3.1 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan & Kriteria

Hasil

Intervensi Rasional

1.Gangguan perfusi

jaringan berhubungan

dengan penurunan suplai

oksigen / nutrisi ke sel.

Setelah di lakukan

tindakan keperawatan

1X24 jam dapat

Mengatakan perfusi

adekuat.

KH:

- Tanda vital stabil

- Membran mukosa

warna merah muda

- Pengisian kapiler

baik

- Penyebaran urine

adekuat

1. Awasi tanda-tanda vital,

kaji pengisisan kapiler,

warna kulit / membran

mukosa, dasar kuku.

2. Awasi upaya pernafasan

auskultasi bunyi nafas.

3. Kaji respon verbal

melambat, mudah

terangsang, ogiatasi,

gangguan memori, bingung.

4. Berikan oksigen.

5. Kolaborasi dengan dokter

didalam pemeriksaan

laboratorium darah, peroduk

darah.

1.Mengetahui derajat /

keadekuatan perfusi jaringan

dan membantu menentukan

keberhasilan intervensi.

2.Dispnea, gemericik

menunjukkan GJK karena

regangan jantung lama /

peningkatan kompensasicurah

jantung.

3.Dapat mengidentifikasikan

gangguan fungsi serebral karena

hipoksia atau difisiendi Vitamin

B12

4.Memaksimalkan trasfer

oksigen ke jaringan.

5.Menjalankan fungsi

Independent

2.Intoleransi aktifitas

berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai

oksigen

Setelah di lakukan

tindakan keperawatan

1X24 jam masalah

Toleransi aktivitas

dapat meningkat.

KH:

- Tanda vital stabil

- Membran mukosa

warna merah muda

- Pengisian kapiler

1.Kaji kehilangan /

gangguan keseimbangan

gaya jalan, kelemahan otot.

2.Berikan lingkungan

tenang, pertahankan tirah

baring.

3.Ubah posisi pasien dengan

perlahan dan pantau terhadap

pusing.

4.Observas tanda-tanda vital.

1.Menunjukkan perubahan

neurologi karena defisiensi

Vitamin B12.

2.Meningkatkan istirahat

menurunkan oksigen tubuh dan

menurunkan reganggan jantung

dan paru.

3.Hipotensi postural da

hipotensi serebral dapat

menyebabkan pusing, denyut,

baik

- Penyebaran urine

adekuat

5.Rencanakan kemajuan

aktifitas

dan peningkatan resiko cedera.

4. Deteksi sedini mungkin

adanya perubahan tanda-tanda

vital.

5. Meningkatkan secara

bertahap tingkat aktivitas

sampai normal.

3. Kekurangan nutrisi

kurang dari kebutuha

tubuh berhubungan

dengan kekurangan

asupan nutrisi esensial.

Setelah di lakukan

tindakan keperawatan

1X24 jam masalah

Menunjukkan

peningkatan berat

badan.

KH :

- Tidak mengalami

mal nutrisi.

- Mata tidak cowong.

- Turgor kulit normal.

Mukosa bibir basah.

1.Kaji riwayat nutrisi

2.Observasi dan catat

masukan makanan pasien.

3.Berikan makanan sedikit

dan frekuensi sering.

4.Observas tanda-tanda vital.

5.Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian gizi

seimbang dan vitamin,

suplement mineral.

1.mengidentifikasi defisiensi

nutrisi.

2.Mengatasi masukan kalori

atau kualitas kekurangan

konsumsi makanan.

3.Dapat menurunkan kelemahan

dan meningkatkan masukan

makanan.

4.Dapat menurunkan kelemahan

dan meningkatkan masukan

makanan.

5.Menjalankan fungsi

Independent.

4. Resiko tinggi terjadi

infeksi berhubungan

dengan pertahanan

sekunder yang tidak

adekuat.

Setelah tindakan

keperawatan 1X24 jam

masalah Infeksi tidak

terjadi.

KH :

-mengidentifikasi

perilaku untuk

mencegah/menurunkan

risiko infeksi.

- meningkatkan

1. Pertahankan teknik aseptic

ketat pada.

2. Tingkatkan masukkan

cairan adekuat

3.Pantau suhu tubuh. Catat

adanya menggigil dan

takikardia dengan atau tanpa

demam

4. Pantau/batasi pengunjung.

Berikan isolasi bila

1. Menurunkan risiko

kolonisasi/infeksi bakteri

2. Membantu dalam

pengenceran secret pernapasan

untuk mempermudah

pengeluaran dan mencegah

stasis cairan tubuh misalnya

pernapasan dan ginjal.

3. Adanya proses

inflamasi/infeksi membutuhkan

penyembuhan luka,

bebas drainase purulen

atau eritema, dan

demam.

memungkinkan.

5. Tingkatkan cuci tangan

yang baik

evaluasi/pengobatan.

Amati eritema/cairan luka.

4. Membatasi pemajanan pada

bakteri/infeksi. Perlindungan

isolasi dibutuhkan pada anemia

aplastik, bila respons imun

sangat terganggu.

5. Mencegah kontaminasi

silang/kolonisasi bacterial..

5. Risiko tinggi terhadap

kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan

perubahan sirkulasi dan

neurologist.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

1X24jam masalah

dapat mempertahankan

integritas kulit.

KH:

mengidentifikasi factor

risiko/perilaku

individu untuk

mencegah cedera

dermal

1.Kaji integritas kulit, catat

perubahan pada turgor,

gangguan warna

2. Anjurkan pemukaan kulit

kering dan bersih

3. Bantu untuk latihan

rentang gerak

1.kondisi kulit dipengaruhi oleh

sirkulasi, nutrisi dan

imobilisasi. Jaringan dapat

menjadi rapuh dan cenderung

untuk infeksi dan rusak.

2. Area lembab, terkontaminasi,

memberikan media yang sangat

baik untuk pertumbuhan

organisme patogenik

3. meningkatkan sirkulasi

jaringan, mencegah stasis