SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( Informed Consent )

Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul “Kondisi Pencahayaan, Ventilasi Dan Kepadatan Hunian Rumah Yang Menjadi Faktor Risiko Kejadian Tuberkulosis Paru Di Puskesmas Banjarangkan II Kecamatan Bajarangkan Kabupaten Klungkung 2014”. Saya memberikan izin untuk melakukan pengukuran ventilasi, pencahayaan dan luas lantai yang ada di area rumah saya. Pengukuran ventilasi rumah dilakukan dengan jalan mengukur luas bidang ventilasi kemudian dibandingkan dengan luas lantai rumah, semua pengukuran dilakukan dengan meteran. Luas bidang ventilasi harus ≥ 10% dari luas lantai. Pengukuran pencahayaan rumah dilakukan dengan jalan mengukur luas bidang pencahayaan alami kemudian dibandingkan dengan luas lantai rumah semua pengukuran dilakukan dengan meteran. Luas bidang pencahayaan harus ≥ 20% dari luas lantai.

Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan, dan kerahasiannya akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrumen penelitian dan akan disimpan secara terpisah di tempat yang aman.

Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan menjadi responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan hak – hak saya.

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dana telah dijawab dengan memuaskan.

Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Surabaya, ............................

Responden,

( _______________ )

Saksi :

1. .................................................. (tanda tangan)

( ...............................................)

2. .................................................. (tanda tangan)

( ...............................................)