isi aps revisi

7/26/2019 Isi APS Revisi

1/22

PENDAHULUAN

Sindroma antifosfolipid (pada umumnya disebut antiphospholipid syndrome atauAPS) adalah suatu penyakit autoimun yang kebanyakan diderita oleh wanita muda. Individu

dengan APS memiliki suatu protein abnormal yang disebut autoantibodi antifosfolipid di

dalam darahnya (ACR !"#!). $osfolipid ditemukan pada semua sel yang hidup dan pada

membran sel termasuk sel darah dan sel%sel endotel pembuluh darah. &etika antibodi

antifosfolipid menyerang fosfolipid maka akan menyebabkan kerusakan sel ('I !"#!).

Selain itu uga menyebabkan aliran darah terganggu pembentukan bekuan darah (clotting)

pada arteri dan vena menimbulkan gangguan pada perkembangan anin serta dapat

menyebabkan keguguran (ACR !"#*). +angguan lain yang dapat disebabkan oleh APS

antara lain stroke serangan antung kerusakan ginal deep vein thrombosis (DVT) dan

emboli paru ('I !"#!).

APS dapat teradi sendiri ataupun teradi bersama dengan penyakit lain yang

mendasarinya (paling sering adalah Systemic Lupus Erythematosus (SLE)(ACR !"#*). Pada

*", penderita S- memiliki antibodi antifosfolipid. Antibodi antifosfolipid ini uga

ditemukan pada #%/, populasi normal. APS kebanyakan menyerang wanita muda usia subur

dengan perbandingan antara wanita dan pria adalah */ 0 #. APS teradi pada !", kasus

trombosis berulang pada orang muda dan #/, kasus keguguran berulang (1idy !"#!). APS

tidak dapat disembuhkan namun obat%obatan dapat membantu men2egah komplikasi yang

ditimbulkannya. 3bat%obatan dituukan untuk menghentikan pembentukkan bekuan darah

(clotting) dan menaga agar bekuan darah tersebut tidak bertambah besar. 1erapi APS

memerlukan waktu yang lama ('I !"#!). 4iagnosis APS dibuat berdasarkan kriteria klinis

dan laboratorium. 4iagnosis APS ditegakkan bila seorang individu mengalami satu atau lebihepisode trombosis atau keguguran dan bila antibodi antifosfolipid terdeteksi di dalam

darahnya melalui pemeriksaan laboratorium ('+RI !"#"). 1erdapat * kelompok utama

antibodi yang berkaitan dengan APS yaitu antibodi antikardiolipin antikoagulan lupus dan

antibodi yang se2ara langsung melawan molekul spesifik termasuk suatu molekul yang

dikenal sebagai beta%!%gly2oprotein (lebih sering terdapat pada penderita APS dibandingkan

dengan antikoagulan lupus) (Carlson and 'aveen !""#). 4alam referat ini akan dibahas

mengenai APS dan aspek laboratorium pemeriksaan antibodi antifosfolipid.

1


2/22

SINDROMA ANTIFOSFOLIPID

Definisi

Sindroma antifosfolipid uga disebut dengan sindroma antibodi fosfolipid atau

sindroma ughes (berasal dari nama dokter yang pertama kali menemukannya). Sindroma

antifosfolipid adalah suatu gangguan sistem imun yang ditandai dengan teradinya

pembekuan darah yang berlebihan dan atau komplikasi kehamilan (keguguran kematian

fetus yang tidak diketahui sebabnya atau kelahiran bayi prematur) dan adanya antibodi

antifosfolipid (seperti anti kardiolipin atau antibodi antikoagulan lupus) di dalam darah.

Individu yang menderita APS memiliki geala%geala dengan disertai keberadaan antibodi

antifosfolipid di dalam darahnya (Shiel !"#5). 1erdapat * kelompok utama antibodi yang

berkaitan dengan APS yaitu antibodi antikardiolipin antikoagulan lupus dan antibodi yang

se2ara langsung melawan molekul spesifik termasuk suatu molekul yang dikenal sebagai

beta%!%gly2oprotein (lebih sering terdapat pada penderita APS dibandingkan dengan

antikoagulan lupus) (Carlson and 'aveen !""#). Istilah APS digunakan untuk

mendeskripsikan triad yaitu trombosis keguguran berulang dan trombositopenia disertai

dengan keberadaan antibodi fosfolipid atau antikoagulan lupus (Pagana and 1imothy !"##).

Epidemiologi

$rekuensi APS yang sebenarnya pada populasi umum tidak diketahui. #%/, individu

yang sehat memiliki antibodi antifosfolipid (aPL antibodies). 4iperkirakan insiden APS

sekitar / kasus per #"".""" orang dalam waktu # tahun dan prevalensinya sekitar 5"%/" kasus

per #"".""" orang. Antibodi antikardiolipin (aL antibodies) 2enderung lebih banyak

ditemukan pada orang lanut usia adi adanya titer yang positif sebaiknya diinterpretasi

dengan memperhatikan adanya populasi ini. Antibodi antifosfolipid ditemukan pada *"%5",

pasien Systemic Lupus Erythematosus (SLE)! namun hanya sekitar #", yang benar%benar

menderita APS. Pada penelitian terhadap #"" orang pasien trombosis vena yang tidak

memiliki riwayat S- antibodi antikardiolipin ditemukan pada !5, kasus dan antikoagulan

lupus pada 5, kasus. APS merupakan penyebab #5, dari seluruh kasus stroke ##, infark

miokard #", deep vein thrombosis 6, morbiditas pada kehamilan dan 7, keguguran pada

2


3/22

ibu hamil. Catastrophi2 APS (CAPS) merupakan manifestasi APS yang seringkali fatal

namun arang teradi. CAPS memiliki angka mortalitas /", ditandai dengan infark

multiorgan dalam kurun waktu beberapa hari sampai beberapa minggu (8ovva !"#5).

Klasifikasi

APS dibagi menadi ! yaitu 0

#. Primer 0 bila APS teradi dengan tidak diketahui penyebabnya seperti misalnya

adanya penyakit autoimun yang lain.

