LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENTn.S, Laki-laki, 39 tahun, SMA, Islam, Jawa, Karyawan, tinggal di Banding Rejo, datang dari Unit Gawat Darurat pada tanggal 13 Maret 2015, Pukul 16.05 WIB.

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI (Autoanamnesa)Anamnesis psikiatri (Autoanamnesis pada tanggal 13 Maret 2015)

III. RIWAYAT PSIKIATRIA. Keluhan UtamaDada berdebar, keringat dingin B. Keluhan tambahanSulit tidur, cemas meras ada penyakit ditubuhnyaC. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke UGD Rumah Sakit Jiwa karena merasa dadanya berdebar dan keringat dingin. Keluhan ini dimulai sejak 1 minggu SMRS. Sebelumnya terdapat tetangga pasien yang meninggal karena serangan jantung yang membuat pasien takut meninggal seperti tetangganya. Hal ini menyebabkan pasien melakukan check up pada 3 hari SMRS dan dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan kelainan pada tubuh pasien. Namun, pasien tetap merasa ada kelainan pada tubuhnya sehingga membawanya berobat ke UGD. Selain itu pasien meraakan keringat dingin apabila muncul perasaan cemas dan seringkali pasien mengeluhkan sulit tidur. Pasien mengatakan perasaan cemas ini berlangsung tidak setiap hari, apabila terdapat serangan cemas tersebut hanya berlangsung beberapa saat dan biasanya hilang apabila pasien berkonsultasi ke dokter ataupun bercerita tentang keluhannya kepada temannya. Pasien mengatakan serangan cemas ini berlangsung hilang timbul dan hampir setiap minggu.

Keluhan seperti ini terjadi sejak 3 tahun SMRS. Diawali oleh kematian ibu pasien yang meninggal karena diabetes melitus. Pasien menceritakan ibu pasien tidak pernah mengontrol gula darah. Hal ini menyebabkan pasien melakukan check up setiap 6 bulan sekali dan melakukan pemeriksaan gula darah setiap minggu sekali. Selain itu juga pasien telah mendaftarkan dirinya pada beberapa asuransi kesehatan. Hal ini dikarenakan karena ketakutan pasien akan kondisi tubuhnya.

Pasien mengatakan perasaan cemas akan kondisinya ini dapat terjadi pada saat apapun, tidak terbatas pada kecemasan pada saat di tempat terbuka ataupun diluar lingkungan keluarga. Pasien juga tidak pernah merasa tidak berdaya, kehilangan minat, merasa lemas ataupun terpkirkan putus asa akan kondisi tubuhnya yang menyebabkan pasien terpikirkan untuk melakukan bunuh diri.

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami trauma apapun pada bagian tubuh manapun ataupun mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan terlarang . Selama keluhannya berlangsung, pasien masih dalam keadaan sadar penuh. Tidak pernah mengamuk atau berbicara sendiri. Tidak pernah melihat sosok bayangan lewat dihadapannya ataupun mendengar adanya suara-suara bisikan di sekitarnya atapun ada sesuatu lain dari luar yang mengandalikan tubuhnya. Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan keluarganya ataupun masalah dalam ekonomi.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya 3 tahun SMRS pasien mulai merasakan keluhan seperti ini. Diawali oleh kematian ibu pasien yang meninggal karena diabetes melitus. Yang menyebabkan pasien melakukan check up setiap 6 bulan sekali dan melakukan pemeriksaan gula darah setiap minggu sekali.

2. Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, riwayat trauma/sakit berat/penurunan kesadaran, kejang.3. Riwayat Penggunaan Zat AdiktifPasien tidak pernah mengkonsumsi rokok, narkoba, minuman keras dan sebagainya.

E. Riwayat Kehidupan Pribadia. Riwayat prenatal dan perinatalMenurut pasien lahir normal, cukup bulan, berat badan lahir 3200 gram, dibantu oleh bidan, langsung menangis, tidak ada kecacatan waktu lahir.b. Masa kanak awal (0-3 tahun)Menurut pasien diberi ASI eksklusif selama satu tahun dan perkembangan saat bayi dan balita sesuai dengan bayi dan balita seusianya.c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Seingat pasien, ia merupakan anak yang biasa saja dan tidak didapatkan gangguan pertumbuhan maupun perkembangan. d. Masa kanak akhir dan remajaPasien menempuh SD dalam kurun waktu enam tahun. Setelah itu pasien melanjutkan ke SMP hingga SMA. Dari kecil pasien termasuk anak yang periang. Pasien memiliki banyak teman dan berhubungan baik dengan teman-temannya.e. Riwayat Masa dewasa Riwayat pendidikanPasien menempuh SD dalam kurun waktu enam tahun, selama SD pasien mengikuti pelajaran dengan baik. Kemudian pasien melanjutkan sekolah hingga SMA. Pasien sama seperti anak yang lain saat bersekolah meskipun tidak pernah juara kelas tapi tidak pernah tinggal kelas dan tidak memiliki masalah dengan guru dan teman-temannya.

