CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

DiisiolehPasien/Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : ... ... NO. RM : -

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ... Alamat : ...

NomorTelepon : ...

HubungandenganPasien :dirisendiri / orang tua / anak / wali *) ...

1. Denganinimenyatakanbahwasaya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidakmengijinkan *)

RumahSakitmemberiaksesbagikeluarga yang bernama ... dankerabat yang bernama ... . serta orang lain yang

bernama ... . yang akanmenengok/menemuisaya.

2. Sayamenginginkan / tidakmenginginkanprivasikhusus *) :

a. Padasaatwawancaraklinis

b. Padasaatpemeriksaanfisik

c. Padasaatperawatan d.

Lain-lain Jakarta, ...

Pasien/Keluarga / Wali

*) Coret yang tidakperlu