!. Sekunder 0 bila APS teradi disertai dengan penyakit autoimun lainnya infeksi

tertentu dan mengkonsumsi beberapa obat tertentu.

Etiologi

Seperti penyakit autoimun yang lain etiologi APS belum diketahui namun telah

diketahui bahwa APS dapat teradi pada fetus atau neonatus melalui transfer pasif antibodi

dari maternal (9erg !"#*). Penelasan mengapa penderita APS memproduksi antibodi

antifosfolipid masih belum sepenuhnya dimengerti. Produksi autoantibodi kemungkinan

dipi2u oleh faktor lingkungan seperti infeksi yang teradi pada seseorang dengan latar

belakang genetis yang menyebabkan individu tersebut rentan terhadap APS (ACR !"#*).

8ekanisme produksi autoantibodi yang berlebihan dan pembentukan kompleks imun

belum banyak dimengerti. $aktor genetik tertentu mungkin berperan seperti yang tampak

pada penelitian keluarga penderita S- dan individu kembar yang menderita S-menunukkan adanya peningkatan ekspresi null alleles -A%4R! -A%4R* dan -A%

4R5 pada penderita S-. Seperti penyakit autoimun lainnya wanita memiliki insiden

teradinya APS yang lebih tinggi dibandingkan pria. 8olekul fosfolipid di dalam tubuh

terdapat dimana%mana terdapat pada bagian dalam membran sel (pada permukaan dalam

atau luar membran sel atau organel intraseluler) dan pada mikroorganisme. 3leh karena itu

adanya infeksi i!"s (seperti I: Epstein "arr Virus;9: ytomegalovirus;C8:

adenovirus) infeksi #akte!i(seperti sifilis leptospirosisLyme disease) dan infeksi pa!asit

(seperti malaria) dapat menyebabkan kerusakan membran sel. Selanutnya teradi pelepasan

3


4/22

fosfolipid dan menstimulasi antibodi antifosfolipid. Protein S& uga menunukkan homologi terhadap = bakteri yang

berbeda termasuk aemophillus influen?ae 'eisseria gonorrhoeae dan Shigella dysentriae

dan virus%virus seperti 9: dan I:. Sehingga data%data ini mendukung teori dugaan

penyebab APS yaitu adanya mimik!i epitop yang terlibat dalam perkembangan status

autoimun (9erg !"#*).

Antibodi antifosfolipid (aP-) dapat berada di dalam aliran darah dalam waktu yang

lama namun keadian trombosis hanya teradi sewaktu%waktu. Adanya aP- meningkatkan

resiko pembentukan clotting namun trombosis biasanya teradi bila disertai kondisi lain yang

mempermudah pembentukan clotting seperti adanya inaktivitas yang lama (lama terbaring di

tempat tidur) pembedahan atau kehamilan. $aktor resiko lainnya untuk teradinya trombosis

yaitu hipertensi diabetes obesitas hiperkolesterolemia smoking aterosklerosis dan

penggunaan esterogen untuk kontrasepsi maupun terapi menopause(ACR !"#*).

Patogenesis

APS merupakan suatu fenomena autoimun. $ungsi sistem imun adalah untuk

melawan benda asing yang masuk ke dalam tubuh seperti misalnya virus dan bakteri. Salah

satu komponen dari sistem pertahanan tubuh ini adalah antibodi. Antibodi merupakan suatu

protein yang dapat mengenali dan berikatan dengan benda asing. 9ila teradi ikatan antara

benda asing dengan antibodi maka akan menarik molekul%molekul dan sel%sel yang lainnya

untuk menghan2urkan benda yang dianggap asing tersebut. Pada penyakit autoimun sistem

imun tubuh tidak dapat membedakan antara benda asing yang masuk ke dalam tubuh dengan

komponen milik tubuh sendiri. Pada APS tubuh memproduksi antibodi%antibodi yang

molekul%molekul tubuh yang berma2am%ma2am (salah satunya fosfolipid) dimana fosfolipid

ini berperan dalam pembentukan kaskade koagulasi dan se2ara keseluruhan berperan dalam

teradinya status hiperkoagulabilitas. +ambar dibawah ini menunukkan proses pembentukan

2lot pada saat teradi kerusakan endotel (Carlson and 'aveen !""#).

4


5/22

+ambar #0 Proses pembentukan clot$#0 gambar keadaan pembuluh darah arteri ; vena yang normal di

dalam tubuh yang terdiri dari dinding sel endotel lapisan subendotel yang disusun oleh kolagen dan

bahan%bahan lainnya. 9eberapa komponen normal di dalam darah yaitu sel darah merah; red bloodcell (%")! sel lekosit; &hite blood cell ('")!platelet dan faktor pembekuan; clotting actor ()$

!0 &ondisi dinding endotel rusak yang menyebabkan teradinya perdarahan di tempat tersebut. *0

Platelet menuu ke tempat dimana teradi kerusakan dinding sel endotel untuk melakukan agregasi dan

membentukplatelet plug. 50 &askade koagulasi membentuk aringan fibrin untuk mengamankan clot

pada tempatnya (Carlson and 'aveen !""#).

Penyebab APS tidak diketahui. 8eskipun keberadaan antibodi antifosfolipid se2ara

klinis berkaitan dengan APS namun tidak diketahui apakah antibodi%antibodi tersebut terlibat

dalam patogenesis teradinya APS karena hingga /, individu yang sehat memiliki antibodi

antifosfolipid. 8ekanisme yang diduga untuk teradinya efek hiperkoagulabilitas dari

antibodi antifosfolipid yaitu melalui aktiasi komplemen$ p!od"ksi anti#odi%anti#odi &ang

mela'an fakto!%fakto! koag"lasi (seperti protrombin protein C protein S)$ aktiasi

platelet (yang akan meningkatkan perlekatannya dengan endotel)$ aktiasi ask"le! endotel

(yang akan memfasilitasi ikatan trombosit dan monosit pada sel endotel) $ danadanya !eaksi

anti#odi te!(adap oxidized low-density lipoprotein (merupakan faktor predisposisi

teradinya aterosklerosis dan infark miokard)(1idy !"#!@ 8ovva !"#5)$

Antibodi antifosfolipid mengurangi kadar anne*in V (suatu protein yang mengikat

fosfolipid dan memiliki aktivitas antikoagulan yang poten). Pen"!"nan kada! annexin V

diduga merupakan penyebab teradinya peningkatan pembentukan bekuan darah (clot) dan

peningkatan ke2enderungan teradinya keguguran yang merupakan karakteristik dari APS.