Riwayat perkawinanPasien sudah menikah selama kurang lebih 15 tahun. Menikah dengan orang pilihannya, kemudian dikaruniai dua orang anak, anak pertama laki-laki saat ini SMP, anak kedua laki-laki saat ini kelas 3 SD. Riwayat pekerjaanPasien saat ini bekerja sebagai karyawan di suatu perusahaan di Kota Bandar Lampung. Aktivitas sosialPasien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungan tempat tinggalnya. Pasien mudah bergaul dengan lingkungan sekitar tempat tinggalnya. Namun, semenjak timbulnya penyakit ini pasien jarang berkomunikasi dengan para tetangga. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai karyawan dengan penghasilan cukup untuk memenuhi kehidupan sehari-hari, sedangkan istri pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga. Riwayat AgamaPasien beragama islam dan sering melaksanakan ibadah shalat. Pasien rajin dalam melakukan ibadah.

F. Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal satu rumah bersama dengan istri dan dua orang anaknya

G. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Sejak lahir tinggal bersama orangtua dan saudaranya. Ia hidup dalam keluarga yang memiliki status ekonomi yang cukup, kedua orang tuanya bekerja sebagai guru. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan kedua orang tuanya. Kedua orang tuanya memberikan perhatian yang sama kepada setiap anaknya.

PEDIGREE :

Gambar 1. Pedigree Keluarga Tn.S

Keterangan:

: laki-laki

: wanita

: pasien

: meninggal

: satu keluarga

H. Riwayat Penyakit keluargaKeluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama, ibu pasien mengidap DM dan telah meninggal, hipertensi dan penyakit berat lainnya disangkal.I. Persepsi Pasien tentang diri dan KehidupannyaPasien merasa dadanya berdebar serta cemas merasa terdapat penyakit pada tubuhnya.IV. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma. PenampilanSeorang laki-laki terlihat sesuai usianya memakai baju kemeja berwarna merah bergaris biru dan celana jeans berwarna biru dengan rambut hitam rapi, penampilan terkesan santai, perawakan sedang dengan tinggi badan 170 cm dan berat badan 70KG, kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih.b. Perilaku dan aktivitas psikomotorSaat wawancara pasien dalam keadaan gelisah, kontak mata baik, gerakan involunter tidak ada. c. Pembicaraan : spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas cukup, kuantitas cukup, artikulasi jelas.d. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

2. Keadaan Afektif a. Mood: Cemasb. Afek: Terbatasc. Keserasian: appropriate

3. Gangguan Persepsi :a. Halusinasi: tidak adab. Ilusi: tidak adac. Depersonalisasi: tidak adad. Derealisasi: tidak ada

4. Pikiran :a. Bentuk pikir :Rasional dan Realistik

b. Arus pikir : koheren1. Produktivitas: baik2. Kontinuitas: baik 3. Relevansi: relevan4. Hendaya berbahasa: tidak ditemukan

c. Isi pikir Waham (-), ide bunuh diri (-), cemas (+), takut (+).

5. Sensorium dan Kognisia. Sensorium : jernih ( compos mentis )b. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baikc. Daya ingat : jangka panjang, jangka menengah,jangka pendek dan jangka segera baikd. Konsentrasi : baike. Membaca dan menulis : baikf. Kemampuan visuospasial: baikg. Pikiran abstrak : baikh. Informasi: Pasien cenderung lebih ingin menyampaikan apa yang dirasakan dan kurang memberikan kesempatan kepada pemeriksa memberikan respon.i. Intelegensi: baikj. Impulsivitas: kemampuan pengendalian impus baik.

