SKENARIO 6 PERAWATAN LESI JARINGAN LUNAK RONGGA MULUT

Pak Saiful usia 38 tahun datang ke klinik dengan keluhan sakit pada pipi sebelah kiri, makin terasa sakit bila digunakan untuk mengunyah makanan atau berbicara. Tampak bengkak, kemerahan dan terasa tebal serta rasa terbakar pada seluruh mukosa rongga mulut. Berdasarkan anamnesis, Pak Saiful sedang menjalani terapi radiasi untuk kanker nasofaring yang di deritanya.

Pemeriksaan klinis :

Dorsum lidah : plak putih, batas difuse, dapat dikerok, tidak sakit.

Pipi kiri : ulser, bulat, diameter 4 mm, batas teratur dan kemerahan, bagian tengah putih dan sakit.

Bibir : fissure vertical, multiple, kemerahan, deskuamasi yang multiple, kedalaman 3 mm, kemerahan, sakit.

Seluruh mukosa mulut : eritema dan edema.

Riwayat penyakit sebelumnya, Pak Saiful pernah memiliki riwayat Reccurent Apthous Stomatitis.

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan klinis, didapatkan diagnosa sementara antara lain : Mukosiyis akibat radiasi, suspect oral candidiasis, Burning Mouth Sensation (BMS), Cheilitis dan Angular Cheilitis. Selanjutnya. harus segera dilakukan serangkaian perawatan dan instruksi terhadap kasus penyakit yang di derita Pak Saiful.

STEP 1 IDENTIFIKASI KATA SULIT

1. Suspect oral candidiasis

Suspect oral candidiasis merupakan adanya plak yang terlihat putih seperti candida nsmun belum dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan kebenarannya.

2. Kanker nasofaring

Kanker nasofaring adalah proliferasi dari sel tubuh yang tidak normal dari sel epitel nasofaring yang berbentuk pseudostratified columnar yang berasal dari ruang trapezoid di belakang koana yang berhubungan dengan orofaring superior palatum mole.

3. Mukositis

Mukositis adalah lesi eritema dan ulserasi pada mukosa pada pasien yang mengalami terapi radiasi untuk terapi kanker pada daerah yang dekat dengan rongga mulut sehingga mukosa mengalami iritasi dan inflamasi.

4. Terapi radiasi

Terapi radiasi adalah terapi yang menggunakan radiasi yang sumbernya dari radioaktif yang mengalami ionisasi untuk menghancurkan sel kanker sehingga sel kanker tidak membelah, selain itu juga terapi radiasi dilakukan beberapa kali.

5. Angular cheilitis

Kondisi peradangan pada bibir bagian sudut mulut sehingga bibir tampak pecah-pecah, kering, kemerahan dan ada bentukan retakan-retakan. Angular cheilitis bisa disebabkan karena defisiensi nutrisi.

6. Burning Mouth Sensation (BMS)

7. Burning Mouth Sensation (BMS) adalah suatu gejala berupa nyeri pada mulut yang biasanya ditemukan pada 2/3 anterior lidah, palatum durum dan bibir. Gejala yang muncul berupa panas dan rasa seperti terbakar, terdapat rasa sakit yang tajam, gatal namun tidak disertai gejala klinis dan laboratoris. Burning Mouth Sensation (BMS) menyertai pasien xerostomia, pasien yang sedang mengkonsumsi obat-obatan, kondisi sistemik dan adanya candidiasis.

8. Reccurent Apthous Stomatitis (RAS)

9. Reccurent Apthous Stomatitis (RAS) adalah lesi pada mukosa rongga mulut berupa ulser yang bersifat kambuhan, bulat, tepi kemerahan, sakit. Reccurent Apthous Stomatitis (RAS) biasanya terjadi pada bibir, lidah dan palatum durum sehingga pasien merasa sakit saat makan dan minum. Etiologi dari Reccurent Apthous Stomatitis (RAS) adalah idiopathic.