Antibodi antifosfolipid seperti antikardiolipin uga berhubungan dengan pen"!"nan kada!

p!ostasiklin (suatu ?at kimia yang men2egah terbentuknya clumpingpada platelet) (Shiel

!"#5).

5


6/22

1erdapat suatu hipotesis patofisiologi APS yaitu adanya defek pada apoptosis

sel"le! yang menyebabkan terpaparnya membran fosfolipid sehingga dapat berikatan

dengan berbagai ma2am protein plasma seperti beta+, glycoprotein -. &etika berikatan maka

akan terbentuk kompleks fosfolipid%protein yang memiliki suatu neoepitop yang selanutnya

dapat menadi target autoantibodi. Penelitian terbaru menduga bahwa beta+,+glycoprotein -

yang teroksidasi dapat berikatan dan mengaktivasi sel dendritik dengan 2ara yang sama

seperti aktivasi sel dendritik yang dipi2u oleh Toll+like receptor .(1-R%5) dimana hal ini

akan memperbesar produksi autoantibodi (8ovva !"#5).

Tanda dan )e*ala klinis

Se2ara klinis serangkaian keadian yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan

trombosis berulang dapat mempengaruhi berbagai sistem organ yaitu 0 sistem pembuluhdarah

perifer (deep vein thrombosis/DVT)! sistem saraf pusat (2erebrovas2ular a22ident;C:A sinus

trombosis keang chorea reversible cerebral vasoconstriction syndrome) sistem saraf

perifer (+uillain%9arre syndrome) hematologi (trombositopenia anemia hemolitik) abstetri

(keguguran dan eklamsia) pulmo (emboli paru hipertensi pulmonal) dermatologi (livedo

retikularis purpura infark dan ulserasi) antung (-ibman%Sa2ks valvulopathy infarkmiokard diastolic dysunction) okuler (amaurosis !etinal thrombosis) adrenal

(infark;perdarahan) mus2uloskeletal (avascular necrosis o bone) renal (thrombotic

microangiopathy). 1erdapat teori t&o+hitB yang telah diduga merupakan faktor resiko

sekunder untuk teradinya APS yaitu usia hipertensi diabetes obesitas merokok

kehamilan pembedahan keadaan hiperkoagulabilitas genetik lainnya men2etuskan efek

trombosis untuk antifosfolipid (8ovva !"#5).

K!ite!ia Diagnosis

4iagnosis APS dapat ditegakkan bila minimal terdapat # kriteria klinis dan # kriteria

laboratorium. Adapun kriteria klinis dan kriteria laboratorium dapat dilihat pada tabel #

6


7/22

(1idy !"#!). Antibodi antikardiolipin dan anti ! +PI isotipe A tidak dimasukkan dalam

kriteria diagnosis APS karena spesifisitasnya yang rendah (8ayo !"#5).

1abel #0 &riteria klinis dan laboratorium untuk diagnosis APS

K!ite!ia Klinis K!ite!ia La#o!ato!i"m

#. 1rombosis vaskuler 0

- Adanya #;lebih keadian trombosis

arteri vena atau pembuluh darah

ke2il.

!. 8orbiditas pada kehamilan 0

- 1erdapat minimal #D kematian fetus

dengan tampilan yang normal yangtidak diketahui sebabnya pada usia

kehamilan E #" minggu.

- 1erdapat minimal #D kelahiran

preterm pada neonatus dengan

tampilan normal pada usia

kehamilan F *5 minggu karena

eklamsia atau pre%eklamsia yang

berat atau dengan tanda adanya

insufisiensi plasenta.

-1erdapat * atau lebih keguguran

spontan berturut%turut yang tidak

diketahui sebabnya pada usia

kehamilan F #" minggu dimana

kelainan anatomi hormonal dan

kromosom telah disingkirkan.

#. 1erdapat antikoagulan lupus (-A) pada

plasma pada !D pemeriksaan atau lebih

dengan arak pemeriksaan minimal #!

minggu.

!. 1erdapat antibodi antikardiolipin (aC-)

di dalam serum atau plasma dengan

titer sedang atau tinggi (E 5" unit +P-

atau unit 8P- atau E persentil 77)

pada !D pemeriksaan atau lebih denganarak pemeriksaan minimal #! minggu.

*. 1erdapat antibodi anti%!%gly2oprotein

# pada serum atau plasma (dengan titer

E persentil 77) pada !D pemeriksaan

atau lebih dengan arak pemeriksaan

minimal #! minggu.

ASPEK LA+ORATORIUM PEMERIKSAAN

ANTI+ODI ANTIFOSFOLIPID

7


8/22

A, Antikoag"lan L"p"s

Pada akhir tahun #75" telah ditemukan antibodi yang terdapat pada penderita lupus

dimana antibodi tesebut menyebabkan waktu tes pembekuan darah yang tergantung

dengan fosfolipid memanang. &arena itulah pada awalnya antibodi ini diduga

menyebabkan perdarahan sehingga diberi nama 0Lupus Anticoagulant1 (LA)$ 'amun

saat ini telah diketahui bahwa sebenarnya pemberian nama tersebut sebenarnya keliru

karena ! alasan yaitu antikoagulan lupus sebenarnya menyebabkan ke2enderungan

teradinya clotting di dalam peredaran darah dan lebih dari separuh individu yang

memiliki -A tidak menderitasystemic Lupus Erythematosus (SLE)$1es yang disebut tes

koagulasi digunakan untuk mendeteksi keberadaan -A. 8eskipun -A menyebabkan

darah lebih mudah membentuk clotse2ara in vivo(di dalam tubuh seseorang) namun -A

menyebabkan tes waktu pembekuan menadi memanang se2ara in vitro (pada tes

tabung). Pemeriksaan aP11 sering digunakan untuk memeriksa adanya -A. Gika tes

aP11 normal maka tes koagulasi yang lebih sensitif dilakukan yaitu modiied %ussell

viper venom time (R::1) platelet neutrali2ation procedure (P3P) dan kaolin clotting

time (4T)$ Pada umumnya ! tes ini (aP11 dan R::1) dilakukan untuk mendeteksi

adanya -A (opkins !"#5).