5. Daya Nilaia. Norma sosial: baikb. Uji daya nilai: baikc. Penilaian realitas: baik

6. TilikanTilikan derajat 4: pemahaman bahwa dirinya sakit tetapi tidak mengetahui penyebabnya.

7. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Tanda-tanda vital: TD= 130/90 mmHg N= 88 x/menit P= 24 x/menit S= 36,5 0C

b. Pemeriksaan Fisik Mata: tidak ditemukan kelainan Hidung: tidak ditemukan kelainan Telinga: tidak ditemukan kelainan Paru: tidak ditemukan kelainan Jantung: tidak ditemukan kelainan Abdomen: tidak ditemukan kelainan

c. Status Neurologis Sistem sensorik: dalam batas normal Sistem motorik: dalam batas normal Fungsi luhur: dalam batas normal

d. Pemeriksaan LaboratoriumTidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn.S, Laki-laki, 39 tahun, SMA, Islam, Jawa, Pekerjaan wiraswasta, tinggal di Banding Rejo , datang dari Unit Gawat Darurat pada tanggal 13 Maret 2015, Pukul 16.05 WIB.

Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Jiwa karena merasa dadanya berdebar dan keringat dingin. Keluhan ini dimulai sejak 1 minggu SMRS. Sebelumnya terdapat tetangga pasien yang meninggal karena serangan jantung yang membuat pasien takut meninggal seperti tetangganya. Hal ini menyebabkan pasien melakukan check up pada 3 hari SMRS dan dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan kelainan pada tubuh pasien. Namun, pasien tetap merasa ada kelainan pada tubuhnya sehingga membawanya berobat ke UGD. Selain itu pasien meraakan keringat dingin dan sulit tidur. Perasaan cemas ini berlangsung beberapa saat dan biasanya hilang apabila pasien berkonsultasi ke dokter ataupun bercerita tentang keluhannya kepada temannya. Pasien mengatakan serangan cemas ini berlangsung hilang timbul dan hampir setiap minggu. Keluhan seperti ini terjadi sejak 3 tahun SMRS. Diawali oleh kematian ibu pasien yang meninggal karena diabetes melitus. Hal ini menyebabkan pasien melakukan check up setiap 6 bulan sekali dan melakukan pemeriksaan gula darah setiap minggu sekali. Selain itu juga pasien telah mendaftarkan dirinya pada beberapa asuransi kesehatan. Hal ini dikarenakan karena ketakutan pasien akan kondisi tubuhnya.

Perasaan cemas terjadi pada saat apapun, tidak terbatas pada kecemasan pada saat di tempat terbuka ataupun diluar lingkungan keluarga. Pasien tidak pernah merasa tidak berdaya, kehilangan minat, merasa lemas ataupun terpkirkan putus asa dam melakukan bunuh diri. Tidak ada riwayat trauma, mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan terlarang . Selama keluhannya berlangsung, pasien masih dalam keadaan sadar penuh. Tidak pernah mengamuk atau berbicara sendiri. Tidak pernah melihat sosok bayangan lewat dihadapannya ataupun mendengar adanya suara-suara bisikan di sekitarnya atapun ada sesuatu lain dari luar yang mengandalikan tubuhnya. Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan keluarganya ataupun masalah dalam ekonomi.

Riwayat prenatal dan perinatal dan riwayat masa kanak awal baik tidak ditemukan adanya kelainan serta sama dengan anak lain pada umumnya. Pasien menempuh pendidikan SD selama enam tahun dan melanjutkan ke hingga jenjang SMA.

Dari status mental, kesadaran pasien compos mentis, sikap pasien selama wawancara kooperatif. Selama wawancara pasien merasa gelisah. Kontak mata dengan pemeriksa baik. Pasien berbicara spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas cukup, artikulasi jelas, kuantitas cukup. Mood pasien cemas dengan afek terbatas dan serasi. Tidak ditemukan gangguan persepsi. Bentuk pikiran rasional dan realistik, arus pikir koheren, produktivitas baik, dengan kontinuitas baik, dan tidak didapatkan hendaya berbahasa. Pada isi pikir terdapat cemas dan takut. Pada penilaian fungsi kognitif, daya konsentrasi baik, orientasi waktu,tempat dan orang baik, daya ingat jangka panjang, daya ingat jangka menengah baik, jangka pendek, dan jangka segera juga baik. Pasien lebih cenderung menyampaikan apa yang dirasakan dan kurang memperhatikan apa yang disampaikan pemeriksa.Penilaian pasien dalam norma sosial, uji daya nilai tidak terganggu. Pasien menyadari bahwa dirinya sakit tetapi tidak mengetahui penyebabnya.dan secara keseluruhan pernyataan pasien dapat dipercaya. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perasaan cemas yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien,sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis psikiatri dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan riwayat demam tinggi, trauma,sakit berat,penurunan kesadaran dan kejang. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0). Selain itu pada pasien juga tidak pernah meminum alkohol ataupun obat-obatan terlarang lainnya sehingga dapat menyingkirkan diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F.1).