STEP 2 IDENTIFIKASI MASALAH

1. Apa saja efek terapi radiasi pada rongga mulut?

2. Apa saja tindakan preventif sebelum melakukan terapi radiasi?

3. Apa saja macam terapi lesi jaringan lunak rongga mulut?

4. Apa saja terapi yang dapat diberikan pada

a) Mukositis

b) Oral candidiasis

c) Burning Mouth Sensation (BMS)

d) Angular cheilitis

e) Reccurent Apthous Stomatitis (RAS)

STEP 3 JAWABAN IDENTIFIKASI MASALAH

1. Terdapat beberapa efek dari terapi radiasi pada rongga mulut, antara lain : XEROSTOMIA

Efek terapi radiasi sekitar area kepala dan leher salah satunya ialah kerusakan glandula saliva. Sinar radiasi menyebabkan kerusakan pada sel-sel acinar glandula salivarius, terutama sel acinar penghasil serous. Kerusakan sel-sel acinar ini menyebabkan penurunan volume saliva dan perubahan konsistensi saliva yang berpengaruh pada penurunan sifat buffer dan proteksi saliva. Selain itu, saliva yang lebih bersifat mucin dengan jumlah yang menurun menyebabkan kesulitan distribusi saliva keseluruh area rongga mulut, sehingga menimbulkan xerostomia.

Xerostomia mennyebabkan ketidakseimbangan mikroorganisme dalam rongga mulut, sehingga dapat timbul infeksi sekunder akibat perubahan sifat mikroorganisme komensal menjadi patogen. Infeksi yang timbul biasanya berupa candidiasis.

KARIES RADIASI

Karies radiasi merupakan salah satu dampak tidak langsung dari radioterapi. Biasanya terjadi beberapa tahun setelah menjalani radioterapi. Karies radiasi pada pasien yang menjalani radioterapi mulanya diakibatkan karena flow saliva yang menurun sehingga tidak terdapat mekanisme antibakteri, fungsi buffering yang menjaga keseimbangan pH, dan self cleansing dari rongga mulut yang diperantarai oleh saliva.

KANDIDIASIS

Kandidiasis adalah suatu penyakit infeksi pada kulit dan mukosa yang disebabakan oleh jamur kandida. Kandida adalah suatu spesies yang paling umum ditemukan di rongga mulut dan merupakan flora normal komensal, namun dapat menjadi patogen apabila kondisi host menurun.

Kandidiasis pasca radioterapi biasanya terjadi karena tidak adanya mekanisme self cleansing dari rongga mulut oleh saliva karena terjadi penurunan flow saliva setelah perawatan radioterapi. MUKOSITIS

Mukositis adalah suatu eritem (kemerahan) disertai ulserasi di mukosa oral yang terjadi pada pasien dengan kanker yang dirawat dengan radioterapi di daerah yang berdekatan dengan rongga mulut.

Lesi mukositis oral seringkali terasa sangat sakit dan mengganggu asupan nutrisi, kebersihan mulut sehingga meningkatkan resiko terjadinya infeksi lokal dan sistemik.

Mukositis oral terjadi akibat efek inflamasi dan sitotoksik dari paparan radiasi dalam radioterapi. Mukositis oral akibat radioterapi secara patofisiologis merupakan efek langsungsitotoksik terhadap epitel sehingga terjadi degenerasi dari sel epitel mukosa yang menyebabkan Mukositis.

BURNING MOUTH SENSATION

Hal ini juga merupakan salah satu efek radioterapi yang menyebabkan gangguan atau kerusakan syaraf oleh radiasi dari radioterapi. Gejala berupa nyeri pada mulut yang biasanya ditemukan pada 2/3 anterior lidah, palatum durum, dan bibir, gejala berupa panas dan terbakar, gejala tidak disertai gejala klinis maupun laboratoris.

OSTEORADIONEKROSIS

Kematian tulang akibat radiasi pada tulang alveolar pasien yang mendapatkan terapi radiasi dapat terjadi pada pasien radioterapi, hal ini disebabkan karena osteoblas cenderung lebih radiosensitif deibandingkan dengan osteoklas sehingga terjadi peningkatan aktifitas lisis sel tulang.