-upus Antikoagulan (-A) merupakan imunoglobulin heterogen yang bisa terbentuk

se2ara spontan maupun karena penyakit autoimun. Antibodi ini mengikat protein %!%

glikoprotein I (+PI%!) protrombin ataupun lainnya sehingga menyebabkan

pemanangan tes koagulasi yang tergantung fosfolipid. asil tes -A yang positif

persisten dengan adanya riwayat trombosis atau morbiditas kehamilan merupakan

petanda sindroma anti fosfolipid (APS). Sampai saat ini belum ada pemeriksaan yang

spesifik untuk -A. 3leh sebab itu pemeriksaan untuk menegakkan -A masih didasarkan

pada kriteria yang dinyatakan oleh IS1 dalam Scientiic and Standardi2ation

ommittee! Subcommittee on Antiphospholipid Antibodies/ Lupus Anticoagulant o the

5nternational Society on Thrombosis and 6emostasis$&riteria ini men2akup0

#. Pemanangan # atau lebih pemeriksaan koagulasi di luar rentang ruukan yang

menggunakan tes berbasis bahan fosfolipid.

!. Adanya bukti bahwa pemanangan pemeriksaan koagulasi ini disebabkan adanya

inhibitor dan bukan karena defisiensi faktor koagulasi.

*. Inhibitor tersebut bekera pada fosfolipid membrane trombosit dan bukan

disebabkan karena inhibitor faktor koagulasi lain.

8


9/22

&etiga kriteria tersebut kemudian dielaskan dengan melakukan pemeriksaan penyaring

(screening) substitusi (mi*ing) dan konfirmasi (1ripodi !""H).

:ariasi pra%analitik dalam pemeriksaan -A umumnya disebabkan karena proses

persiapan plasma untuk pemeriksaan -A. Proses ini prosedur yang sangat penting dan

mesti diperhatikan. Adanya sisa trombosit yang masih tinggi dalam plasma darah akan

mempengaruhi pemeriksaan -A karena sisa trombosit tersebut mengandung bahan

fosfolipid yang berlebihan yang seharusnya untuk pemeriksaan penyaring terhadap -A

menggunakan bahan plasma dengan kadar fosfolipid yang rendah. ntuk men2egah hal

tersebut maka diperlukan reagen dengan kadar fosfolipid yang rendah serta 2ara

persiapan plasma yang miskin trombosit (F #".""";J-) (1riprodi !""H@ Pengo et al.

!""7).

9eberapa rekomendasi lain yang telah dibuat oleh kelompok yang sama selain yang

disebutkan di atas adalah0

#.Proses pengambilan darah. Sebaiknya sampel darah diambil sebelum adanya

pemakaian obat antikoagulan atau ika subyek sedang dalam konsumsi obat maka

sebaiknya ada waktu eda sebelum pemeriksaan dilakukan.

!. 4arah diambil menggunakan tabung sitrat "#"7 8 dengan perbandingan #07.

*. Sentrifugasi darah ! kali dengan ke2epatan !.""" g selama #/ menit dalam suhu ruang

kemudian dilakukan resentrifugasi dengan ke2epatan K !./"" g selama #" menit

menggunakan tabung plastik.

5. 9ila pemeriksaan -A akan ditunda sebaiknya segera bekukan plasma (%H" oC). Plasma

yang akan digunakan harus di2airkan kembali pada suhu *H oC.

/. Pemeriksaan skrining;penyaring sebaiknya menggunakan ! enis pemeriksaan dengan

metoda yang berbeda. Pemakaian reagen 4R::1 (Dilute %ussel Viper Venom Test)

sebaiknya merupakan pemeriksaan pertama sedangkan pemeriksaan kedua

menggunakan reagen aP11 sensitif (dengan kadar fosfolipid yang rendah dan

menggunakan silika sebagai aktivator). Pemeriksaan skrining untuk -A dinyatakan

psitif ika satu dari kedua pemeriksaan tersebut memberikan hasil positif.

ntuk menentukan nilai cut+o lakukan pemeriksaan pada plasma donor sehat. Ambil

sebagai cut+oyaitu nilai yang memiliki distribusi K persentil 77. asil skrining yang

menduga adanya -A bila waktu pembekuan lebih lama dibandingkan cut+o.

6. Pemeriksaan substitusi (mi*ing) sebaiknya menggunakan P'P (Pool 3ormal Plasma)

yang disiapkan sendiri namun ika tidak tersedia dapat menggunakan buatan pabrik

sebagai alternatif. 1es substitusi dilakukan dengan men2ampur P'P dengan sampel9


10/22

subyek dengan perbandingan #0# kemudian tanpa diinkubasi dilakukan pemeriksaan

aP11 dalam *" menit.

ntuk menentukan nilai cut+o lakukan pemeriksaan pada plasma donor sehat. Ambil

sebagai cut+o yaitu nilai yang memiliki distribusi K persentil 77. asil skrining

menduga adanya -A bila waktu pembekuan lebih lama dibandingkan cut+o.

H. Pemeriksaan konfirmasi dilakukan dengan menggunakan kadar fosfolipid yang lebih

tinggi dibandingkan dengan pemeriksaan penyaring dan sebaiknya menggunakan

fosfolipid fase II (bilateral atau heksagonal).