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dengan pasien yang didapatkan perasaan dadanya berdebar, keringat dingin, nyeri atau tidak nyaman didada dan rasa takut meninggal. Dimana perasaan kecemasan ini timbul secara episodik dan pada keadaan yang secara objektif tidak ada bahaya Pada pasien juga didapatkan ansietas antisipatorik yaitu ansietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi. Hal ini dilihat dari pasien yang melekukan check up berkala, test gula darah hingga mendaftarkan diri pada beberapa asuransi kesehatan. Dari anamnesis gejala tidak didapatkan selama 1 minggu ini namun dimulai sekitar 3 tahun SMRS. Pasien mengatakan serangan cemas ini berlangsung hilang timbul dan hampir setiap minggu.Pada status mental didapatkan selama wawancara pasien merasa gelisah. Mood pasien cemas dengan afek terbatas dan serasi. Tidak ada gangguan persepsi. Pada isi pikir terdapat cemas dan takut sehingga diagnosis untuk aksis I adalah Gangguan panik (Ansietas Paroksismal Episodik)[F.41.0] sekaligus menyingkirkan diagnosis gangguan cemas menyeluruh (F41.1) dan gangguan somatoform (F45).

Aksis II tidak ada diagnosis dikarenakan pada autoanamnesis tidak didapatkan gangguan tumbuh kembang pada usia kanak-kanak dan remaja. Pasien menyelesaikan pendidikan SD hingga SMA nya dengan baik. Hal ini menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70). Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik. Dari pemeriksaan didapatkan TD 130/90 mmHG. Oleh karena itu dapat disimpulkan pada aksis III diagnosisnya prehipertensi sesuai dengan kriteri dari JNC VII. Pasien tidak memiliki masalah dalam keluarga, lingkungan tempat tinggalnya, lingkungan kerja dan sosial. Oleh karena itu dapat disimpulkan pada aksis IV tidak ada diagnosis. Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 50-41 (gejala berat (serious) dan disabilitas berat). GAF tertinggi selama satu tahun terakhir adalah GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll). Hal ini ditandai dengan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri disertai gejala yang ringan.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Gangguan panik (Ansietas Paroksismal Episodik)[F.41.0) DD: - Gangguan cemas menyeluruh - Gangguan somatoform Aksis II: Tidak ada diagnosis Aksis III: Prehipertensi Aksis IV: Tidak ada diagnosis Aksis V: GAF 50-41 (saat ini) GAF 80-71 (HLPY)

IX. DAFTAR PROBLEM a. Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter.b. Psikologik : ditemukan gangguan perasaan cemas sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.c. Sosiologik : ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

X. PROGNOSISFaktor yang meringankan :1. Dukungan keluarga2. Motivasi yang kuat3. Tidak ada riwayat keluargaFaktor yang memperberat:1. Kambuh-kambuhan2. Jarak rumah dengan RSJ relatif jauh

a. Quo ad vitam: dubia ad bonamb. Quo ad functionam: dubia ad bonamc. Quo ad sanationam: dubia ad bonamXI. RENCANA TERAPIPsikofarmaka : Golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)Fluoxetine 1 x 10 mg Golongan BenzodiazepinAprazolam 1 x 0,5 mg

XII. PEMBAHASANa. Apakah diagnosis sudah tepat?Menurut kami diagnosis pada kasus ini sudah tepat karena:Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perasaan cemas yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien,sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa. Hal ini sesuai dengan definisi gangguan jiwa menurut WHO dimana didapatkan suatu kelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna dan disertai dengan distress dan yang berkaitan dengan disfungsi/hendaya.1

Berdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis psikiatri dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan riwayat demam tinggi, trauma,sakit berat,penurunan kesadaran dan kejang. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0). Selain itu pada pasien juga tidak pernah meminum alkohol ataupun obat-obatan terlarang lainnya sehingga dapat menyingkirkan diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F.1). .2

