara kelahiran :
- Seksio sesarea
- Pervaginam, dapat dilakukan pada kasus plasenta previa marginalis
dengan presentasi kepala.
g. Komplikasi
- Maternal: perdarahan, syok, kematian, infeksi, emboli, solusio
plasenta
- Fetus: prematur, kematian, perdarahan janin
h. Prognosis
- Maternal: baik
- Bayi: bergantung usia kehamilan, pada kasus prematur plasenta
previa menjadi penyebab utama kematian perinatal.
II. Solusio Plasenta
Solusio plasenta / concealed hemorrhage / perdarahan tersembunyi
merupkan terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal
plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua
endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.
a. Klasifikasi
Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja (ruptura
sinus marginalis), dapat pula terlepas lebih luas (solusio plasenta
parsialis), atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta terlepas
(solusio plasenta totalis).
Dalam klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat
ringannya gambaran klinik sesuai dengan luasnya permukaan
plasenta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, solusio
plasenta sedang, dan solusio plasenta berat.
i. Solusio Plasenta Ringan
Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25 "h, a,rau ada
yang rnenyebutkan kurang dari 1'/6 bagian. Jumlah darah
yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. Tumpahan darah
yang keluar terlihat seperti pada haid bervariasi dari sedikit
sampai seperti menstruasi yang banyak. Gejala-gejala
perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali
trarna darah yang kehitaman. Komplikasi terhadap ibu dan
janin belum adaS.
ii. Solusio plasenta sedang
Luas plasenta yang terlepas telah melebihi25 "/o, tetapi
belum mencapai separuhnya (50%). Jumlah darah yang
keluar lebih banyak dari 250 ml tetapi belum mencapai
1.000 ml. Umumnya pertumpahan darah terjadi ke luar dan
ke dalam bersama-sama. Gejalagejala dan tanda-tanda
sudah jeias seperti rasa nyeri pada perut yang rerus
menerus, denyut jantung janin menjadi cepat, hipotensi dan
takikardias.
iii. Solusio plasenta berat
Luas plasentay^ng terlepas sudah melebihi 50 %, dan
jumlah darah yang keluar telah mencapai 1.000 ml atau
lebih. Pertumpahan darah bisa terjadi ke luar dan ke dalam
bersama-sama. Gejala-gejala dan tanda-tanda klinik jelas,
keadaan umum penderita buruk disertai syok, dan hampir
semua janinnya telah meninggal. Komplikasi koagulopati
dan gagal ginjal yang ditandai pada oliguri biasanya telah
adaS.
b. Insidensi
Terjadi < 0,5% di negara – negara Eropa
c. Faktor Risiko
o Riwayat solusio plasenta sebelumnya
o Hipertensi pada kehamilan
o Usia ibu yang tua dan multiparitas
o Ditensi uterus (gestasi multiple, hidramnion)
o Penyakit vaskular (diabetes melitus, lupus eritematosus
sistemik)
o Merokok, konsumsi alkohol, dan penggunaan kokain
d. Patofisiologi dan patologi
Terdapat adanya jejas pada pembuluh darah → ruptur pembuluh
darah desidua basalis → hematoma → robekan pada pembuluh
darah sekitar → memperbanyak perluasan perdarahan → tekanan
vena yang meningkat dgn cepat diteruskan keruang intervilli →
terjadi pelebaran vena – vena & terjadi pemisahan plasenta →
darah tertahan dibelakang tepi plasenta / dibelakang dekat
presentasi janin → darah dapat bocor melewati membran / plasenta
e. Temuan klinis
o Nyeri abdomen
o Perdarahan vagina pada 80% pasien
o Kontraksi abnormal pada 1/3 pasien
o Terdapat bagian janin yang tidak dapat teraba
f. Diagnosis Tanda klinis dan pemeriksaan penunjang seperti USG.
