SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat Tinggal :

Menyatakan bersedia untuk menjadi subyek praktikum dari kelompok 2B angkatan 2013

Fakultas kedokteran Universitas Jember.

Setelah saya membaca prosedur penelitian yang terlampir, saya mengerti dan

memahami dengan benar prosedur penelitian dengan judul “PRAKTIKUM OBAT

NSAIDS”, saya menyatakan sanggup menjadi sampel praktikum beserta segala resikonya

dengan sebenar-benarnya tanpa satu paksaan dari pihak manapun.

Jember, 2016

( )