-akukan pemeriksaan plasma donor sehat dengan konsentrasi fosfolipid yang rendah

(tes skrining) dan tinggi (tes konfirmasi). 1entukan nilai cut+odengan persamaan

((tes skrining % tes konfirmasi) ; tes skrining) D #"". 9ila hasil tes konfirmasi melebihi

nilai cut+o maka dinyatakan terdapat -A. (Pengo et al. !""7).

Pemeriksaan -A dapat digunakan untuk membantu menentukan penyebab dari

trombosis vena;arteri yang tidak diketahui sebabnya keguguran yang berulang

pemanangan tes aP11 yang tidak dapat dielaskan. Pemeriksaan -A dapat membantu

menentukan apakah pemanangan aP11 disebabkan karena adanya inhibitor spesifik

seperti adanya suatu antibodi yang melawan suatu faktor koagulan spesifik atau adanya

inhibitor non spesifik seperti antikoagulan lupus (AACC !"#5).

9iasanya tes -A dilakukan bila tes aP11 memanang. Pemeriksaan -A sering

dilakukan bersama dengan pemeriksaan antibodi kardiolipin dan antibodi anti %!%

glikoprotein # untuk membantu penegakkan diagnosis APS. Pemeriksaan yang lain yang

dapat dilakukan untuk membantu menyingkirkan penyebab lain pemanangan aP11

yaitu0

L 9ila pemeriksaan thrombin time normal dan adanya pemakaian heparin telah

disingkirkan.

L 9ila tes fibrinogen normal berarti terdapat fibrinogen dalam umlah yang 2ukup

untuk membentuk suatu 2lot.

1es yang lain yang digunakan untuk mengkonfirmasi adanya -A yaitu 0

10


11/22

L Pemeriksaan faktor koagulasi 0 untuk menyingkirkan adanya defisiensi faktor

koagulasi yang mungkin dapat menyebabkan pemanangan P11 dan waktu

perdarahan.

L Pemeriksaan darah lengkap 0 adanya trombositopenia ringan M sedang sering

terdapat bersamaan dengan adanya -A trombositopenia sedang M berat dapat

ditemukan pada penderita APS yang menerima terapi antikoagulan (heparin).

asil tes -A yangalse positive dapat disebabkan karena adanya antibodi antikardiolipin

dan terapi antikoagulan heparin. Antikoagulan lupus uga dapat ditemukan pada

penderita dengan penyakit autoimun infeksi seperti I:;AI4S inflamasi kanker dan

pada individu yang mengkonsumsi obat%obatan tertentu seperti fenotia?in penisilin

kuinidin hidralasin prokainamid dan fansidar (AACC !"#5).

Dil"te R"ssell-s .ipe! .enom Time /DR..T0

RussellNs viper venom OR:: diisolasi dari ular Daboia russelii yang mengandung

aktivator faktor Q yang poten@ yang dengan adanya fosfolipid protrombin dan ion

kalsium dapat mengubah fibrinogen menadi fibrin. Pada individu dengan -A antibodiberikatan dengan fosfolipid sehingga menghambat kera 4R:: dan menyebabkan

waktu pembekuan menadi memanang. 1es 4R::1 tidak dipengaruhi oleh adanya

defisiensi faktor QII QI IQ atau :III (Perry and 1onny !"#!).

11


12/22

+ambar ! 0 4R::1 dilakukan dengan 2ara menambahkan%ussell viper venompada serum

penderita. Se2ara normal venommengaktivasi kaskade koagulasi sehingga selanutnya teradi

koagulasi. asil yang positif bila0 #)waktu koagulasi memanang !) dengan menambahkan

serum dari donor yang normal namun masih tidak dapat teradi perbaikan@ tetapi *) koagulasi

normal teradi bila dilakukan penambahan fosfolipid (+ambetta and :alery !""=).

+, Anti#odi Antika!diolipin

Ada * kelas antibodi kardiolipin yang terdapat di dalam darah yaitu Ig 8 Ig + dan

Ig A. 4ari ketiganya yang paling sering diperiksa adalah Ig + dan Ig 8. 9ila hasil kedua

tes ini negatif namun terdapat ke2urigaan klinis maka pemeriksaan Ig A kardiolipin akan

dilakukan. asil tes yang negatif berarti ada ! kemungkinan yaitu antibodi kardiolipin

memang tidak terdapat di dalam darah atau terdapat dalam kadar yang rendah sehingga

tidak terdeteksi oleh alat. 1erkadang pemeriksaan antibodi kardiolipin dilakukan untukmembantu menentukan penyebab tes :4R-;RPR yang positif untuk sifilis karena reagen

yang digunakan untuk pemeriksaan sifilis mengandung fosfolipid sehingga dapat

menyebabkan hasil yang false positif pada individu yang memiliki antibodi kardiolipin

(AACC !"#5). 1ingginya kadar Ig 8 anti kardiolipin uga berhubungan dengan keadian

anemia hemolitik autoimun (opkins !"#5).

8enurut the Second 5nternational Anti+cardiolipin Standardi2ation 'orkshop nilai

referensi kadar antibodi antikardiolipin (aC-) adalah sebagai berikut 0

12


13/22

Positif !enda(0 F !" 7 phospholipids (7PL)! # phospholipids (#PL)!

A phospholipids (APL) units

Positif sedang0 E !" s;d F 89 7PL! #PL! APL units

Positif tinggi0 E =" 7PL! #PL! APL units$

Cara pengumpulan sampel untuk pemeriksaan aC- adalah menggunakan va2utainer

bertutup warna merah (serum)@ minimal "5 ml serum@ suhu penyimpanannya !%=C@

kondisi sampel yang ditolak0 plasma hemolisis makroskopis berat dan lipemia@ bila

disimpan didalam kulkas ; dibekukan akan bertahan selama !%* hari@ dan metode yang

digunakan adalahEn2yme+linked immunoassay (EL5SA)(Shin !"#*).