Radioterapi kanker kepala dan leher mengakibatkan penebalan dinding arteri yang mendorong terjadinya trombosis dan kerusakan pembuluh darah yang kecil. Jaringan akan mengalami hipovaskuler, hipoksi dan hiposeluler. Perubahan-perubahan ini mengakibatkan tulang rentan mengalami infeksi dan nekrosis.

2. Terdapat beberapa langkah preventif yang dapat dilakukan sebelum terapi radiasi, antara lain : Evaluasi menyeluruh terhadap gigi dan jaringan periodonsium, terutama lesi karies dan lesin periapikal. Yang dilakukan pada tahapan ini meliputi tindakan penambalan serta pemolesan dari restorasi, skalling, dan kuretase. Karena pasien yang mendapatkan terapi radiasi produksi kelenjar salivanya akan menurun sehingga selfcleansing dari pasien rendah. Akibatnya mudah terjadi penumpukan dari plak. Agar penumpukan dari plak tidak terjadi makan dapat dicegah dengan melakukan scaling rootplaning dan pemolesan tumpatan agar permukaan gigi licin sehingga bakteri plak tidak mudah menempel. Jaringan periodontal dan seluruh rongga mulut harus dalam keadaan yang baik, karena adanya terapi radiasi akan mengakibatkan kemampuan memperbaiki diri berkurang sehingga rentan terinfeksi bakteri dan memperparah adanya mukositis.

Pemberian preparat fluor apabila penyinarannya melibatkan dua kelenjar saliva pasien. Aplikasi fluor ini digunakan sebagai protektif dari karies gigi yang akan terjadi akibat menurunnya self cleansing dari pasien. Menyingkirkan seluruh sumber trauma yang dapat mengiritasi jaringan lunak seperti ujung gigi yg tajam, restorasi yang kurang baik, gigitiruan yang tidak stabil, piranti ortodonti, dan molar tiga.

Menyarankan pasien untuk menjaga kebersihan mulut setiap hari demgan menyikat gigi secara benar, menggunakan dental floss, dan menggunakan obat kumur untuk mengontrol plak.

Mengontrol asupan makanan

Menghindari penggunaan tembakau dan alcohol Jika pasien diperlukan terapi pembedahan, tindakan ini harus dilakukan dan diselesaikan dua minggu sebelum terapi penyinaran, agar pada saat penyinaran dilakukan, penyembuhan luka pasien sekiranya sudah sempurna. Pasien tidak diperkenankan menggunakan gigi tiruan (bagi pasien tidak bergigi) saat melakukan terapi penyinaran dan 12 minggu sesudahnya, karena iritasi mekanik dari gigi tiruan yang dilakukan penyinaran dapat menimbulkan mukositis.3. Macam terapi lesi jaringan lunak rongga mulut, antara lain : Terapi simptomatik

Terapi yang digunakan untuk menghilangkan gejala atau keluan.

Terapi kausatif

Terapi yang ditujukan untuk menghilangkan faktor penyebab sehingga penyakit tidak timbul lagi.

Terapi paliatif

Terapi yang ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan meminimalkan perjalanan penyakit.

Terapi suportif

Terapi yang digunakan untuk mengembalikan fungsi tubuh secara normal

4. Terapi yang dapat dilakukan pada beberapa kasus berikuta) Mukositis

Mukositis merupakan peradangan pada mukosa oral yang dapat berupa

eritema dan ulserasi pada pasien yang menjalani terapi radiasi maupun

kemoterapi. Penderita mukositis biasanya merasakan nyeri pada

rongga mulutnya sehingga mengganggu asupan nutrisi dan kebersihan

rongga mulut. Untuk mengatasi hal ini, terapi yang dapat diberikan

meliputi :

Oral care protocol

Instruksi pasien untuk menjaga kesehatan rongga mulutnya agar tidak terjadi infeksi sekunder oleh mikroorganisme komensal. Dengan demikian, dapat menurunkan efek mukositis.

Agen topical

Pemberian agen topical ditujukan untuk mengurangi rasa sakit akibat ulserasi. Agen topical yang dapat diberikan diantaranya lidocaine dan capsaicine.

Agen antiinflamasi

Kortikosteroid oral dapat diberikan untuk mengurangi inflamasi.