Berdasarkan anamnesis juga tidapatkan gangguan dalam kemampuan menilai realitas yang bermanifestasi sebagai terganggunya kesadaran diri (awarness), daya nilai norma sosial (judgement) dan terganggunya daya tilikan diri (insight). Selain itu tidak dapatkan isi pikiran pasien yang bergema dalam dirinya, isi pikirannya dimasukin atau diambil dari luar dan isi pikirannya tersiar. Selain itu juga tidak didapatkan adanya waham baik waham dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu, dipengaruhi, waham dirimnya tidak berdaya dan pasrah dan pengalaman menerima mukjizat. Selain itu juga pasien tidak didapatkan adanya halusinasi baik itu auditorik maupun visual. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis skizofrenia, skizotipal dan gangguan waham (F.2).2,3

Pada pasien juga tidak didapatkan gangguan suasana perasaan baik berupa afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental. Selain itu pasien tidak didapatkan gejala depresi baik gejala utama maupun gejala tambahan. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan suasana perasaan (F.3).2,3

Pada pasien didapatkan perasaan dadanya berdebar, keringat dingin, nyeri atau tidak nyaman didada dan rasa takut meninggal. Dimana perasaan kecemasan ini timbul secara episodik dan pada keadaan yang secara objektif tidak ada bahaya. Pada pasien ini sudah memeneuhi kriteria diagnosis panik menurut DSM V merupakan suatu periode diskret rasa takut atau ketidaknyamanan yang intens dengan tiba-tiba muncul 4> gejala dari 13 gejala berikut dan mencapai puncaknya dalam 10 menit:4 Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila Takut mati Leher serasa dicekik Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada Merasa sesak, bernapas pendek Mual atau distress abdominal Gemetaran Berkeringat Rasa panas dikulit, menggigil Mati rasa, kesemutan Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri)

Sehingga pada pasien telah memenuhi kriteria panik menurut DSM V karena telah memenuhi 4 kriteria. Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik. Pada pasien ini tidak ditemukan gejala agorafobia, fobia sosial maupun fobia khas. Karena menurut pasien episode kecemasannya ini dapat terjadi pada saat apapun, tidak terbatas pada kecemasan pada saat di tempat terbuka ataupun diluar lingkungan keluarga. Sehingga dapat disingkirkan gangguan ansietas fobik. Pembagian gangguan anxietas dapat dilihat dari table berikut: Gangguan Anxietas

Gangguan Anxietas KontinyuGangguan Anxietas MenyeluruhAnxietas Episodik

Pada sembarang situasiGangguan PanikPola campuranAgorafobia dengan panikPada situasi tertentuGangguan Fobik

Fobia SpesifikAgorafobiaFobia Sosial

Gambar 2. Pembagian Gangguan Anxietas1

Menurut PPDGJ-III kriteria diagnosis gangguan panik, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan :1,21. Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation)3. Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga anxietas antipsikotik yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi.

Pada pasien juga didapatkan ansietas antisipatorik yaitu ansietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi. Hal ini dilihat dari pasien yang melekukan check up berkala, test gula darah hingga mendaftarkan diri pada beberapa asuransi kesehatan. Dari anamnesis gejala tidak didapatkan selama 1 minggu ini namun dimulai sekitar 3 tahun SMRS. Pada status mental didapatkan selama wawancara pasien merasa gelisah. Mood pasien cemas dengan afek terbatas dan serasi. Tidak ada gangguan persepsi. Pada isi pikir terdapat cemas dan takut sehingga diagnosis untuk aksis I adalah Gangguan panik (Ansietas Paroksismal Episodik)[F.41.0].

Diferensial diagnosis pada kasus ini juga dapat disingkirkan yaitu diagnosis gangguan cemas menyeluruh (F41.1). Hal ini dikarenakan tidak ditemukan ansietas yang berlangsung setiap hari untuk beberapa bulan yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan tertentu saja. Karena pada pasien ini keluhan dirasakan hampir setiap minggu yang hilang timbul. Dignosis gangguan somatoform (F45) juga dapat disingkirkan karena pemeriksaan check up dan pemeriksaan gula darah dilakukan pasien sebagai ansietas antisipatorik dan disertai dengan mendaftarkan diri pada beberapa asuransi kesehatan. Selain itu serangan cemas juga bersifat hilang timbul bukan secara terus menerus.