+ambar *0 1ahapan pemeriksaan pada tes antibodi antikardiolipin. -angkah #0 Sumuran plastik

dilapisi dengan kardiolipin@ langkah !0 &emudian tambahkan serum penderita. 9ila dalam serum

mengandung antibodi antikardiolipin maka akan teradi ikatan antara kardiolipin dengan antibodi

tersebut@ langkah *0 Setelah itu tambahkan antibodi anti human yang dilabel dengan en?im. 9ila

terdapat antibodi human dalam sumur maka akan terbentuk ikatan kompleks antigen antibodi@

langkah 50 Substrat ditambahkan ke dalam sumuran sehingga en?im akan dapat bereaksi dengan

substrat dan menghasilkan warna. Intensitas warna yang terbentuk ini sebanding dengan adanya

antibodi human yang berikatan ada kardiolipin (Pierangeli and Ion !""=).

1, Anti2-Glikoprotein 1

13


14/22

%!% glikoprotein # adalah suatu protein yang terdapat di dalam tubuh manusia yang

dapat berikatan dengan antibodi antikardiolipin dan dapat dilakukan pengukuran antibodi

terhadap %!% glikoprotein #. Seorang individu dapat memiliki hasil tes antibodi

antikardiolipin yang positif dan tes antibodi anti %!% glikoprotein # yang negatif dan

sebaliknya. Pemeriksaan antibodi anti %!% glikoprotein # belum menadi pemeriksaan

yang rutin dilakukan pada individu yang memiliki ke2enderungan teradinya trombosis

(opkins !"#5). %!% glikoprotein # ditemukan pertama kali pada tahun #77" (-o2kshin

!""5).

$osfolipid adalah suatu enis lemak yang mengandung fosfat dan lipid. Semua sel di

dalam tubuh memiliki membran yang terbuat dari fosfolipid (gambar 5). 9akteri dan virus

uga memiliki fosfolipid. !%glikoprotein # yang terikat dengan membran dalam fosfolipid

mengalami perpindahan menadi di luar membran sel. Pada keadaan tertentu seperti 2edera

sel fosfolipid bagian dalam sel (inner phospholipid) akan berpindah menadi di luar sel

selanutnya !%glikoprotein # akan berikatan dengan fosfolipid. Seseorang dengan infeksi

seperti sifilis akan membentuk antibodi se2ara langsung terhadap fosfolipid yang terdapat

dipermukaan sel. 'amun seseorang dengan APS akan membentuk antibodi se2ara

langsung terhadap !%glikoprotein # yang berikatan dengan fosfolipid (+ambar /)

(-o2kshin !""5).

+ambar 50 Ilustrasi yang menunukkan bahwa sel memiliki membran dan nukleus

yang uga memiliki membran. $osfolipid menyusun membran dan seperti yang

tampak pada gambar ini terdapat ! lapisan dibagian luar ( outer phospholipid) dan

di bagian dalam (inner phospholipid) dari membran sel. $osfolipid di dalam dan di

luar sel berbeda (-o2kshin !""5).

14


15/22

+ambar /0 9ila sel mengalami 2edera;inuri maka !%glikoprotein # yang terikat

dengan fosfolipid di membran dalam akan mengalami perpindahan menadi di luar

membran sel. Selanutnya !%glikoprotein # akan berikatan dengan fosfolipid

(-o2kshin !""5).

1erdapat ! teori berbeda yang menelaskan mengapa seseorang dapat membentuk

antibodi antifosfolipid. Teo!i pe!tama yaitu bahwa beberapa infeksi menyebabkan

seseorang membentuk antibodi dan sesuatu yang lain yang menyebabkan penyakit.

9akteri yang memiliki inner phospholipidpada permukaan selnya akan dapat menarik !%

glikoprotein #. Suatu antibodi autoimun yang terbentuk akan menyerang bakteri di dalam

aliran darah kemudian menyebabkan terbentuk suatu clot. 9ila inner phospholipid tidak

berada di permukaan luar dari sel bakteri maka antibodi anti infeksi akan terbentuk dan

tidak akan teradi clot. 1eori ini mengasumsikan bahwa terdapat sesuatu pada bakteri yang

menyebabkan inner phospholipid berada pada permukaan luar membran selnya yang

dapat menarik !%glikoprotein # kemudian menyebabkan terbentuknya clotting (gambar

6A). Teo!i ked"a menyatakan bahwa antibodi antifosfolipid se2ara normal berada di

dalam tubuh. Contohnya pada populasi umum ditemukan antibodi ini dalam umlah ke2il.

4iduga bahwa antibodi ini berfungsi untuk membuang sel%sel yang telah tua dan mati.

Individu dengan APS mungkin teradi ketidaknormalan dalam hal0 teradi produksi

antibodi yang berlebihan terbentuk antibodi yang abnormal dan !%glikoprotein # yang

abnormal.Pada gambar 6 dapat kita lihat ilustrasi yang menunukkan bahwa sel yang

normal mati kemudian fosfolipid yang berada di dalam sel berpindah menadi di luar sel

selanutnya akan berikatan dengan !%glikoprotein #. Pada kondisi yang normal antibodi akan

mengikat !%glikoprotein # dan membawa sel untuk dihan2urkan. &etika terdapat ketidaknormalan

pada antibodi atau !%glikoprotein # maka akan terbentuk clotting (gambar 69) (-o2kshin

!""5).

15


16/22

+ambar 60 A. 1eori #0 9akteri yang memiliki inner phospholipidpada permukaan selnya akan dapat

menarik !%glikoprotein #. Suatu antibodi autoimun yang terbentuk akan menyerang bakteri di dalam

aliran darah kemudian menyebabkan terbentuk suatu clot. 9ila inner phospholipid tidak berada di

permukaan luar dari sel bakteri maka antibodi anti infeksi akan terbentuk dan tidak akan teradi clot.9. 1eori !0 +ambar menunukkan ilustrasi bahwa sel yang normal mati kemudian fosfolipid yang

berada di dalam sel berpindah menadi di luar sel selanutnya akan berikatan dengan !%glikoprotein

#. Pada kondisi yang normal antibodi akan mengikat !%glikoprotein # dan membawa sel untuk

dihan2urkan. &etika terdapat ketidaknormalan pada antibodi atau !%glikoprotein # maka akan

terbentuk clotting$ Individu dengan APS mungkin teradi ketidaknormalan dalam hal0 teradi produksi

antibodi yang berlebihan terbentuk antibodi yang abnormal dan !%glikoprotein # yang abnormal

(-o2kshin !""5).