Terapi suportif

Setelah ulserasi dan inflamasi diobati, dapat dilakukan perbaikan intake nutrisi yang sebelumnya terganggu oleh rasa nyeri akibat mukositis. Selain itu, dalam terapi suportif juga dapat diberikan vitamin B kompleks untuk mendukung penyembuhan. Penggunaan obat kumur.

Mengonsumsi makanan bernutrisi tinggi.

Menghindari makanan panas dan pedas.

Pemberian obat sedative dan vitamin B untuk menanggulangi rasa sakit.b) Oral candidiasisPemberian terapi untuk pasien penderita oral candidiasis adalah dengan memberikan obat anti jamur sebagai terapi pertama kali. Umumnya, anti jamur yang diberikan adalah Nystatin, Clotrimazole, Miconazole, Ketokonazole, itrakonazole, flukonazole dan Amphoterisin B. Pemberian obat anti jamur ini akan efektif jika sebelum mengaplikasikan obat anti jamurnya dilakukan pembersihan lidah dengan tongue cleanser terlebih dahulu. Selain itu, pasien juga dianjurkan untuk tetap menjaga OH agar tetap baik sehingga oral candidiasis yang diderita tidak semakin parah.

Jika pasien menggunakan gigi tiruan, maka dianjurkan untuk secara rutin membersihkan gigi gtiruannya dan direndam dalam larutan hipoklorit 0,1%. Perendaman dengan larutan klorheksidin juga dinilai efektif terhadap Candida albicans untuk membersihkan gigi tiruan dibanding dengan hanya menyikat gigi tiruan. Saat pasien pengguna gigi tiruan memberikan obat anti jamur topikal, dianjurkan untuk melepas gigi tiruannya agar terjadi kontak antara mukosa dengan obat anti jamur tersebut.c) Burning Mouth Sensation (BMS)Etiologi BMS :

Mulut kering (xerostomia) akiba terapi radiasi

Infeksi oral candida

Faktor psikologis, seperti kecemasan, depresi, dan kekhawatiran yang berlebihan

Kekurangan nutrisi

Pengobatan bersifat causatif, sehingga disesuaikan dengan etiologi BMS :

a) Pemberian :

Antidepresan

Multivitamin

Antibiotik/antifungi

Pereda nyeri

Misalnya : Pasien harus diberi vitamin B1 300 mg sekali sehari dan vitamin B6 50 mg setiap 8 jam untuk waktu 1 bulan.

b) Terapi perilaku kognitif

c) Berkumur dengan obat kumur

d) Pemberian produk pengganti air liur

e) Makan makanan yang bernutrisif) Sering mengkonsumsi air putihg) Bisa dengan mengulum es batu di dalam rongga muluth) Makan permen karet mengandung xylitol untuk merangsang salivad) Angular CheilitisTerapi untuk angular cheilits, antara lain :

Penggunaan salep yang berisi lanolin, hidrokortison dosis rendah dan derivat vitamin E

Untuk pasien dengan defisiensi nutrisi maka perbaikan intake juga diperlukan Jika ada kecurigaan pada mekanisme alergi, penggunaan hidrokortison topikal 1% cukup menolong

e) Reccurent Apthous Stomatitis (RAS)Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS) merupakan tampakan ulser dimana RAS ini adalah suatu kelainan yang ditandai dengan berulangnya ulser dan terbatas pada mukosa rongga mulut pasien tanpa adanya tanda-tanda penyakit lainnya. Selain bisa disebabkan oleh terapi radiasi, RAS juga bisa disebabkan oleh adanya gangguan immunologi, defisiensi nutrisi, kebiasaan, alergi, trauma, hormonal, dan keadaan psikologis.

Terapi yang bisa diperikan pada pasien RAS, antara lain : (Kasus ringan) dapat diaplikasikan obat topikal seperti orabase. Sebagai pereda rasa sakit dapat diberikan topikal anestesi.

(Kasus berat) dapat diaplikasikan preparat kortikosteroid topikal, seperti triamcinolon atau fluorometholon (2-3 kali sehari setelah makan dan menjelang tidur).