Axis IIAksis II tidak ada diagnosis dikarenakan pada autoanamnesis tidak didapatkan gangguan tumbuh kembang pada usia kanak-kanak dan remaja. Pasien menyelesaikan pendidikan SD hingga SMA nya dengan baik. Hal ini menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70).

Axis IIIPada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik. Dari pemeriksaan didapatkan TD 130/90 mmHG. Oleh karena itu dapat disimpulkan pada aksis III diagnosisnya prehipertensi sesuai dengan kriteria dari JNC VII.5

Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi Menurut JNC VII5

Axis IVPasien tidak memiliki masalah dalam keluarga, lingkungan tempat tinggalnya, lingkungan kerja dan sosial. Oleh karena itu dapat disimpulkan pada aksis IV tidak ada diagnosis.

Axis VPenilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 50-41 (gejala berat (serious) dan disabilitas berat). GAF tertinggi selama satu tahun terakhir adalah GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll). Hal ini ditandai dengan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri disertai gejala yang ringan.

b. Apakah rencana terapi sudah tepat?Pada pasien dipulangkan dan diberikan terapi Golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) Fluoxetine 1 x 10 mg dan Golongan Benzodiazepin Aprazolam 1 x 0,5 mg. Menurut guideline American Psychiatric Assosiation 2010 tentang panic disorder, kriteria rawat inap untuk pasien panic adalah terdapat kelainan yang disertai bunuh diri (melukai diri sendiri), pada kasus berat dimana terapi rawat jalan tidak efektif.1 sehingga pada pasien ini tidak memenuhi kriteria rawat inap pada pasien gangguan panik.6

Untuk terapi inisial pada gangguan panik meliputi psikofarmaka dan terapi psikososial. Tetapi belum terdapat data yang cukup yang mengatakan superioritas dari masing-masing terapi maupun perbandingan antara kombinasi psikofarmaka sebagai monoterapi dengan terapi psikosial yang dikombinasikan.6

Psikofarmaka yang bermanfaat dalam gangguan panik meliputi selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI), tricyclic antidepressant (TCA), benzodiazepine. Pada kasus digunakan fluxetin karena obat ini memiliki efek kardiologik yang minimal dibandingkan obat antidepresi golongan yang lain. Selain itu golongan SSRI juga memiliki efek samping lain yang minimal, spektrum antidepresi yang luas, dengan gejala putus obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000mg) sehingga relatif aman untuk pasien ini yang berobat jalan. Seperti pada pasien ini, pemberian fluoksetin digunakan pada dosis kecil (10mg) untuk melihat pengaruh dari dosis tersebut terhadap pengendalian kecemasan. Pada pasien ini pemberian SSRI ditambah dengan aprazolam yang merupakan benzodiazepin potensi tinggi. Hal ini dikarenakan efek obat fluoxetin baru akan muncul setelah dua minggu.

Pada pasien seharusnya selain terapi psikofarmaka terapi yang dapat diberikan adalah pskoterapi. Menurut panduan APA psikoterapi yang terpilih untuk gangguan panik adalah CBT.6 Terdapat beberapa metode CBT, beberapa diantaranya yakni metode restrukturisasi, terapi relaksasi, terapi bernapas, dan terapi interocepative.Inti dari terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja pemikiran otomatis dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon emosional yang berlebihan, seperti pada gangguan panik.3,6

Terapi restrukturisasi,melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi isi pikirannya dengan cara mengganti semua pikiran pikiran negatif yang dapat mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu serangan panik dengan pemikiran-pemikiran positif. Terapi relaksasi dan bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien mengontrol kadar kecemasan dan mencegah hypocapnia ketika serangan panik terjadi. Semua jenis CBT seperti di atas dapat dilakukan pasien dengan atau tanpa melibatkan dokter3,6

