PENYAKIT INFEKSI PADA KEHAMILAN

Infeksi Virus

1.Varicella – Zooster

Virus ini termasuk virus DNA dan hidup laten pada ganglion bagian belakang setelah

infeksi primerr. Paryani dan Arvin (1986) melaporkan bahwa 4 dari 43 wanita hamil yang

terinfeksi atau sekitar 10%, mengalami pneumonitis. Dua dari wanita ini memerlukan

ventilator dan satu meninggal. Infeksi herpes zooster pada ibu hamil lebih sering terjadi

pada pasien yang lebih tua atau mengalami gangguan kekebalan (immunocompromised).

Pencegahan

Pemberian imunoglobulin varisela-zooster (VZIG) akan mencegah atau memperlemah

infeksi varisella pada orang rentan yang terpajan apabila diberikan dalam 96 jam dengan

dosis 125 U /10 kgBB, i.m maksimal 625 unit atau 5 vial untuk pre dan pascatercemar.

Efek pada janin

Cacar air pada wanita hamil selama paruh pertama gestasi dapat menyebabkan

malformasi kongenital akibat infeksi transplasenta, berupa korioretinitis, atrofi korteks

serebri, hidronefrosis dan defek kulit serta tulang tungkai.

Resiko tertinggi terletak pada usia gestasi antara 13 dan 20 minggu. Pajanan pada usia

kehamilan yang lebih belakangan menyebabkan lesi varisella kongenital, dan bayi

kadang-kadang mengalami herpes zooster pada usia beberapa bulan (Chiang dkk, 1995).

Janin yang terpajan virus tepat sebelum dan saat persalinan ketika antibodi ibu belum

terbentuk, mengalami ancaman serius, bayi akan mengalami infeksi viseral dan susunan

syaraf pusat diseminata, yang sering kali mematikan.

2.Parotitis

Parotitis adalah penyakit infeksi pada orang dewasa yang jarang dijumpai yang

disebabkan oleh paramiksovirus RNA. Virus terutama menginfeksi kelenjar liur, tetapi

juga dapat mengenai gonad, meningen, pankreas dan organ lain. Parotitis selama

kehamilan tidak lebi parah dibanding pada orang dewasa tidak hamil dan tidak terdapat

bukti bahwa virus bersifat teratogenik (Ouhilal, 2000). Vaksin Jeryl-Lynn (virus hidup

yang dilemahkan) dan vaksin MMR kontraindikasi bagi wanit haml.

Efek pada janin

Tidak ada bukti kuat bahwa infeksi parotitis meningkatkan angka kematian janin maupun

anomali mayor pada janin. Parotitis kongenital sangat jarang dijumpai.

3.Rubeola (campak)

Virus tampaknya tidak bersifat teratogenik, tetapi terjadi peningkatan frekuensi abortus

dan BBLR pada kehamilan dengan penyulit campak (Siegel dan Fuerst, 1966). Apabila

seorang wanita menderita campak sesaat sebelum melahirkan , timbul resiko infeksi

serius yang cukup besar pada neonatus, terutama pada bayi preterm. Imunisasi pasif dapat

dicapai dengan pemberian globulin serum imun 5 ml i.m dalam 3 hari setelah terpajan.

Vaksinasi aktif tidak diberikan selama kehamilan, tetapi wanita yang rentan secara rutin

divaksinasi postpartum.

4.Rubella

Rubela atau campak Jerman, yaitu suatu penyakit yang biasanya tidak begitu penting

pada keadaan tidak hamil,pernah menjadi penyebab langsung hasil-akhir kehamilan yang

jelek dan bahkan lebih serius lagi, penyebab malformasi kongenital berat. Hubungan

antara rubela maternal dan malformasi kongenital serius, pertama-tama dikenali oleh

Gregg (1942), seorang ahli oftalmologi Australia.

