INFORMED CONSENT

PUSKESMAS GEKBRONG

SPO

No. Kode :

Ditetapkan olehKepala Puskesmas Gekbrong

dr. Cecep Willy BudimanNIP. 19710915 200604 1 017

Terbitan :No. Revisi :Halaman : 1/2

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan - Sebagai acuan untuk memberikan informed consent- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang

dilakukan terhadap pasien.-

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No

4. Referensi Permenkes No 290 tahun 2008

5. Alat dan Bahan - ATK

6. Prosedur: 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:a. Diagnosis dan tata cara tindakan medisb. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukanc. Alternatif tindakan lain dan resikonyad. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadie. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukanf. Perkiraan biaya

2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.

3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi

sadar penuh,b. Istri / Suamic. Orang Tua / Walid. Keluarga terdekate. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan,

Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)

INFORMED CONSENT

PUSKESMAS GEKBRONG

SPO

No. Kode :Terbitan :No. Revisi :Halaman : 2/2

7. Diagram Alur

8. Dokumen Terkait - Catatan Medis- Buku Laporan

9. Unit Terkait - Rawat Jalan- Rawat Inap- UGD- Persalinan-

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

SOP INFORMED CONSENT

Penjelasan kepada Pasien:Diagnosis, Tindakan, Tujuan, Alternatif Tindakan dan

Resiko, Prognosis, Perkiraan Biaya

Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Perawat

Surat Persetujuan ditandatangani

Persetujuan Pasien / Keluarga

INFORMED CONSENT

PUSKESMAS GEKBRONG

DAFTAR TILIK

No. Kode :Terbitan : 01No. Revisi : 00Halaman : 1/1

Ditetapkan olehKepala Puskesmas Gekbrong

dr. Cecep Willy BudimanNIP. 19710915 200604 1 017

NO KEGIATAN Ya Tidak TidakBerlaku

1.

2.

3.

Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai: Diagnosis dan tata cara tindakan medis Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan Alternatif tindakan lain dan resikonya Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan Perkiraan biaya

Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah: Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun

dan dalam kondisi sadar penuh, Istri / Suami Orang Tua / Wali Keluarga terdekat Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang

bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)

JUMLAH:

CR :