FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT FORM)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Bersedia secara sukarela untuk menjadi relawan penelitian dengan judul

“Hubungan Ibu Hamil Sebagai Perokok Pasif dengan Persalinan Preterm di

RSUD dr. Moewardi Surakarta”. Telah mendapat penjelasan secukupnya

mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan dan menyadari manfaat serta risiko

yang mungkin terjadi dalam penelitian ini.

Saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu, meskipun penelitian ini masih

berlangsung, apabila keadaan saya tidak mengijinkan untuk tetap ikut serta dalam

penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak

manapun.

Surakarta, …………………

Subyek,

(…………………………….)

Tanda tangan dan nama jelas

KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Ibu Hamil Sebagai Perokok Pasif dengan Persalinan Preterm di

RSUD dr. Moewardi Surakarta

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara ibu hamil

sebagai perokok pasif dengan persalinan preterm di RSUD Dr. Moewardi,

Surakarta.

Hasil dari penelitian ini akan digunakan sebagai saran untuk mengupayakan

pencegahan dari kasus persalinan preterm.

PENDAHULUAN :

Kuesioner mohon diisi dan dilengkapi secara jujur (sesuai pengetahuan individu)

oleh masing-masing individu yang akan ikut berpartisipasi sebagai subyek dalam

penelitian ini. Informasi yang diberikan oleh calon subyek penelitian dalam

formulir ini bersifat rahasia dan hanya diketahui oleh peneliti.

No. Responden :

Tanggal pengisian :

I. Identitas Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Nama suami :

4. Alamat :

5. Pekerjaan :

6. Persalinan ke :

7. Riwayat persalinan sebelumnya :

8. Riwayat Antenatal care :

9. Bayi yang dilahirkan :

a. Pada usia kehamilan :

b. Jenis kelamin :

c. Berat lahir :