Pencegahan

Untuk memberantas penyakit infeksi ini pendekatan berikut dianjurkan untuk

mengimunisasikan populasi dewasa, khususnya populasi wanita usia reproduktif:

a. Pendidikan bagi para petugas pelayanan kesehatan dan masyarakat luas mengenai

bahaya infeksi rubella.

b. Vaksinasi bagi para ibu yang rentan sebagai bagian dari perawatan medis dan obstetrik

rutin

c. Vaksinasi bagi semua wanita yang datang ke klinik keluarga berencana

d. Pengenalan dan vaksinasi bagi wanita yang belum memiliki kekebalan sesudah

melahirkan bayi atau mengalami abortus

e. Vaksinasi bagi wanita yang tidak hamil dan mempunyai kerentanan yang diketahui

lewat pemeriksaan serologi sebelum perkawinan

f. Jaminan imunitas bagi semua petugas rumab sakit yang dapat terpapar pasien rubela

atau yang mengalami kontak dengan ibu hamil

Diagnosis

Diagnosis rubela kadangkala sulit ditegakkan. Bukan hanya gambaran klinisnya yang

serupa dengan penyakit lain, namun juga kasus-kasus subklinis dengan viremia dan

infeksi pada embrio serta janin tidak tcrdapat. Tidak adanya anti bodi terhadap rubela

menunjukkan defisiensi imunitas. Adanya antibodi menandakan respon imun terhadap

viremia rubela, yang mungkin sudah diperoleh di suatu tempat sejak beberapa minggu

atau bertahun-tahun sebelumnya. Jika antibodi rubela maternal terlihat pada saat terpapar

rubela atau sebelumnya, maka kekhawatiran ibu bisa ditenteramkan karena kemungkinan

janin terkena infeksi tersebut sangat kecil. Orang yang tidak kebal dan mendapatkan

viremia akan memperlihatkan titer antibodi yang puncaknya terjadi 1 hingga 2 minggu

sesudah dimulainya gejala ruam, atau 2 hingga 3 minggu sesudah onset viremia,

mengingat viremia secara klinis terlihat lebih dabulu sebagai penyakit yang nyata sekitar

1 minggu sebelumnya. Karena itu kecepatan respon antibodi dapat mempersulit

diagnosis, kecuali bila serum sudah diantbil dahulu dalam waktu beberapa hari sesudah

dimulainya gejala ruam. Jika, misalnya, spesimen pertama diambil 10 hari sesudah ruam,

maka deteksi antibodi tidak akan berhasil membedakan antara kedua kemungkinan ini:

(1) bahwa penyakit yang baru saja terjadi benar-benar rubela; atau (2) bahwa penyakit

tersebut bukan rubela, namun orang tersebut sudah kebal terhadap rubela.

Terlihatnya IgM yang spesifik pada ibu hamil menunjukkan suatu infeksi primer dalam

waktu beberapa bulan.

Tes yang paling sering digunakan adalah HI (hemaglutination inhibition) tes. Pada tes ini

terlihat rubela antibodi menghalangi aglutinasi dari sel darah merah oleh virus rubela.

Pereriksaan ini membutuhkan waktu dan teknik yang kompleks sehingga digantikan

dengan dengan teknik pemeriksaan yang lain. Metode yang baru berupa ELISA (enzyme

linked immunoabsorbent assay), PHA (passive agglutination), IFA (Immunofluoresence

assay), RIA (radioimmunoassay), dan radial immunodiffusion tes.

5. Sitomegalovirus

Sitomegalovirus merupakan organisme yang ada di mana-mana serta pada hakekatnya

menginfeksi sebagian besar manusia, bukti adanya infeksi janin ditemukan di antara 0,5 –

2 % dari semua neonatus. Sesudah terjadinya infeksi primer yang biasanya asimtomatik,

10 % infeksi pada janin menimbulkan simtomatik saat kelahiran dan 5-25 %

meninggalkan sekuele. Pada beberapa negara infeksi CMV 1 % didapatkan infeksi in utro

dan 10-15 % pada masa prenatal(5) Virus tersebut menjadi laten dan terdapat reaktivasi

periodik dengan pelepasan virus meskipun ada antibodi di dalam serum. Antibodi

humoral diproduksi, namun imunitas yang diperantarai oleh sel tampaknya merupakan

mekanisme primer untuk terjadinya kesembuhan, dan keadaan kekebalan yang terganggu

baik terjadi secara alami maupun akibat pemakaian obat-obatan akan meningkatkan

kecenderungan timbulnya infeksi sitomegalovirus yang serius. Diperkirakan bahwa

berkurangnya surveilans imun yang diperantarai oleh sel, menyebabkan janin-bayi

tersebut berada dalam risiko yang tinggi untuk terjadinya sekuele pada infeksi ini.