Namun salah satu metode CBT seperti interoceptive therapy,dalam terapi ini setiap pasien mengalami serangan, serangan tersebut diinduksi dalam lingkungan yang terkontrol untuk memungkinkan pasien untuk menghadapi rasa takutnya dan belajar menguasainya. Latihan seperti ini berlangsung selama satu menit.Interoceptive theraphyterbukti berhasil pada 87% pasien harus dilakukan dengan bantuan dokter di suatu lingkungan yang terkontrol. Karena terapi ini dilakukan dengan memberikan paparan yang dapat menstimulus serangan panik pasien dengan cara meningkatkannya sedikit demi sedikit hingga pasien mengalami desensitasi terhadap stimulus tersebut. Adapun beberapa teknik yang dapat dilakukan untuk mendesensitasi gangguan panik antara lain: Hiperventilasi disengaja ini dapat mengakibatkan kepala pusing, derealisasi, dan pandangan menjadi kabur Melakukan putaran pada kursi ergonomis ini dapat mengakibatkan rasa pusing dan disorientasi Bernapas melalui pipet ini dapat mengakibatkan sesak napas dan konstriksi saluran napas Menahan napas - ini dapat menciptakan sensasi seperti pengalaman menjelang ajal Menegangkan badan untuk menciptakan perasaan tegang dan waspadaSemua tindakan di atas dilakukan tidak boleh lebih dari 1 menit.Kuncinya dari teknik di atas adalah menciptakan sejumlah stimulus yang menyerupai serangan panik.Latihan-latihan tersebut diulangi 3-5 kali sehari hingga pasien tidak lagi merasakan kepanikan terhadap stimulus seperti itu. Biasanya butuh waktu hingga beberapa minggu untuk dapat mencapai hal itu.3,6

Pemaparan terhadap stimulus tersebut dilakukan agar pasien dapat belajar melalui pengalaman bahwa semua sensasi internal yang dia rasakan seperti sesak napas, pusing dan pandangan yang kabur bukanlah hal yang harus ditakuti. Ketika pasien mulai menyadari hal tersebut maka secara otomatis, hippocampus dan amygdala, yang merupakan pusat emosi, akan ikut mempelajarinya sebagai hal yang tidak perlu ditakuti, sehingga respon sistem simpatik akan ikut berkurang.3,6

c. Apakah prognosis sudah tepat?Ada beberapa pertimbangan yang memperngaruhi prognosis pasien:Faktor yang meringankan : Dukungan keluarga Motivasi yang kuat (keinginan kuat yang ingin sembuh) Tidak ada riwayat keluarga (keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan yang sama)Faktor yang memperberat: Kambuh-kambuhan Jarak rumah dengan RSJ relatif jauh

Dari data tersebut dapat terlihat bahwa daftar yang memperingan lebih banyak dibanding yang memperberat sehingga di prognosis dubia ad bonam, selain itu kasus ini tidak terdapat gangguan psikosis yang dapat memperberat prognosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira S, Hadisukanto G. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal. 73-2592. Maslim R. 2001. Buku Saku Diagnosa Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ III. Jakarta: PT. Nuh Jaya.3. Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p. 1-89.4. American Psyciatric Assosiation. 2014. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder V. United States of America: American Psyciatric Publishing.5. Chobanian, A.V., Bakris, G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L., Jr., etal, 2003.The seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7Report. JAMA. 289:2560-726. American Psyciatric Assosiation. 2010. Practice Guideline For the Treatment of Patients with Panic Disorder Second Edition.. United States of America: American Psyciatric Publishing.

LAMPIRAN

Riwayat perjalanan penyakit

2011Sekarang2001

35 thn39 thn 25thnlahir

Ibu pasien meninggal karena kencing manis Setelah itu Pasien mengeluh dada berdebar dan keringat dingin Pasien rutin check up tiap 6 bulan sekali, karena cemas kejadian serupa akan menimpa dirinyaMenikah

Sulit tidur Jantung berdebar Keringat dingin Terjadi setelah tetangga pasien meninggal karena serangan jantung 3 hari SMRS pasien check up dan semuanya normal, tidak ditemukan kelainans

ANAMNESIS YANG DILAKUKAN

AutoanamnesisDilakukan pada tanggal 13 Maret 2015, pada pukul 16.05 WIBDM: PemeriksaP: Pasien (Tn.S)

