studi intervensi

studi intervensi/ppt 1

Studi Intervensi


INTRODUKSI

Disain studi analitik dipakai dalam penelitian epidemiologi

untuk memperoleh informasi tentang determian (faktor risiko) dari

suatu kejadian penyakit /masalah kesehatan di populasi

Ada 3 macam disain studi analitik• studi kohort (cohort study)• studi kasus- kontrol (case-control study)• studi intervensi (intervention study)


Ketiga disain studi tadi dipakai untuk meneliti :• apakah suatu faktor merupakan determinan dari suatu kejadian penyakit• apakah suatu faktor merupakan penyebab dari suatu penyakit• apakah suatu faktor mereupakan risiko untuk suatu penyakit

Jika E merupakan faktor yang diteliti, D merupakan penyakit yang ditelitiapakah ada hubungan sebab akibat antara E dan D

E D exposure disease

determinan faktor risiko SEBAB AKIBAT


REVIEW

Disain Studi Kasus - Kontrol

THE PAST THE PRESENT E +

D + (kasus) E - retrosepktif

E +

D-(kontrol) E -

• pilih sampel dari populasi studi• tentukan status kehadiran penyakit pada anggota sampel• kelompokkan menjadi

• kelompok D+ (kontrol)• kelompok D- (kasus)

• ukur status riwayat keterpaparan dengan exposure (E+ atau E-)• bandingkan status riwayat keterpaparan dengan exposure pada kedua kelompok


Disain Studi Kohort D+

E + D- “time to follow up” D+

E -

D-THE PRESENT THE FUTURE

Free of out come

• peneliti hanya mengobservasi subjek-subjek yang diteliti• pilih sampel dari populasi studi• ukur status keterpaparan terhadap “exposure”

• kelompok E +• kelompok E -

• “follow -up” kedua kelompok• ukur “outcome” (D+ atau D-) pada kedua kelompok• bandingkan “outcome” pada kedua kelompok


Disain Studi Intervensi

THE PRESENT THE FUTURE

D+

E + D- “time to follow up”

D+

E -

D-• pilih sampel dari populasi• peneliti mengintervensi subjek-subjek yang diteliti• kelompokkan menjadi

• kelompok E + (mendapat exposure)• kelompok E - (tidak mendapat exposure)

• “follow -up” kedua kelompok• ukur “outcome” (D+ atau D-) pada kedua kelompok• bandingkan “outcome” pada kedua kelompok

intervensi

intervensi


Studi Experimen (studi intervensi)

Introduksi :

• studi experimen merupakan studi kohort dimana peneliti • memanipulasikan variabel “predictor” pada subjek-subjek

yang

diteliti• mengobservasi variabel “outcome” pada subjek-subjek

tadi

• tipe dari studi experimen berdasarkan dilakukan proses

randomisasi • studi experimen dengan randomisasi (true experiment)• studi experimen tanpa randomisasi (quasi experiment)

• studi experimen merupakan studi epidemiologi analitik

yang paling baik untuk melihat hubungan sebab-akibat karena

peneliti dapat mengontrol status variabel “prediktor”pada

subjek-subjek yang diteliti


• true experiment study merupakan studi epidemiologi analitik

yang paling baik • dalam mengontrol pengaruh variabel-variabel confounding• dalam meningkatkan validitas interna dari suatu penelitian• dalam melihat hubungan sebab akibat

Random selection

• peneliti memilih anggota sampel dari populasi sedemikian rupa

sehingga setiap anggota populasi mempunyai kesempatan yang

sama untuk menjadi anggota sampel sehingga sampel representatif

untuk populasi

Random selection dan random allocation


Randomisasi atau “random allocation”

• peneliti mengalokasikan “exposure” secara random pada

anggota sampel sedemikian rupa sehingga setiap anggota sampel

mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapatkan “exposure”

atau sebaliknya tidak mendapat “exposure”

Populasi

Sampel

Random Allocation

“Exposue”(+) “outcome”(-)

“outcome”(+)

“Exposure”(-) “outcome”(-)

“outcome” +


Random Allocation pada individu-individu di sampel

RA (random allocation)/randomisasi

• menjadikan individu-individu di sampel mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat “exposure” (E+) atau tidak mendapat “exposure” (E-)• variabel-variabel confounder (covariate) terdistribusi hampir secara “equal” pada kelompok yang E + dan E -

Contoh

kelompok E+(100 orang)Sampel ( 200 orang) kelompok E- (100 orang)