Infeksi Maternal

Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa kehamilan meningkatkan risiko terjadinya

infeksi sitomegalovirus maternal. Infeksi kebanyakan asimptomatik, tetapi 15 %

mempunyai mononucleosis like syndrome dengan gejala: demam, paringitis,

limpodenopathy, dan polyartritis. Jadi, infeksi primer yang ditularkan kepada janin pada

sekitar 40 persen kasus, lebih sering berkaitan dengan morbiditas parah (Stagno dkk.,

1986). Meskipun infeksi transplasental tidak universal, janin yang terinfeksi lebih besar

kemungkinannya disertai dengan infcksi maternal selama paruh-pertama kehamilan.

Sebagaimana virus herpes lainnya, imunitas maternal terhadap sitomegalovirus tidak

mencegah timbulnya rekurensi (reaktivasi) dan juga tidak mencegah terjadinya infeksi

kongenital. Dalam kenyataannya, mengingat sebagian besar infeksi selama kehamilan

bersifat rekuren, mayoritas neonatus yang terinfeksi secara kongenital dilahirkan dari wa-

nita-wanita ini. Untungnya, infeksi kongenital yang terjadi akibat infeksi rekuren lebih

jarang disertai dengan sekuele yang terlihat secara klinis dari pada infeksi kongenital

yang disebabkan oleh infcksi primer.

Infeksi Kongenital

Infeksi sitomegalovirus kongenital yang disebut penyakit inklusi sitomegalik,

menimbulkan suatu sindrom yang mencakup berat badan lahir rendah, mikrosefalus,

kalsifikasi intrakranial, korioretinitis, retardasi mental serta motorik, gangguan

sensorineural, hepatosplenomegali, ikterus, anemia hemolitik dan purpura

trombositopenik. Angka mortalitas di antara bayi yang terinfeksi secara kongenital ini

dapat mencapai 20 – 30 %, dan lebih 90 % bayi yang berhasil hidup ternyata mendcrita

retardasi mental, gangguan pendengaran, gangguan perkembangan psikoniotorik,

epilepsy atau pun gangguan sistern saraf pusat lainnya.

Diagnosis

Prenatal diagnosis efek infeksi pada janin dapat deteksi dengan USG dan Magnetic

Resonace Imaging dengan ditemukan mikrosephal, vetriculomegali dan serebral

kalsifikasi.. Gold standar diagnosis infeksi CMV adalah kutur virus. Diagnosis infeksi

primer dibuat berdasarkan peningkatan titer IgG sebesar empat kali lipat pada serum, baik

dalam keadaan akut maupun konvalesensi yang diukur sekaligus, atau dibuat dengan

mendeteksi antibodi 1gM terhadap sitomegalovirus di dalam serum maternal. Sayangnya,

tidak satupun di antara kedua metode ini yang benar-benar akurat dalam memastikan

infeksi maternal. Celakanya tidak ada metode yang handal untuk memeriksa efek dari

infeksi janin tersebut, termasuk pemeriksaan sonografi atau kultur cairan amnion untuk

menemukan sitomegalovirus.

USG dapat digunakan untuk mendiagnosis infeksi CMV tetapi terbatas dimana janin

sudah mengalami gejala yang berat.

6. Hepatitis Infeksiosa

Penyakit hepatitis infeksiosa sering ditemui pada remaja dan dewasa muda. Di daerah

khatulistiwa seperti Indonesia, terdapat banyak wanita hamil yang menderita hepatitis

terutama pada trimester ketiga. Penyakit ini sangat berbahaya dan dapat menumbulkan

nekrosis hati yang luas, sehingga dapat menyebabkan kematian fetal dan maternal yang

tinggi. Janin dapat terinfeksi dengan cara kontak langsung dari sekret D'Cruz dan kawan-

kawan melaporkan angka kematian maternal 2 kali lebih tinggi pada wanita hamil dan

dalam masa nifas berbanding penderita yang tidak hamil. Seperti rubella dan

sitomegalovirus, penyakit ini tidak menimbulkan gejala klinik yang khas. Gejala

kliniknya berupa anoreksia, rasa mual, muntah, demam, hepatomegali yang disertai rasa

nyeri dan ikterus. Pada wanita hamil dengan hepatitis berat akan menyebabkan abortus,

partus prematurus dan cacat bawaan pada janinnya. Cara mendiagnosis penyakit ini

adalah dengan pemeriksaan serologik yaitu memeriksa antigen HbsAg.