DM: selamat sore pak, perkenalkan kami dokter muda anityo nugroho dan billy aditya pratama yang sedang bertugas di unit gawat darurat ini. Maaf kalau boleh saya tahu, nama bapak siapa?P: TN.S DM: usia bapak berapa? Sekarang tanggal berapa ya pak?P: usia saya 39 tahun, sekarang tanggal 13 maret 2015 dok.DM: bapak tinggal dimana?P: di Banding Rejo DM: maaf bapak pendidikan terakhirnya apa?P: Lulus STM dokDM: berarti bapak bisa berhitung dan pribahasa kan ya?P: iya bisa dokDM: 100 7?P: 93DM: dikurangi 7 lagi?P: 86DM: dikurangi 7 lagi?P: 79DM: dikurangi 7 lagi?P: 72DM: kalau pribahasa besar pasak daripada tiang?P: lebih besar pengeluaran daripada pendapatanDM:Sekarang saya ingin bertanya mengenai keluhan yang bapak rasakan bagaimana pak, apakah bapak bersedia?P: bersedia dokDM: baik bapak, apa yang kira-kira membuat bapak datang kemari pak?P: sejak seminggu yang lalu saya merasakan dada yang berdebar dan keringat dingin, terkadang sulit tidur setelah tetangga di samping rumah saya ada yang meninggal karena serangan jantung.DM: Apakah bapak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya?P: hampir tiap seminggu sekali saya merasakan seperti itu dok, dirasakan hilang timbul dok, dimulai sejak tahun 2011 setelah kematian ibu saya, ibu saya meninggal dikarenakan penyakit kencing manis, semenjak saat itu saya merasakan dada berdebar keringat dingin dan sulit untuk tidur. Keluhan tersebut hanya berlangsung beberapa saat, kemudian saya berobat ke klinik kosasih, diberikan obat kemudian saya minum obat tersebut dan saya merasa enakan. DM: apakah dalam 2011 itu terus menerus berobat ke klinik kosasih?P: tidak dok, 2011 hanya sekali berobat, semenjak itu saya rutin check up setiap 6 bulan sekali untuk memastikan kondisi tubuh saya, saya takut kejadian ibu saya menimpa saya.DM: Apakah bapak pernah minum-minuman keras?P: Gak dok.DM: Kalau melinting atau memakai obat-obatan ?P: Apa lagi itu dok, gak pernah saya.P: Kemarin saya check up dok, 3 hari yang lalu.DM: Gimana hasilnya pak?P: normal semua dok.DM: kalau normal semua, menurut bapak dada berdebar dan keringat dingin itu bagaimana bisa terjadi?P: Iya dok, saya juga bingung, kemungkinan ada sesuatu kelainan atau penyakit pada diri saya yang tidak diketahuiDM: Kalaupun bapak check up dan kemudian hasilnya normal, itu artinya pada tubuh bapak tidak ada penyakit apa-apa. Kemungkinan itu terjadi karena kecemasan bapak yang berlebihan yang membuat dada bapak berdebar dan keringat dingin.P: Oh gitu ya dok. Setelah mendengar penjelasan dari dokter sekarang ini saya ngerasa enak bener. Hidup ini kayaknya nyaman dan tentram.DM: Seperti apa?P: Udah gak ada rasa was-wasDM: Memangnya sekarang sudah hilang perasaan tadi?P: Iya dok. Karena informasi dokter tadi, Itu yang menenangkan saya dok.DM: dahulu kalau bapak ngerasa gak enak bapak kemana aja?P: saya pergi berobat dan check up dok, Kemarin saya check up habis 390000.DM: Terus sembuh gak?P: Nggaka dok, kadang timbul lagi keluhannya, saya rutin check up setiap 6 bulan sekali dokDM: Memang siapa yang menganjurkan bapak untuk check up 6 bulan sekali?P: Tidak ada yang menganjurkan dok, saya hanya cemas bahwa kejadian yang terjadi pada ibu saya terjadi pada saya, berdasar apa yang saya tau bahwa penyakit kencing manis itu memiliki resiko yang lebih besar pada keturunan nya, maka dari itu saya kawatir dan rutin check up. Saya juga rutin check up gula darah tiap seminggu sekaliDM: Memangnya gula darah bapak tinggi kalau setiap bapak check yang tiap minggu itu?P: Alhamdulillah normal sih dok. Terakhir itu gula saya 143 DM: Kayaknya bapak ini banyak yang mau diceritain.P: Iya dok, kalau kita ngobrol-ngobrol kayak gini keluhannya hilang. Kalau tensi aku tadi berapa?DM: tensi bapak 130/90 mmHgP: Itu tinggi dok?DM: itu gak papa pak, hanya meningkat sedikit mungkin karena bapak belum istirahat. Sekarang apa yang bapak rasakan? Apakah sudah enakan?P: iya dok udah enakan, setelah cerita dengan dokter semuanya jadi enakan,tenang dan nyaman.DM: iya sudah pak, sekian dulu, nanti saya panggil bapak lagi kalau dokter spesialisnya sudah ada

22