Lampiran 1

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) NASKAH PENJELASAN UNTUK RESPONDEN (SUBYEK)

Responden yang terhormat, Saya Nurholis majid adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Program Studi Pendidikan dokter Universitas Al-khairaat Palu yang sedang mengadakan penelitian tentang pengaruh jogging terhadap penurunan berat badan dan lingkar perut pada mahasiswa fakultas kedokteran univ.alkhairaat palu yang mengalami obesitas. Penelitian ini bertujuan untuk melihat adanya perubahan penurunan berat badan dan lingkar perut setelah melakukan olahraga aerobik (jogging).Yang saya harapkan untuk menjadi peserta dalam penelitian ini adalah peserta mahasiswa fakultas kedokteran univ.alkhairaat palu yang berumur sekitar 18-25 tahun dan mengalami obesitas.Pengambilan data dalam bentuk mengukur langsung berat badan maupun besar lingkar perut dari mahasiswa fakultas kedokteran univ.alkhairaat palu.Manfaat yang akan didapatkan dari penelitian ini akan sangat bermanfaat. Dengan mengetahui bagaimana penurunan berat badan dan penurunan lingkar perut setelah melakukan jogging yang akan dilakukan selama 3x seminggu, dan waktu latihan sekitar 30 menit setiap kali latihan.Semua data penelitian ini, tertulis maupun yang di komputer, akan disimpan dengan aman dan hanya bisa dibuka oleh peneliti dan petugas yang bekepentingan. Hasil penelitian ini secara anonim akan kami bawakan pada saat seminar nanti.Apakah saudara (i) mengerti apa yang telah saya jelaskan tadi? Bila saudara (i) mengerti maka saya meminta persetujuan saudara (i) untuk menjadi salah satu peserta penelitian ini bila saudara (i) memenuhi persyaratan. Persetujuan saudara (i) ini bersifat sukarela, sehingga saudara (i) mempunyai hak untuk menolak atau mengundurkan diri, tanpa rasa takut akan ada akibatnya terhadap hak saudara (i) untuk mendapat pelayanan kesehatan di sini.Bila ada hal yang saudara (i) kurang mengerti atau kurang jelas, maka saudara (i) tetap bisa menanyakan pada kontak person atau petugas yang ditunjuk.

Palu, .2012Peneliti,

(nurholis majid)

LAMPIRAN 2FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASANSaya yang bertandatangan di bawah ini:N a m a : .......................................................................................Alamat : .......................................................................................Kecamatan : ......................................................................................setelah mendengar/ dan membaca penjelasan tentang penelitian:pengaruh jogging terhadap penurunan berat badan dan lingkar perut pada individu obessaya mengerti apa yang akan dilakukan, tujuan dan manfaat penelitian tersebut. Saya juga mengerti akan hak dan kewajiban saya, sehingga dengan ini saya menyatakan setuju untuk ikut sebagai peserta dalam penelitian ini. Saya juga setuju semua data saya disajikan secara anonim, baik tertulis ataupun lisan. Persetujuan ini saya berikan tanpa paksaan dan saya tau bahwa saya punya hak untuk berhenti sebagai peserta kapanpun saya mau. Saya juga tahu bahwa saya bisa bertanya kapanpun bila ada hal yang tak jelas.Palu ............................2012 Saksi 1 Saksi 2 Yang bertanda tangan,

(.................................) (.................................) (...................................)

pengaruh jogging terhadap penurunan berat badan & lingkar perut Page 25