Lampiran 6

INFORMED CONSENT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YARSISUMBAR BUKITTINGGI

Judul : Hubungan Pengetahuan Tentang Menstruasi DengAN Kesiapan Menghadapi Menarche Pada Sisiwi kelas IV dan V Di Sekolah Dasar Negeri 04 Birugo Bukittinggi Tahun 2015

Pembiayaan : IndividuPenanggung Jawab :- Nama Mahasiswa : Liga Purnama Sari

- Telpon : 082386877123- e-mail : liga.purnamasari@gmail.com- Alamat : RT II, RW 02, no. 78,

Kelurahan Sapiran, Asrama Kodim, Belakang Balok

1. Data DemografiNama Responden : TTL :JK :Nomor MR :Telpon : Alamat :

2. Tujuan Penelitian ini untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Tentang Menstruasi Dengan Kesiapan Menghadapi Menarche Pada Siswi kelas IV dan V Di Sekolah Dasar Negeri 04 Birugo Bukittinggi Tahun 2015.

3. Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 86 orang. Dengan kriteria inklusi adalah responden yang belum menstruasi dengan usia 10-14 tahun dan bersedia menjadi responden, sedangkan kriteria eksklusinya adalah responden yang tidak bersedia menjadi responden.

4. Pengambilan data di mulai dari 5 Mei 2015 sampai 12 Juni 2015.

5. Prosedur penelitian ini adalah sebagai berikut penelitian ini dimulai dari peneliti meminta surat izin penelitian dari kampus STIKes Yarsi SUMBAR Bukittinggi. Setelah itu peneliti membawa surat izin penelitian untuk diberikan ke Sekolah Dasar Negeri 04 Birugo Bukittinggi. Peneliti memilih sampel berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi. Peneliti juga meminta daftar lengkap siswi kelas V dan VI.

Lampiran 6

6. Dalam penelitian ini risiko yang ditimbulkan sangat minimal bisa berupa ketidaknyamanan selama wawancara karena data yang diperlukan dalam penelitian ini akan dikumpulkan melalui wawancara. Sedangkan manfaat dari penelitian ini adalah akan menambah pengetahuan responden tentang topik penelitian, yaitu menstruasi.

7. Data Preserving (Penggunaan Data)a. Saya (responden) bersedia memberikan informasi yang berkaitan dengan

penelitian ini, dan memberikan izin untuk menggunakan informasi tersebut untuk penelitian yang akan datang.

b. Jika informasi yang saya berikan hari ini akan digunakan untuk penelitian selanjutnya, maka peneliti harus meminta izin terlebih dahulu, kecuali jika data yang digunakan tidak berhubungan dengan informasi pribadi saya (responden).

c. Saya (responden) bersedia memberikan informasi hanya dalam penelitian ini saja. Jika setelah selesai penelitian tanggal 7 Juni 2015, maka semua informasi yang diberikan akan dimusnahkan (baik dalam bentuk kertas dan elektronik data).

8. Confidentiality/Kerahasiaana. Data ini akan dijamin kerahasiaannya dari pihak luar.b. Data ini akan disimpan dalam bentuk berkas dan soft copy.c. Data dari responden akan disimpan dalam 5 tahun kedepan yaitu mulai 5

Mei 2015 sampai 5 Mei 2020. Setelah 5 tahun maka data akan dimusnahkan untuk menjaga kerahasiaannya.

d. Data dari responden tidak akan menyebutkan nama responden tapi hanya akan ditulis dalam bentuk nomor kode.

9. Selama penelitian ini berlangsung maka responden berhak untuk mengundurkan diri kapanpun jika responden merasa tidak nyaman selama penelitian, dan data yang didapatkan berhak juga untuk tidak digunakan dalam penelitian ini.Jika responden mempunyai keluhan atau merasa dipaksa maka responden dapat mengajukan komplain atau menghubungi Ibu Ns. Marlina Andriani, S.Kep, M.kep atau Ibu Ns. Liza Merianti, S.Kep, ke nomor telpon berikut ini (0752) 21160.

10. Jika dalam penelitian ini ada kerusakan atau kerugian yang dirasakan responden, maka STIKes YARSI Sumbar akan bertanggung jawab secara penuh.

Lampiran 6

11. Tidak ada konflik kepentingan selama penelitian ini dilakukan.

12. Penelitan ini akan dilakukan di bawah bimbingan Ibu Ns. Marlina Andriani, S.Kep, M.kep dengan nomor telpon.... dan Ibu Ns. Liza Merianti, S.Kep dengan nomor telpon ..., dalam lingkup STIKes YARSI Sumbar Bukittinggi yang beralamat di Jl. Tan Malaka Belakang Balok Bukittinggi, nomor telpon (0752) 21160.

13. Dengan ini saya (responden) menyatakan bahwa saya sudah mengerti dengan isi Informed Consent dan bersedia dimasukkan sebagai salah satu partisipan dalam penelitian ini.Nama Responden :TTL :

Nama Wali :TTL :Hubungan dengan Responden :

Bukittinggi, tanggal-bulan-tahunTTD Saksi; TTD Responden;

(Nama Jelas) (Nama Jelas)