• setiap individu di sampel membawa karakteristik masing- masing misal (umur, sex, aktifitas olah raga, merokok dll

randomisasi


Jika proses RA baik maka akan diperoleh distribusi variabel konfounder yang “equal” pada kedua kelompok Kelompok E +(100 orang) Kelompok E - (100 orang)

distribusi frekwensi variabel konfounding

• umur : tua 40% tua 41% • sex : laki-laki 24 % laki-laki 26 %• aktifitas olah raga : baik 15 % baik-baik 14%• merokok : merokok 20% merokok 18%

• Selain variabel konfounder yang dapat terukur, variabel-variabel

konfounder yang tidak terukur juga akan terdistribusi secara “equal” juga

• Jika distribusi frekwensi variabel konfounder “equal “ pada

kedua kelompok • maka tidak perlu lagi dilakukan kontrol terhadap variabel konfounder

pada fase analisis• analisis cukup sampai uji bivariate saja


• Contoh dari beberapa metode Random Allocation

1000

500 500

Random allocation

mendapat “E” tidak mendapat “E”

Completly Random Allocation


Stratified Random Allocation

1000

wanita pria 400 600

tua muda tua muda 150 350 400 200

75 175 200 100 75 175 200 100Mendapat “exposure” Tidak mendapat “exposure”

Statifikasi berdasarkan sex

Stratifikasi berdasarkan umur

Random allocation


Jenis studi experimen berdasarkan kelompok pembanding

• within group design (pre-experimental design)• between group design

• true experimental design• quasi experimental design

Whithin Group Design (pre-experimental design)

• nama lain single group design, pre-test and post-test design• individu-individu yang diteliti sebelum dilakukan intervensi dilakukan pengukuran terhadap variabel “outcome”• tidak dilakukan randomisasi • seluruh individu yang sama mendapat variabel “exposure”• seluruh individu di “follow-up”, kemudian diukur variabel “outcome”• bandingkan variabel “outcome” pada saat pretes dan variabel “outcome” pada postes


pretest and posttest design

Sampel x Sampel x

pretes postes

variabel “outcome” variabel “outcome


Intervensi “exposure”


Between Group Design

• merupakan studi experimen dimana peneliti membandingkan

“outcome” dari dua atau lebih kelompok yang mendapat intervensi

yang berbeda• macamnya :

• true experiment design ( ada proses randomisasi)• quasi experiment design (tidak ada proses randomisasi)

True Experiment Design (randomized between-group design)

• nama lain RCT (Randomized Clinical Trial), untuk penelitian

yang bersifat klinis• meneliti hubungan variabel “exposure” dengan variabel “outcome”• “E” atau “exposure” dapat berupa : obat, program-program kesehatan, • pelatihan, tindakan medis dan lain-lain• “D” atau “outcome” dapat berupa: status klinis, status psikologis,

status kesehatan, status laboratoris, status pengetahuan dan lain-lain


Skema


D +E +

D -

D +E -

D -

• langkah-langkah :• pilih sampel dari populasi• ukur variabel-variabel dasar (yang diduga sebagai confounder)• lakukan proses randomisasi• aplikasikan intervensi secara “blind”• follow-up kelompok-kelompok yang diteliti• ukur variabel “outcome” pada kelompok yang diteliti secara “blind”

randomisasi

sampel

populasi


• langkah-langkah dalam penelitian :• pilih sampel dari populasi• ukur variabel-variabel dasar (yang diduga sebagai confounder)• lakukan proses randomisasi• aplikasikan intervensi secara “blind”• follow-up kelompok-kelompok yang diteliti• ukur variabel “outcome” pada kelompok yang diteliti secara “blind

Pilih sampel dari populasi :

• tugas pertama adalah menentukan • siapa yang menjadi subjek untuk penelitian ini dan bagaimana merekrutnya• sesuaikan dengan pertanyaan penelitian

• kriteria inklusi• kriteria eksklusi

• tentukan populasi studi• hitung sampel yang adekuat• tarik sampel dari populasi secara random


Randomisasi

• menjadikan individu-individu di sampel mempunyai kesempatan

yang sama untuk mendapat “exposure” (E+) atau tidak mendapat

“exposure” (E-)• variabel-variabel (karakteristik, konfounder atau variabel “outcome”

terdistribusi hampir secara “equal” pada kelompok yang E + dan E -• sebagai dasar untuk merencanakan analisis yang akan dilakukan,