Tetrasiklin obat kumur dan gel yang dapat mempercepat waktu penyembuhan ulser.

Pada pasien ulser major atau multiple ulser minor yang parah yang tidak responsif terhadap terapi topikal, diberikan terapi sistemik.STEP 4 MAPPING

r

STEP 5 LEARNING OBJECTIVE

Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan macam-macam lesi jaringan lunak rongga mulut akibat terapi radiasi dan penatalaksanaannya.

a) Mukositis

b) Ulserasi

c) Cheilitis dan Angular Chelitis

d) Candidiasis

STEP 6 BELAJAR MANDIRI

STEP 7 PEMBAHASAN

1. Mukositis OralIstilah mukositis oral dikenal untuk menggambarkan proses inflamasi dan ulseratif pada mukosa orofaringeal yang diinduksi oleh kemoterapi dan atau radioterapi. Mukositis oral dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien, meningkatkan risiko infeksi, menyebabkan penundaan atau interupsi bahkan kegagalan perawatan kanker itu sendiri. Oleh karena itu, pasien yang menderita mukositis akibat terapi radiasi ini, diperlukan perawatan yang menyeluruh, walaupun terapi radiasi merupakan penyebab dari mukositis oral, terapi radiasi tersebut tidak dapat dihentikan, sehingga kanker dan mukositis oral yang diderita pasien harus sama-sama dirawat untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien.

Insidensi mukositis oral diperkirakan 40% pada pasien yang menerima kemoterapi, 70%-90% pada pasien yang menjalani transplantasi darah dan sel stem sumsum tulang, dan 80%-100% pada pasien yang menjalani terapi radiasi yang melibatkan daerah oro-faring.Menurut WHO, skala ukur klinik untuk menentukan derajat mukositis oral terbagi menjadi 4 stage :0) Tanpa tanda dan gejala

1) Ulkus tidak sakit, kemerahan disertai nyeri ringan

2) Sakit, eritema, ulkus dan dapat makan makanan padat3) Ulkus semakin dalam, pasien mulai makan makanan yang lunak, nyeri dan eritema4) Mukositis parah, pasien tidak bisa makan.

Patogenesis Mukositis OralPatogenesis mukositis oral yang sering dialami biasanya dapat secara langsung. Maksudnya adalah langsung akibat adanya interaksi langsung sinar radiasi dengan jaringan dan sel yang mengakibatkan efek compton, yaitu sinar radiasi akan mentransfer energi ke elektron terluar dari sel dan mengakibatkan kerusakan setempat. Adapun hubungan terapi radiasi dengan timbulnya mukositis oral terjadi pada 4 tahap, yaitu :

1) Initiation

Pada tahap ini radiasi atau kemoterapi menyebabkan kerusakan DNA pada sel basal epithelium (sel yang berada pada bagian basal atau bawah pada sel membran mukosa), jaringan dan pembuluh darah, mengaktifkan Reactive Oxygen Spesies (ROS) yang menyebabkan kerusakan sel dan pembuluh darah.

2) Messaging (Signaling and Amplification)

Kerusakan sel dan pembuluh darah tersebut merupakan aksi dari peningkatan reaksi radang yang terjadi karena adanya sinyal-sinyal yang secara langsung menyebabkan kematian sel. Hal ini menginduksi sitokin-sitokin radang, seperti TNF- yang diproduksioleh makrofag dan menyebabkan kerusakan sel serta mengaktifasi jalur signaling untuk merusak jaringan.

3) Ulceration

Akibat dari proses signaling tersebut, maka banyak sel yang rusak dan menyebabkan timbulnya ulser sebagai tampakan klinisnya. Timbulnya ulser ini juga berbarengan dengan peradangan pada mukosa. Hal ini terlihat dari adanya infiltrasi sel-sel radang.