i. Solwsio plasenta ringan
Kurang lebih 30 % pendertta solusio plasenta ringan
tidak atau sedikit sekali melahirkan gejaia. Pada keadaan
yang sangat ringan tidak ada gejala kecuali hematom
yang berukuran beberapa sentimeter terdapat pada
permukaan marernal plasenta. Ini dapat dikeuhui secara
retrospektif pada inspeksi plasenta setelah partus. Rasa
nyeri pada perut masih ringan dan darah yang keluar masih
sedikit, sehingga belum keluar melalui vigina. Nyeri yang
belum terasa menyakitkan membedakannya dengan
plasenta previa kecuali darah yang keluar bewarna
merah segar pada plasenta previa. Tanda-tanda vital dan
keadaan umum ibu ataupun janin masih baik. Pada
inspeksi dan auskultasi tidak dijumpai kelainan kecuali
pada palpasi sedikit terasa nyeri lokal pada rempat
terbenruk hematom dan perut sedikit tegang tapi bagian-
bagian janin masih dapat dikenal. Kadar fibrinogen darah
dalam batas-batas normal yaitu 35 mg%. Walaupun belurn
memerlukan intervensi segera, keadaan yang ringan ini
perlu dimonitor terus sebagai upaya mendeteksi keadaan
benambah berat. Pemeriksaan ultrasonografi berguna untuk
menyingkirkan plasenta previa dan mungkin bisa
mendeteksi luasnya solusio remtama pada solusio sedang
atau berat.
ii. Solusio plasenta sedang
Gejala-gejala dan tanda-tanda sudah jelas seperti
rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung
janin biasanya relah menunjukkan gawat janin, perdarahan
yang tampak keluar lebih banyak, takikardia, hipotensi,
kulit dingin dan keringatan. oliguria mulai ada, kadar
fibrinogen berkurang antara 150 sampai 250 mg/fiO -i, dr.,
mungkin kelainan pembekuan darah dan gangguan fungsi
ginjal sudah mulai ada. Rasa nyeri dan tegang perut jelas
sehingga palpasi bagian-bagian anak sukar. Rasa nyeri
datangnya akut kemudian menetap tidak bersifat hilang
timbul seperti pada his yang normal. Perdarahan
pervaginam jelas dan berwarna kehitaman, penderita pucat
karena mulai ada syok sehingga keringat dingin. Keadaan
janin biasanya sudah giwat. Pada stadium ini bisa jadi telah
timbul his dan persalinan telah mulai. Pada pemantauan
keadaan janin dengan kardiotokografi bisa jadi telah ada
deseierasi lambat. Perlu dilakukan tes gangguan
pembekuan darah. Bila terminasi persalinan terlambat atau
fasilitas Perawatan intensif neonatus tidak memadai,
kematian perinatal dapat dipastikan terjadi.
iii. Solusio plasenta berat
Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti
papan (defance muscuhire) disertai perdarahan yang
berwarna hitam. Oleh karena itu palpasi bagian-bagian
janin tidak -.rngkin iagi dilakukan. Fundus uteri lebih tinggi
daripadayang seharusnya oleh karena telah teriadi
penumpukan darah di dalam rahim pada kategori concealed
bemonbage.Jika dalam masa observasi tinggi fundus
bertambah lagi berarti perdarahan baru masih berlangsung.
Pada inspeksi rahim kelihatan membulat dan kulit di
atasnya kencang dan berkilat. Pada auskultasi denyut
jantung janin tidak terdengar lagi akibat g"rrggurr,
g. Tata laksana
Pasien dengan kecurigaan solusio plasenta dirujuk ke spesialis
obstetri dan ginekologi. Partus pervaginam dapat dilakukan pada
kondisi :
- Derajat pemisahan plasenta sedikit serta hasil CTG reassuring
- Derajat pemisahan plasenta luas tetapi janin sudah meninggal
Pengecualian partus pervaginam adalah apabila perdarahan tidak
dapat dikontrol dan operasi memerlukan waktu lebih lama untuk
menyelamatkan nyawa ibu atau bayi.
h. Komplikasi
Koagulopati konsumtif, nekrosis tubulus dan korteks ginjal dan
atonia uterus yang menyebabkan perdarahan postpartum.
BAB IV
PEMBAHASAN