!%glikoprotein # (! +PI) merupakan antikoagulan fisiologis yang ditemukan di

dalam plasma dengan kadar !"" g;ml. ! +PI menghambat fase kontak koagulasi reaksi

protrombinase (yang mengubah protrombin menadi trombin) dan A4P yang menginduksi

agregasi platelet. 8eskipun ! +PI adalah antikoagulan namun pada defisiensi ! +PI

herediter tidak menyebabkan tromboemboli baik di arteri maupun vena. ! +PI adalah suatu

rantai polipeptida tunggal yang terdiri dari *!6 asam amino. 1erdapat / motif homolog yang

terdiri dari T 6" asam amino. &arena strukturnya !%glikoprotein # sering disebut dengan

s"s(i domains (gambar H) (1riplett !"""). ! +PI uga disebut apolipoprotein disintesis

oleh hepatosit sel endotel dan sel trofoblas. 4omain kelimanya berlokasi di C terminal

mengandung inti yang hidrofobik yang dikelilingi oleh #5 residu asam amino yang bermuatan

positif yang memi2u interaksi elektrostatik dengan membran plasma melalui interaksi

dengan fosfolipid yang bermuatan negatif. &ompleks ! +PI dan fosfolipid in vivo

menunukkan adanya suatu epitop yang dapat bereaksi dengan autoantibodi. Plasma dari

individu yang normal mengandung autoantibodies Ig + terhadap ! +P# dan dapat bereaksi

dengan dalam kadar rendah dengan afinitas sedang yang dapat bereaksi dengan epitop pada

domain pertama di dekat ' terminal. &adar yang patologis untuk ! +P# di dalam tubuh

16


17/22

dapat ditemukan pada penderita APS. Antibodi ! +P# ditemukan meningkat frekuensinya

pada penderita dengan penyakit rematik sistemik terutama S- (8ayo !"#5).

+ambar H0 Struktur U! +PI yang terdiri dari *!6 asam amino

dengan / motif homolog (Sushi domain nomer #%/) (1riplet !""").

! +PI pada kebanyakan kasus merupakan target antigen pada pemeriksaan ACA

-ISA yang menggunakan highly sensitive microtiter plates(gambar =). Pemeriksaan ACA

-ISA digunakan oleh mayoritas laboratorium untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap

! +PI. Antibodi anti%! +PI merupakan antibodi yang dominan pada penderita APS yang

pada serumnya terdapat antibodi antifosfolipid. 8ayoritas antibodi anti%! +PI berikatan

pada ! +PI domain pertama dan keempat. Pemeriksaan komersial -ISA saat ini telah

tersedia untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap ! +PI. &it -ISA ini menggunakan

:sensitive: polystyrene microtiter platesyang telah dioksidasi ; diiradiasi. Pada pemeriksaan

ini tidak digunakan fosfolipid (1riplet !""").

+ambar = 0 +enerasi pertama pemeriksaan ACA -ISA mendeteksi adanya antibodi

autoimun dan antibodi alloimun (tampak pada kondisi infeksi). Antibodi alloimun

2enderung bersifat transien;sementara dan tidak berhubungan dengan komplikasi seperti

17


18/22

yang tampak pada adanya antibodi autoimun (keguguran berulang trombosis arteri dan

vena) (1riplett !""").

Pemeriksaan konvensional ACA lebih sensitif dalam mendeteksi adanya antibodi

terhadap fosfolipid (true antiphospholipid antibodies) seperti yang tampak pada penderita

yang terinfeksi seperti 2ontohnya sifilis dibandingkan dengan pemeriksaan antibodi anti%!

+PI yang lebih baru. Pemeriksaan ACA komersial dapat mendeteksi antibodi yang terkait

autoimun atau terkait infeksi. &elompok antibodi anti%! +PI yang paling sering

berhubungan dengan klinis terutama pada infeksi yang terkait dengan adanya ACA yang

sementara; transien. 4engan adanya pengenalan ! +PI sebagai target antigen pada penderita

dengan autoimun ACA maka saat ini telah tersedia pemeriksaan -ISA komersial untuk

mendeteksi anti%! +PI. Pemeriksaan ini menggunakan high sensitivity microtiter platesB

yang telah diradiasi;dioksidasi (gambar 7). igh sensitivity platesB menstimulasi aktivasi in

vivo membran sel dengan memaparkanphosphatidylserinedari membran dalam sel. 4ensitas

! +PI pada microtiter plate meningkat bila plate dioksidasi. Peningkatan densitas

menyebabkan teradinya ikatan bivalen terhadap antibodi anti%! +PI. 9ila pemeriksaan

-ISA anti%! +PI dibandingkan dengan pemeriksaan ACA maka pemeriksaan -ISA anti%

! +PI memiliki spesifisitas yang lebih besar dan memiliki nilai prediksi yang lebih tinggi

terhadap teradinya komplikasi klinis. 'amun pemeriksaan ACA memiliki sensitivitas yang

lebih tinggi bila dibandingkan dengan anti%! +PI (1riplett !""").

+ambar 7 0 Prinsip pemeriksaan -ISA komersial untuk mendeteksi anti%! +PI dengan

menggunakan high sensitivity microtiter platesB yang telah diradiasi;dioksidasi. Adanya

anti%! dapat mengaktivasi membran seluler se2ara invitro (2ontohnya mengaktivasi

platelet sel endotel mikro partikel platelet di sirkulasi dll) (1riplett !""").

1abel ! 0 Perbandingan pemeriksaan anti%! +PI dengan ACA (1riplett !""").