Pengobatan penyakit ini pada wanita hamil sama dengan pada orang biasa yang tidak

hamil, yaitu diberi obat antivirus, harus dirawat, dianjurkan tirah baring dan diberi diet

tinggi protein dan rendah lemak. Infus cairan diberi jika pasien mual muntah. Vaksinasi

sebagai pencegahan penyakit ini harus dilakukan. Seorang wanita yang HbsAg nya

positif harus diberi imunisasi HBIG (Hepatitis B Immune Globulin) dengan dosis

0,06ml/kg berat badan secara intramuskuler dalam dosis tunggal 14 hari setelah terpapar.

Setelah itu dilanjutkan dengan serial vaksin hepatitis B. Pada wanits yang berisiko

terpapar diberi vaksinasi 6 bulan setelah terpapar. Pada bayi yang lahir dari ibu dengan

HbsAg positif yang sedang hamil diberi vaksinasi HBIG 0.5ml secara intramuskuler

dalam dosis tunggal 12 jam setelah melahirkan dan diberi vaksinasi serial hepatitis B 7

hari setelah lahir, usia 1 bulan dan pada usia 6 bulan. Virus hepatitis bisa masuk ke dalam

ASI, oleh itu proses menyusui hanya diperbolehkan apabila telah dilakukan imunisasi,

tetapi menghindari ASI bukan berarti bayi terlepas dari kemungkinan tertular hepatitis

karena cara penularan lainnya masih mungkin mengancam.

Infeksi Bakteri

1. Streptokokus grup B

Group Streptoccocus B (GBS) adalah penyebab dari infeksi kongenital yang bInfeksi rat

pada neonatus pada setiap 1000 kelahiran hidup atau 12.000 sampai 15.000 bayi setiap

tahunnya di Amerika. Ini menjadi penyebab korioamnionitis, post partum endometritis

dan sepsis pada ibu serta penyebab terpenting terjadinya asfiksia intra uterine.

Dalam tahun 1970-an, infeksi streptokokus grup B pada neonatus mengalami peningkatan

luar biasa, tetapi kemudian pada banyak rumah sakit terjadi penurunan frekuensi infeksi

tersebut. Penyebab terjadinya peningkatan yang mencolok atau penurunan berikutnya

tidak dengan jelas. Transmisi intrapartum streptokokus grup B dari traktus genitalis

maternal dengan kolonisasi kuman tersebut kepada janin, dapat menimbulkan sepsis berat

pads bayi segera sesudah dilahirkan. Tergantung pada populasi yang diteliti, sebanyak 10

hingga 40 persen ibu data stadium kehamilan lanjut mengalami kolonisasi streptokokus

grup B dalam traktus genitalis bagian distal, dan separuh dari bayi yang baru dilahirkan

akan terkena infeksi ini serta mengalami kolonisasi kuman tersebut. Antibodi yang

ditransmisikan dari ibu akan melindungi kebanyakan bayi ini; tetapi, 1 hingga 2 persen

dari bayi tersebut akan menderita kelainan secara klinis. Bayi-bayi prematur atau dengan

berat badan lahir yang rendah merupakan bayi yang menghadapi risiko paling tinggi,

namun lebih separuh dari kasus-kasus sepsis streptokokus neonatal ternyata berupa

neonatus yang aterm. Bagi bayi yang mengalami infeksi ini, angka mortalitasnya

mendekati 25 persen.

Pada septikemia akibat streptokokus grup B yang menandai penyakit dengan onset dini,

tanda-tanda sakit yang serius biasanya terjadi dalam waktu 48 jam sesudah bayi lahir.

Yang khas, selaput ketuban sudah pecah beberapa saat sebelum persalinan, atau

persalinan tersebut terjadi sebelum waktunya. Bayi dengan berat badan lahir yang rendah

menghadapi kemungkinan lcbih besar untuk menderita infeksi klinis serius. Tanda-tanda

infeksi dengan onset dini mencakup gawat pernafasan, apnea dan syok.

Karena itu, dari awal dokter harus sudah dapat membedakan antara kelainan akibat gawat

pernafasan idiopatik dan takipnea sepintas pada neonatus. Pengobatan segera dengan

pemberian antibiotik di saroping penanganan masalah respirasinya, harus dilakukan

untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi. Angka mortalitas pada penyakit dengan

onset yang dini bervariasi dari 30 hingga 90 persen, dan prognosis untuk bayi prematur

lebih buruk Penyakit dengan onset lanjut biasanya terlihat sehagai meningitis yang timbul

sate minggu atau lebih sesudah lahir. Meskipun serotipe pada penyakit dengan onset dini

bervariasi antara bayi yang satu dengan lainnya, nantun mikroorganisme yang paling

sering ditemukan dalam tubuh bayi adalah mikroorganisme yang sama seperti yang tcr-

dapat di dalam vagina ibu. Kendati demikian, kasus-kasus meningitis paling sering

discbabkan oleh mikroorganisme serotipe III. Angka mortalitasnya, meskipun cukup

tinggi, lebih rendah pada meningitis dengan onset lanjut dari pada sepsis dengan onset

dini.