4) Healing

Jika fase ulserasi ditangani dengan baik, maka mukositis akan mengalami healing (penyembuhan). Fase ini ditandai dengan adanya proliferasi sel-sel epitel dan diferensiasi sel serta jaringan yang mengembalikan integritas jaringan seperti sedia kala.Penatalaksanaan Mukositis Orala) Perawatan Sebelum Terapi Radiasi Evaluasi menyeluruh terhadap gigi dan jaringan periodonsium, terutama lesi karies dan lesin periapikal. Yang dilakukan pada tahapan ini meliputi tindakan penambalan, skalling, dan kuretase. Jaringan periodontal dan seluruh rongga mulut harus dalam keadaan yang baik,karena adanya terapi radiasi akan mengakibatkan kemampuan memperbaiki diri berkurang sehingga rentan terinfeksi bakteri dan memperparah adanya mukositis. Menyingkirkan seluruh sumber trauma yang dapat mengiritasi jaringan lunak seperti ujung gigi yg tajam, restorasi yang kurang baik, gigitiruan yang tidak stabil, piranti ortodonti, dan molar tiga.

Pencabutan gigi yang diperkirakan dapat menimbulkan masalah.

Menyarankan pasien untuk menjaga kebersihan mulut setiap hari demgan menyikat gigi secara benar, menggunakan dental floss, dan menggunakan obat kumur untuk mengontrol plak.

Mengontrol asupan makanan.

Menghindari penggunaan tembakau dan alkohol.

b) Perawatan Selama Terapi Radiasi Berkumur

a. Berkumur dengan air hangat yang dicampur garam setiap 2 jam untuk membasahi jaringan mulut dan mengurangi penumpukan debris.b. Bila mulut terasa sakit berkumur dengan satu sendok teh Benadryl elixir sebelum makan

c. Jika terdapat infeksi jamur, dapat digunakan obat kumur yang mengandung anti jamur.d. Dapat juga diberikan obat kumur yang mengandung anestesi yaitu kombinasi benzokain atau teracain spray untuk mengurasi rasa sakit. Atau diberikan analgesik sistemik jika berkumur tidak berhasil Perawatan gigi dan gusi

a. Menyikat gigi setelah makan. Harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak melukai gusi dan harus dengan cara yang benar, mengguankan bulu sikat yang halus atau lembut dan pasta gigi yang mengandung fluor.

b. Bila sikat gigi terlalu mengiritasi bisa digunakan kapas sebagai pengganti sikat gigi

Intake nutrisi

a. Nutrisi yang lengkap dan dan bergizi tinggi sangat penting untuk kesehatan mulut dan kesehatan umum pasien selama menjalani terapi radiasi kanker.b. Jika ulser terasa sangat sakit dan terjadi penurunan berat badan yang sangat signifikan karena pasien tidak dapat makan dan mendapatkan intake nutrisi yang cukup, dapat diberikan asupan nutrisi melalui nasogastric tube. Instruksi pada pasien untuk banyak meminum air untuk rehidrasi dan untuk tidak mengkonsumsi alkohol dan tembakau Perawatan pendukunga. PTA (Polymixin E, Tombramycin, dan Amphotericin B), obat ini telah terbukti mengurangi tingkat keparahan mukositis yang timbul pada pasien terapi radiasi kanker pada daerah kepala dan leher. Digunakan dua hari sebelum terapi radiasi berjalan dan berlanjut selama terapi radiasi berjalan.b. Benzydamine Hydrochloride, obat nonsteroid dengan anastesi, antiinflamasi, dan antimikroba yang dapat mengurangi tingkat keparahan mukositis.

c. Obat kumur dengan povidone-iodine juga aman dan dapat mengurangi keparahan mukositis.

d. Nystatin dan clotrimazol digunakan untuk merawat infeksi sekunder mukositis yang disebabkan oleh candida albicans. Kandidiasis bisa dirawat dengan nystatin topikal.

e. Coating Agent, seperti Kaopectate bertujuan untuk melindungi mukosa, diharapkan dapat meningkatkan proses penyembuhan dan regenerasi sel.

c) Perawatan setelah terapi radiasi :Bila infeksi sekunder mukositis masih ada, maka pengobatan dilakukan khusus untuk merawat infeksi sekunder yang timbul.

2. Ulserasi

Ulserasi diakibatkan oleh degenerasi dan menipisnya lapisan epitel mukosa yang dapat terjadi pada saat fase ulseratif dari mukositis.