18


19/22

Sebagai nilai ruukan untuk pengukuran antibodi anti%! +PI dikatakan negatif bila

F#"." ;m- borderlinebila #"."%#5.7 ;m- positif bila K atau V#/." ;m-. 'ilai ruukan

berlaku untuk semua usia. asil yang positif kuat untuk antibodi ! +PI (K5" ;m- untuk

Ig+ dan ; atau Ig8) merupakan kriteria diagnostik untuk APS. 4eteksi antibodi ! +PI tidak

dipengaruhi oleh terapi antikoagulan (8ayo !"#5).

KESIMPULAN

19

Anti%23 )PI A1A

Spesifisitas 7= , /5 ,

Sensitiitas /5 , =H ,

Nilai p!ediksi

te!*adin&a

t!om#oem#oli

=H/ , *56 ,


20/22

Sindroma antifosfolipid (APS) adalah suatu penyakit autoimun yang kebanyakan

diderita oleh wanita muda dan ditandai dengan adanya protein abnormal yang disebut

autoantibodi antifosfolipid di dalam darahnya. $osfolipid ditemukan pada semua sel yang

hidup dan pada membran sel termasuk sel darah dan sel%sel endotel pembuluh darah. &etika

antibodi antifosfolipid menyerang fosfolipid maka akan menyebabkan kerusakan sel

terganggunya aliran darah teradi pembentukan clottingpada arteri dan vena terganggunya

perkembangan anin keguguran stroke serangan antung kerusakan ginal deep vein

thrombosis (DVT) dan emboli paru. 4iagnosis APS dapat ditegakkan bila minimal terdapat #

kriteria klinis dan # kriteria laboratorium. 1erdapat * kelompok utama antibodi yang

berkaitan dengan APS yaitu antibodi antikardiolipin antikoagulan lupus dan antibodi anti

beta%!%gly2oprotein.

DAFTAR PUSTAKA

20


21/22

-$ Ameri2an Asso2iation for Clini2al Chemistry. !"#5. Lupus Anticoagulant Testing$

http0;;labtestsonline.org;understanding;analytes;lupus%anti2oagulant;tab;test;.

(diunduh tanggal # 3ktober !"#5).,$ Ameri2an Asso2iation for Clini2al Chemistry. !"#5. ardiolipin Antibodies.

http0;;labtestsonline.org;understanding;analytes;2ardiolipin;tab;test;. (diunduh tanggal

! 3ktober !"#5).

;$ Ameri2an College of Rheumatology. !"#*. Antiphospholipid Syndrome$

https0;;www.rheumatology.org;Pra2ti2e;Clini2al;Patients;4iseasesWAndWConditions;A

ntiphospholipidWSyndrome;. (diunduh tanggal !* September !"#5).

.$ 9erg 1.+. !"#*. Antiphospholipid Syndrome and Pregnancy.

http0;;emedi2ine.meds2ape.2om;arti2le;!6#67#%overview. (diunduh tanggal *"

September !"#5).


22/22

-;$ Pagana &.4. and 1imothy G.P. !"##. 8osby[s 4iagnosti2 \ -aboratory 1est

Referen2e. ## th ed. 8issouri0 lsevier 8osby pp0 66%6H.

-.$ Pengo : 1ripodi A Reber + Rand 3rtel 1.-. +alli 8. de +root P.+. !""7.

pdate of the guideliness for lupus anti2oagulant dete2tion. C Thromb 6aemost$

H0#H*H%#H5".

-$ Shiel .C. !"#*. Anticardiolipin Antibody$

http0;;emedi2ine.meds2ape.2om;arti2le;!"=57/6%overviewYaw!aab6b*. (diunduh

tanggal ! 3ktober !"#5).

-@$ 1idy C. !"#!. Antiphospholipid Syndrome$

http0;;www.patient.2o.uk;do2tor;Antiphospholipid%syndrome.htmY. (diunduh tanggal

!* September !"#5).

,9$ 1riplett 4. A. !""". Anticardiolipin Antibodies (AA) Antigenic Targets and

Pathophysiology$ http0;;www.wardelab.2om;##%#.html. (diunduh tanggal 5 3ktober

!"#5).

,-$ 1ripodi A. !""H. -aboratory 1esting for -upus Anti2oagulants 0 A Review of Issues

Affe2ting Result. linical hemistry. /*(7)0 #6!7%#6*/.

22
http://www.practical-haemostasis.com/Thrombophilia%20Tests/APS/drvvt.htmlhttp://www.nature.com/nprot/journal/v3/n5/full/nprot.2008.48.htmlhttp://www.nature.com/nprot/journal/v3/n5/full/nprot.2008.48.htmlhttp://www.nature.com/nprot/journal/v3/n5/fig_tab/nprot.2008.48_F1.htmlhttp://www.medicinenet.com/antiphospholipid_syndrome/article.htm#what_is_antiphospholipid_syndromehttp://www.medicinenet.com/antiphospholipid_syndrome/article.htm#what_is_antiphospholipid_syndromehttp://emedicine.medscape.com/article/2084956-overview#aw2aab6b3http://www.patient.co.uk/doctor/Antiphospholipid-syndrome.htm#http://www.wardelab.com/11-1.htmlhttp://www.practical-haemostasis.com/Thrombophilia%20Tests/APS/drvvt.htmlhttp://www.nature.com/nprot/journal/v3/n5/full/nprot.2008.48.htmlhttp://www.nature.com/nprot/journal/v3/n5/full/nprot.2008.48.htmlhttp://www.nature.com/nprot/journal/v3/n5/fig_tab/nprot.2008.48_F1.htmlhttp://www.medicinenet.com/antiphospholipid_syndrome/article.htm#what_is_antiphospholipid_syndromehttp://www.medicinenet.com/antiphospholipid_syndrome/article.htm#what_is_antiphospholipid_syndromehttp://emedicine.medscape.com/article/2084956-overview#aw2aab6b3http://www.patient.co.uk/doctor/Antiphospholipid-syndrome.htm#http://www.wardelab.com/11-1.html

isi aps revisi

Documents