infom consent
DESCRIPTION
aaTRANSCRIPT
CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
DiisiolehPasien/Keluarga
NAMA LENGKAP PASIEN : ... ... NO. RM : -
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : ... Alamat : ...
NomorTelepon : ...
HubungandenganPasien :dirisendiri / orang tua / anak / wali *) ...
1. Denganinimenyatakanbahwasaya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidakmengijinkan *)
RumahSakitmemberiaksesbagikeluarga yang bernama ... dankerabat yang bernama ... . serta orang lain yang
bernama ... . yang akanmenengok/menemuisaya.
2. Sayamenginginkan / tidakmenginginkanprivasikhusus *) :
a. Padasaatwawancaraklinis
b. Padasaatpemeriksaanfisik
c. Padasaatperawatan d.
Lain-lain Jakarta, ...
Pasien/Keluarga / Wali
*) Coret yang tidakperlu