Perawatan yang dapat diberikan pada pasien dengan ulserasi, antara lain :a. Pemberian vitamin B12 cukup efektif dalam mengatasi ulserasi. Karena dalam vitamin B12 terdapat kandungan ribovlafin dimana yang secara alami diproduksi oleh mukosa rongga mulut yang dapat memberikan kelembaban dalam rongga mulut. Namun karena terapi radiasi menyerang membran mukosa, maka kemampuan lamina propria dan dermis dalam memproduksi riboflavin menurun.

b. Coating Agent seperti Kaopectate untuk melindungi mukosa, diharapkan dapat meningkatkan proses penyembuhan dan regenerasi sel.

c. Pemberian anestesi topikal sebelum makan agar pasien dapat makan sehingga tidak kekurangan nutrisi yang dibutuhkan untuk proses penyembuhan.

d. Terjadinya ulserasi pada pasien dengan terapi radiasi dikarenakan terganggunya system imun dari pasien. untuk menangani keadaan seperti ini pasien dapat diberikan obat imunonodulator seperti thalidomide atau dopsone untuk memperbaiki system imun dari pasien.

e. Obat kumur Chlorhexidine Gluconat 0,2% penggunaan dengan cara diseka keseluruh mukosa mulut dan gigi geligi

f. Obat tetes Mycostatin oral suspension (nistatin). Penggunaan Mycostatin dengan benar (3-5menit) dan secara teratur.

g. Apabila pasien masih merasa perih ketika berkumur, obat kumur bisa diencerkan untuk mengurangi rasa perih.

3. Cheilitis dan Angular CheilitisCheilitis adalah peradangan pada bibir yang ditandai dengan bibir terlihat kering, bersisik, dan mungkin memiliki satu atau lebih retakan (fissure) lebih dari 3 mm. Bibir menjadi lebih sensitif, dan kemungkinan ada atau tidak ada kemerahan (erythema) dan pembengkakan (edema). Angular cheilitis merupakan peradangan pada sudut bibir dengan gejala klinis serupa dengan cheilitis, yakni kemerahan pada sudut bibir hingga keberadaan fisur patologis pada sudut bibir. Kondisi ini dapat timbul disebabkan oleh infeksi jamur (candida) karena kebiasaan membasahi bibir dengan lidah ataupun karena penurunan dimensi vertikal yang menyebabkan saliva terperangkap pada sudut mulut serta kekurangan nutrisi.

Penatalaksanaan:

Cheiltis

a. Terapi suportif : pemberian vitamin ( untuk mempercepat penyembuhan.

b. Terapi intra-operatif sesaat sebelum terapi radiasi dilakukan yaitu dengan mengoleskan pelembab bibir (lipbalm) ( pelembab bibir memiliki kandungan esensial seperti minyak yang bisa melembabkan bibir dan menghindari bibir dari paparan langsung.

c. Boor Ianolin 25 gram (obat oles bibir) untuk mengatasi deskuamasi bibir

Angular cheilitis

a. Evaluasi awal faktor predisposisi lokal

Evaluasi meliputi evaluasi prostesis, pemeliharaan kebersihan mulut, masalah kelenjar ludah lokal, dan infeksi jamur intraoral.

b. Meresepkan salep topikal atau krim

Kombinasi dari antijamur topikal dan antibakteri (misalnya, nistatin dan mupirocin)

Pertimbangan penggunaan kombinasi antijamur/antibakteri/salep glucocorticosteroid (misalnya, Viaderm-KC salep) sebagai alternatif. Oleskan tipis-tipis ke sudut mulut 2-3 x sehari selama 2 minggu.

c. Pasien harus menggunakan sikat gigi baru ketika manajemen dimulai sebagai sikat gigi mereka mungkin terkontaminasi.

d. Jika infeksi jamur intraoral hadir, terapi yang tepat harus dimulai.

e. Follow up dianjurkan di 2 minggu

Jika kondisi ini membaik, dilanjutkan monitoring. Jika masih belum membaik pertimbangkan lagi resep antijamur sistemik yang sesuai.