• jika variabel-variabel yang diukur sebelum randomisasi :

• tersdistribusi secara “equal” pada kelompok yang

dibandingkan maka analisis bivariate sudah cukup

• tidak terdistribusi secara “equal” pada kelompok

yang dibandingkan maka analisis multivariate

dibutuhkan untuk mengontrol variabel- variabel

yang belum terdistribusi secara “equal”


Mengaplikasikan “E” secara Blind

• bila memungkinkan peneliti mendisain sedemikian rupa

sehingga subjek-subjek yang diteliti atau siapapun yang

kontak dengan mereka tidak mengetahui apakah mereka

termasuk kelompok E + atau E -• “single” bilnd jika hanya subjek yang diteliti yang

tidak mengetahui• “double” blind jika subjek yang diteliti dan peneliti

yang tidak mengetahui• “triple” blind jika subjek yang diteliti, peneliti, dan

penganalisis data tidak mengetahui


• kegunaan “blinding” :

• randomisasi • dapat mengeliminasi pengaruh variabel konfounder

pada waktu randomisasi dilakukan• setelah proses randomisasi selesai yaitu pada periode follow-up

tidak dapat mengeliminasi variabel konfounder

• pada periode follow-up dapat muncul kondisi yang dapat menimbulkan

bias misal :• subjek yang mengetahui dirinya mendapat E + akan merasa

lebih baik, sebaliknya subjek yang mendapat E - merasa dirinya

menjadi lebih parah atau sebagainya• peneliti yang mengetahui mengenai status keterpaparan “exposure”

pada subjek yang diteliti akan • memberikan perhatian yang berlebih atau berkurang • terpengaruh pada waktu mengukur variabel “outcome”


• penganalisis yang mengetahui status keterpaparan “exposure” • dan “outcome” pada subjek-subjek yang diteliti dapat mem-

pengaruhi proses analisis yang dilakukannya

• untuk menghindari bias tersebut diatas, jika memungkinkan

dilakukan proses “blinding” • tidak semua penelitian eksperimen dapat dilakukan proses

“blinding”


Mengukur “outcome”

• variabel “outcome” dapat diukur dalam skala kontinyu

ataupun kategorikal• jumlah dari variabel “outcome” dapat lebih dari satu• definisi operasional dari variabel “outcome” harus jelas• peneliti sebaiknya telah membuat definisi operasional

untuk variabel “outcome” yang mungkin muncul akibat adanya

“side effect”pada studi experimen yang dilakukan• sebaiknya “blinding”juga dilakukan pada waktu mengukur

variabel “outcome”• kelengkapan data, minimal 90% baru dapat dikatan valid


RCT (Randomized Clinical Trial)

• merupakan penelitian epidemiologi yang bersifat

“true experiment design”• biasanya untuk mengukur keamanan dan efikasi suatu

pengobatan pada penyakit dan masalah-masalah kesehatan• RCT merupakan hal penting dalam mengembangkan dan sampai

diterimanya suatu obat baru di masyarakat• RCT merupakan penelitian yang dapat dipakai untuk menetukan

suatu pengobatan lebih baik dari pengobatan yang lain


Langkah -langkah dalam mengembangkan suatu pengobatan baru

• terdiri dari 2 tahap :• tingkat pertama disebut juga studi preklinis• tingkat kedua disebut juga studi klinis

• tahap pertama (studi preklinis)• experimen dilakukan di laboratorium• dilakukan invitro dan hewan• memberi informasi mengenai farmakologi dan

toksikologi dari obat yang diteliti• untuk persiapan sebelum dicobakan pada manusia


• tahap kedua (studi klinis)• terbagi menjadi 4 fase• fase I :

• experimen dilakukan pada manusia• evaluasi pertama biasanya dilakukan pada

sejumlah orang (20-100 orang)• tujian utamanya adalah untuk melihat keamanan • dan toleransi obat pada manusia

• fase II :• experimen dilakukan pada 100-200 orang• untuk mengevaluasi efetivitas dari obat• tidak jarang beberapa pengobatan baru diskrining

untuk menentukan pengobatan mana yang paling potensial• penentuan metode yang paling optimal dalam pemberian

obat ditentukan pada fase ini


• fase III :

