RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CITRA INSANI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTURNO /SK-DIR/RSIA-CI/VIII/2014

TENTANGPERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CITRA INSANI

Menimbang : a. Bahwa salah satu cara pasien dan keluarga di libatkan dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan medis terhadap dirinya adalah dengan memperoleh pernyataan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) sehingga pelayanan dapat berlangsung dengan baik dan tepat dan meningkatkan keselamatan pasien.

b. bahwa untuk mendapat persetujuan, pasien diberikan penjelasan tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait dengan keputusan persetujuan tersebut.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b tersebut, perlu ditetapkan tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran (InformedConsent)di RSIA Citra Insani dengan Keputusan Direktur RSIA Citra Insani

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

Pertama

Kedua

Ketiga

Keempat

:

:

:

:

:

Keputusan Direktur RSIA Citra Insani tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) di RSIA Citra Insani.

Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) di RSIA Citra Insani sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketentuan sebagaimana yang dimaksud dalam Diktum Kedua agar menjadi acuan bagi Staf Rumah Sakit dalam pemberian Pernyataan Persetujuan Umum (Informed Consent) kepada pasien ataupun keluarga pasien.

Apabila dikemudian hari ditemukan kekeliruan dalam penetapan ini, akan dilakukan penyempurnaan/perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ParungTanggal : 19 Oktober 2014Direktur RSIA Citra Insani

Dr. Mula Dharma VANIK: 56020050006

Lampiran Keputusan Direktur RS ………….Nomor : _________________________Tanggal : _________________________

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)DI RUMAH SAKIT……………

1. Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

2. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.

3. Persetujuan tindakan kedokteran dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Persetujuan tindakan kedokteran diberikan sebelum tindakan dan pasien mendapat penjelasan yang diperlukan terlebih dahulu tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.

4. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan harus dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan. Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan penjelasan tersebut kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi.

5. Pasien dan keluarga juga harus diinformasikan nama DPJP atau para praktisi lain yang bertanggung jawab langsung terhadap pelayanan pasien atau yang berwenang melakukan prosedur atau pengobatan serta informasi tambahan lain yang dibutuhkan mengenai praktisi utama yang melayani pasien.

6. Pemberi informasi adalah dokter yang akan akan melakukan tindakan (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) dan dapat didelegasikan kepada dokter yang berkompeten atau dibantu tenaga kesehatan lain yang terlatih/senior yang ikut memberikan pelayanan langsung kepada pasien sesuai dengan kewenangannnya. Pendelegasian ini tetap dalam tanggungjawab DPJP.

7. Penerima Informasi dan pemberi persetujuan adalah :

a. Pasien yang kompeten adalah pasien dewasa yang berusia ≥ 18 tahun atau telah/pernah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan secarabebas.

b. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung,saudara – saudara kandung atau pengampunya. Pada keadaan tidak sadar dan tidak ada keluarga terdekat maka akan diberikan informasi kepada yang mengantar pasien.

8. Penjelasan usulan pengobatan atau tindakan pasien dan bila perlu kepada keluarga, dengan rencana pengobatan meliputi:a. Kondisi pasien.b. Usulan pengobatan.c. Nama individu yang memberikan pengobatan.d. Potensi manfaat tindakan dan kekurangannya.e. Kemungkinan alternatif lain.f. Kemungkinan keberhasilan.g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan.h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati/tidak dilakukan tindakan.

9. Setiap tindakan kedokteran yaitu pembedahan, anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam), penggunaan produk darah dan tindakan invasif atau pengobatan lain yang berisiko tinggi, harus memperoleh persetujuan tertulis sebelum tindakan dan ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Tindakan kedokteran yang tidak mengandung risiko tinggi dapat diberikan dengan persetujuan lisan. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.

10. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien dan keluarga di RSIA Citra Insani adalah : a. Informed Consent Bedah.b. Informed Consent Anestesi.c. Informed Consent Transfusi Darah.

11. Penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang kurangnya mencakup:a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteranb. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukanc. Alternatif tindakan lain, dan risikonyad. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dane. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.f. Perkiraan pembiayaan.

12. Sebelum pelaksanaan tindakan bedah, Dokter yang melakukan pembedahan (DPJP/operator) menginformasi assesmen prabedah pasien dan membuat rencana asuhan bedah dan diagnose praoperatif dari informasi assesmenter sebut kepada pasien dan atau keluarga dan meminta persetujuan kepada pasien dan atau keluarga serta menandatangani persetujuan tersebut

13. Sebelum tindakan anestesi, Dokter Spesialis Anestesi memberikan penjelasan dan mengenai tindakan yang akan dilakukan, resiko dan efek samping yang mungkin terjadi akibat pemberian sedasi, alternative pemilihan jenis anestesi, serta penggunaan darah, produk atau komponen darah kepada pasien dan atau keluarga, kemudian meminta persetujuan kepada pasien dan atau keluarga serta menandatangani persetujuan tersebut

14. Sebelum tindakan transfuse darah, DPJP atau yang didelegasikan oleh DPJP memberikan informasi mengenai tindakan, manfaat , resiko transfuse darah kepada pasien dan atau keluarga, kemudian meminta persetujuan kepada pasien dan atau keluarga serta menandatangani persertujuan tersebut

15. Sebelumtindakandanprosedurberisikotinggi, maka DPJP memberikaninformasimengenaitindakantersebutkepadapasiendanataukeluarga, kemudianmemintapersetujuankepadapasiendanataukeluargasertamenandatanganipersetujuantersebut

16. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir khusus yang dibuat untuk itu yaitu formulir persetujuan tindakan kedokteran.

17. Dilarang keras menuliskan keterangan dalam persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) menggunakan singkatan.

18. Bagi pasien dalam keadaan gawat darurat tanpa pendamping maka untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran. Hal itu diputuskan oleh dokter atau dokter gigi dan dicatat dalam rekam medik pasien. Dokter atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah pasien sadar atau kepada keluarga terdekat.

19. Pembatalan Persetujuan Tindakan kedokteran dapat dilakukan sebelum tindakan kedokteran dan harus dilakukan secara tertulis oleh yang memberi persetujuan.Segala akibat yang timbul dari pembatalan persetujuan tindakan kedokteran menjadi tanggung jawab yang membatalkan persetujuan.

20. Penolakan Tindakan Kedokteran dapat dilakukan setelah menerima penjelasan dan harus dilakukan secara tertulis. Akibat penolakan tindakan kedokteran ini menjadi tanggung jawab pasien, tetapi tidak memutuskan hubungan dokter dan pasien.

21. Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran, dokter yang akan melakukan tindakan juga harus memberikan penjelasan.Penjelasan kemungkinan perlu akan tindakan kedokteran merupakan dasar dari pada persetujuan.

22. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. Setelah perluasan tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau dokter gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga terdekat.

23. Dalam hal tindakan kedokteran harus dilaksanakan sesuai dengan program pemerintah dimana tindakan medic tersebut untuk kepentingan masyarakat banyak, maka persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan.

24. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding lifesupport) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan. Persetujuan harus diberikan secara tertulis.

25. Dalam pemberian Informasi ,Persetujuan, Penolakan atau Pembatalan Tindakan Kedokteran harus ada2 Saksi(pihak rumah sakit dan pihak keluarga). Jika tidak memungkinkan, dapat menyertakan dua saksi dari pihak rumah sakit namun harus dituliskan alasannya.

26. Formulir Pemberian Informasi,Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent), Penolakan atau PembatalanTindakan Kedokteran harus tercatat dan disimpan dalam Rekam Medik.

27. Pengaturan tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) ini akan diatur dalam Standar Prosedur Operasional (SPO) tersendiri.

Direktur RS …………