4. Candidiasis

Candidiasis adalah suatu penyakit infeksi pada mukosa yang disebabkan oleh jamur candida yang dapat terjadi pada pasien yang menjalani radioterapi karena produksi saliva berkurang.Patogenesis CandidiasisMekanisme invasi jamur Candida pada mukosa rongga mulut sampai terbentuknya kandidiasis :

Keterangan :

Jamur Cadida ini akan menjadi lebih invasif, jika mikro flora ini menjadi tidak seimbang dalam rongga mulut atau jumlahnya lebih banyak karena flow saliva menurun. Candida akan invasi ke permukaan mukosa di rongga mulut, kemudian menghasilkan zat toksinnya, antara lain :

a. Emzim fosfolipase

Enzim ini akan mendegradasi dan menghancurkan sel-sel membrane mukosa rongga mulut yang ditumpangi, yang menyebabkan permukaan membrane mukosa terbuka, sehingga invasi jamur candida lainnya lebih mudah dan lebih cepat. Kemudian candida menempel dan berkoloni yang menyebabkan infeksi lebih lanjut sehingga muncul candidiasis.

b. Proteinnase

Zat proteinnase ini akan mendegradasi kandungan protein pada saliva (seperti, Ig A, laktoferin, musin), dimana zat ini bersifat sitotoksis terhadap sel host. Selanjutnya pH saliva menjadi asam sekitar 3,5 6,0.Penatalaksanaan Candidiasis:Obat- obatan yang diberikan baik secara oral maupun sistemik sebagian besar memberikan efek samping sehingga cara terbaik mengatasi oral candida adalah dengan menjaga kesehatan rongga mulut secara teratur sehingga keseimbangan flora rongga mulut menjadi lebih baik. Perawatan menjaga kesehatan rongga mulut sebagai berikut :

1) Menyikat gigi minimal dua kali sehari, berkumur dengan antiseptikmouthwash seperti liserin.

2) Mengkonsumsi makanan yang baik dengan menghindari gula karena merupakan makanan bagi jamur candid.

3) Mengkonsumsi antijamur alami yaitu bawang putih

Namun apabila sudah terjadi infeksi maka pemberian obat antijamur secara topikal dan sistemik dapat diberikan.

Anti jamur topical seperti Nystatin dan amfoterisin B cream. Anti jamur seperti Nystatin dapat digunakan. Cara penggunaan : 4-6 ml, 4x sehari setelah makan. Harus ditahan di mulut beberapa menit sebelum ditean. Solusio Gentian Violet 1-2%. Kekurangannya adalah memberi warna biru yang tidak menarik. Cara penggunaannya yaitu dengan dioleskan 2x sehari selama 3 hari. Anti jamur sistemik tidak disarankan kecuali pada pasien yang benar-benar immunocompromised (Fluconazole dan Miconazole).

Keterangan: Macam-macam lesi oral candidiasis dalam rongga mulut yang terdiri dari Kandidiasis Pseudomembran Akut (Thrush), Kandidiasis Keratotik Kronis (Hiperplastik), Kandidiasis Atrofik Akut (Antibiotic Sore Mouth) dan Kandidiasis Atrofik Kronis (Denture Stomatitis).KANKER NASOFARING

TINDAKAN PREVENTIF SEBELUM

SUPORTIF

PALIATIF

CAUSATIVE

SIMPTOMATIK

Suspect Oral Candidiasis

Mukositis

Reccurent Apthous Stomatitis

Burning Mouth Sensation

EFEK TERAPI RADIASI PADA JARINGAN LUNAK RONGGA MULUT

TERAPI RADIASI

Cheilitis dan Angular Cheilitis

TERAPI

Enzim fosfolipase

Proteinnase

Menghancurkan membran sel mukosa

Invasi jamur candida yang lain

Candida berkoloni

Candidiasis

Mendegradasi protein saliva (Ig A, laktoferin, musin) ( sitotoksis terhadap sel host

pH saliva menjadi asam (3,5 6,0)

Peran self-cleansing berkurang

Candida invasi ke permukaan mukosa

Candida menghasilkan :

24