• untuk mengevaluasi obat baru pada

sejumlah besar orang (500-1500 orang)• untuk memastikan efektifitas obat di

populasi yang lebih besar, dan mengumpulkan

informasi tambahan tentang keamanan obat pada manusia • kebanyakan studi fase III merupakan “comparative clinical-

trial”dimana dilakukan perbandingan antara kelompok yang

mendapat obat baru dan kelompok lain yang mendapat

plasebo atau obat standard

• fase IV :• penelitian “post marketing”• meneliti tentang efek jangka panjang dari obat• penelitian ini dilakukan setelah obat diterima dan

digunakan di populasi umum


Tipe-tipe dari RCT :

• RCT yang dilakukan proses “blinding” disebut juga dengan

“Randomized Blinded Design”• ada 4 macam RCT yang bersifat “blind”

• run-in design• factorial design• randomization of matched pairs• group randomization


Run-in Design

• disain ini berguna untuk meningkatkan proporsi dari subjek-subjek

yang patuh mengikuti prosedur intervensi dan follow-up• setelah memperoleh anggota sampel dan persetujuannnya, kemudian

semua anggota sampel diberi plasebo dalam beberapa waktu (biasanya

beberapa minggu)• anggota sampel yang patuh kemudian di randomisasi untuk memperoleh

obat yang akan diteliti atau tetap mendapat plasebo• mengeluarkan subjek-subjek yang tidak patuh, sebelum randomisasi • akan meningkatkan “compliance”, menurunkan kasus-kasus drop-out


Skema dari Run-in Design


improvedtreatment

not improved Placebo

improvedplacebo

not improvedsampel

populasi

RandomizationFollow-up

Langkah -langkah penelitian :• pilih sampel dari populasi• ukur variabel karakteristik dasar• berikan plasebo pada semua anggota sampel• lakukan randomisasi pada anggota kelompok yang patuh saja anggota kelompok yang tidak patuh dikeluarkan• aplikasisikan intervensi secara “blind”• followup kelompok kohort yang diteliti• ukur variabel “outcome” secara “blind” jika memungkinkan


Factorial Design/ solomon four group design

• dengan disain ini dari satu sampel penelitian dapat dipakai

sekaligus untuk menjawab 2 pertanyaan penelitian yang berbeda• dilakukan randomisasi pada semua anggota sampel menjadi

4 kelompok misalnya• kelompok mendapat obat A dan B• kelompok mendapat obat A dan plasebo B• kelompok mendapat obat B plasebo A• kelompok mendapat palsebo A dan B

• merupakan studi yang efisien


Skema Factorial Design


drug A & drug B D+ D-

drug A & placebo B D+ D-

placebo A & drug B D+ D-

placebo A & B D+ D -

randomization

sampel

populasi

Langkah-langkah penelitian factorial design

• pilih sampel dari populasi• ukur varuabel karakteristik dewasa• lakukan randomisasi menjadi 4 kelompok• aplikasikan intervensi secara “blind”• follow-up kelompok kohort• ukur variabel “outcome” pada semua kelompok


Randomization of matched pairs

• salah satu strategi untuk membuat variabel-variabel konfounder

terdistribusi secara “equal”• sebelum dilakukan randomisasi dipilih pasangan-pasangan yang

match misal secara sexual, umur dan lain-lain• setelah itu baru dilakukan randomisasi


Skema dari penelitian :

THE PRESENT THE FUTURE E+ D+ D-

gol.usia 1 E - D+ D-

pria USIA E+ D+ D- gol.usia 2

E - D+ D- SEX

E+ D+ D- gol.usia 1

E - D+ D- wanita USIA

E+ D+ D- gol.usia 2

E - D+ D-

matching

matching

matching

randomisasi

randomisasi

randomisasi

randomisasi

sampel

populasi


Group Randomization

• randomisasi dilakukan secara klaster /kelompok subjek

yang terjadi secara alamiah• unit klaster dapat berupa unit kerja, unit area,

atau unit kondisi lingkungan dan sebagainya• sebagai contoh suatu studi ingin melakukan intervensi

“exposure” kepada 100 unit kerja yang masing-masing unit

terdiri dari subjek-subjek yang akan diteliti• randomisasi kemudian dilakukan kepada 100 kluster tadi • sehingga setiap klaster mempunyai kesempatan yang sama

untuk mendapat alokasi “exposur” ( E+) atau tidak mendapat

“exposure” (E-)• terdapat 50 klaster mendapat E+ dan 50 klaster mendapat E-• intervensi terhadap sekelompok orang mungkin dapat lebih

kos-efektif dari pada intervensi terhadap individu• biasanya dilakukan untuk studi intervensi program-program

kesehatan masyarakat


Skema

THE PRESENT THE FUTURED+

E +D-

D+E-

D-

Randomisasi klaster

Sampel klaster

Populasi klaster


Time series design

• merupakan kombinasi antara between group design

dan within group design• biasanya studi tipe dilakukan untuk menjawab

pertanyaan penelitian dimana variabel “outcome”

dapat merespons dengan cepat intervensi “exposure”

dan bersifat “reversible” sebagai contoh :• efek alkohol intake pada kadar HDL-cholesterol• efek insulin pada kadar gula darah

• contoh dari studi experimen dengan “time series design”

adalah• replacement treatment design• cross over design


Replacement treatment design

• digunakan untuk memperoleh informasi tentang

efek perubahan suatu pengobatan A dengan obat lain

yang berbeda misalnya dengan obat B atau C• dilakukan randomisasi pada sampel penelitian sehingga

terbagi menjadi 2 group.• pada awal penelitian kedua group tadi menerima pengobatan A• setelah setelah selesai periode 1, salah satu group menerima

obat B sedangkan group yang lain menerima obat C• kemudian kedua group tadi di follow-up untuk melihat

“outcome” diantara subjek.


Skema penelitian “replacement treatment design”


D+treatment A treatment B

D-


D-

CHANGEOVER

randomisasi

sampelpopulasi


Crossover Design

• digunakan untuk memperoleh informasi tentang efek perubahan

suatu pengobatan A dengan obat lain B bila diberikan dengan

sekuens yang berbeda• bagaimmana kalau pengobatan A diberi dahulu

baru diikuti oleh pengobatan B• bagaimana kalau pengobatan B diberi dahulu

baru diiikuti oleh pengobatan A• dilakukan randomisasi pada sampel penelitian

sehingga terbagi menjadi 2 group. • setelah setelah selesai periode 1,

kemudian dilakukan cross-over pengobatan • kemudian kedua group tadi di follow-up untuk

melihat “outcome” diantara subjek.


Skema studi experimen deng crossover design



D-

D+treatment B treatment A

D-

CHANGEOVER

randomisasi

Periode 1 Periode 2

sampel

populasi


Kelemahan dari studi experimen dengan “time series design”

• kelemahan yang terbesar adalah karena adanya “time dependent confounding variable” yaitu munculnya suatu kondisi selama masa follow-up, dimana kondisi tadi ikut mempengaruhi variabel”outcome”. • misalnya adanya perubahan musim dari periode 1 ke periode 2 yang mempengaruhi “outcome” • “carry over effect” merupakan pengaruh sisa dari suatu pengobatan, walaupun pengobatannya sendiri telah selesai • untuk mengatasinya dapat dilakukan periode “washout” sebelum periode 2 dimulai


Quasi Experiment Design (nonrandomized between-group design)

• studi experimen dilakukan tanpa melaksanakan

proses randomisasi pada subjek-subjek yang diteliti • variabel konfounder belum dapat dikontrol pada fase disain• variabel konfounder dikontrol pada fase analitik dengan

analisis multivariate • kerugiannya hanya variabel konfounder yang diketahui

dan dapat terukur saja yang dapat dikontrol, sedangkan

variabel konfounder yang belum diketahui dan tidak terukur

tidak dapat dikontrol


Skema :


D+

E+

D-

D+

E-

D-

Non randomisasi

sampelpopulasi

•langkah-langkah :• pilih sampel dari populasi• ukur variabel-variabel dasar (yang diduga sebagai confounder)• aplikasikan intervensi secara “blind”• follow-up kelompok-kelompok yang diteliti• ukur variabel “outcome” pada kelompok yang diteliti secara “blind”


Nonblinded Between Group Design

• merupakan studi experimen (true atau quasi) yang

tidak dapat melakukkan proses “blinding”• dapat disebabkan macam intervensi yang diberikan,

merupakan “exposure” yang tidak dapat dielakkan

untuk tidak diketahui oleh peneliti ataupun subjek

yang diteliti misalnya :• tindakan operasi, • tindakan penyinaran• pengobatan dengan khemoterapi

• dibandingkan dengan studi experimen yang

melakukan proses “blinding”, studi yang bersifat

non blinding kurang memuaskan karena dapat

terjadi bias pengukuran “outcome” yang bersifat

subjektif dari subjek yang diteliti maupun peneliti


TERIMA KASIH

studi intervensi

Documents