Diagnosis

Diagnosis yang terbaik adalah dengan kolonisasi antepartum dari kolonisasi ibu yang

diambil dari sepertiga bawah vagina dan daerah anorektal untuk dilakukan kultur, yang

tidak adekuat untuk intrapartum skrinning.

Pada pasien yang sedang bersalin diagnosis cepat dengan melakukan sediaan hapus dari

vagina. Karena sensitifitasnya yang rendah maka tes deteksi GBS ini hanya dilakukan

pada pada pasien dengan resiko tinggi adanya sepsis neonatus dan memerlukan

pengobatan segera.

2. Tifus abdominalis

Tifus abdominalis pada kehamilan dan pada nifas akan menyebabkan kematian yang

lebih tinggi berbanding infeksi pada orang yang tidak hamil. Enam puluh hingga lapan

puluh persen wanita hamil yang terinfeksi penyakit ini akan terjadi pengeluaran hasil

konsepsi secara spontan. Oleh karena itu, jika terjadi wabah tifoid pada suatu daerah,

semua wanita hamil akan diberi vaksinasi. Wanita yang terinfeksi juga dinasehatkan

supaya tidak menyusui bayinya walaupun tidak ada bukti yang menyatakan bakteri ini

tidak masuk ke dalam ASI. Pengobatan pada penyakit ini adalah dengan pemberian

kloramfenikol atau tiamfenikol.

3. Tetanus

Tetanus selama kehamilan, terutama pada ibu yang abortus atau di dalam nifas akan

mengakibatkan komplikasi yang sangat berbahaya. Penyakit ini sering terjadi pada

abortus provokatus kriminalis yang dilakukan oleh orang-orang yang tidak berwenang.

Masa inkubasi penyakit ini pada wanita hamil lebih pendek berbanding pada orang yang

tidak hamil yaitu rata-rata 9 hari. Semakin pendek masa inkubasi, semakin berbahaya

penyakitnya. Kematian terjadi karena asfiksia akibat spasmus otot-otot pernafasan. Cara

mengobati tetanus adalah dengan melakukan pembersihan luka dan tempat sumber

infeksi. Pasien diberi antibiotika dan antitoksin tetanus 100.000 IU dalam 2 bentuk yaitu

intravena dan intramuskuler dan sebelumnya dilakukan skin tes terlebih dahulu. Selain itu

perlu disiapkan obat antikonvulsi dan obat-obat penenang terlebih dahulu.

Infeksi Protozoa

1. Toksoplasmosis

Toksoplasmosis merupakan infeksi protozoa yang disebabkan oleh Toxoplasma gondii.

Infeksi ditularkan lewat organisme berkista dengan memakan daging mentah atau kurang

matang, dan terinfeksi protozoa tersebut atau lewat kontak dengan kotoran kucing yang

terinfeksi, atau infeksi ini dapat terjadi secara kongenital melalui penularan transplasenta

Patogenesis

Imunitas maternal tampaknya memberikan perlindungan terhadap penularan

transplasental parasit tersebut; dengan demikian, agar terjadi toksoplasmosis kongenital,

ibu harus mendapatkan infeksi tersebut selama kehamilannya. Sekitar sepertiga dari para

wanita di Amerika Serikat, mendapatkan antibodi pelindung sebelum hamil dan kadar

antibodi ini lebih tinggi di antara wanita yang memelihara kucing sebagai binatang

kesayangan.

Keluhan mudah lelah, nyeri otot dan kadangkala limfadenopati ditemukan pada ibu yang

terinfeksi, namun infeksi maternal tersebut paling sering terjadi secara subklinis. Infeksi

pada kehamilan dapat menyebabkan abortus atau mengakibatkan bayi lahir-hidup dengan

gejala penyakit tersebut. Risiko terjadinya infeksi meningkat menurut lamanya kehamilan

dan kurang lebih 15,30 serta 60 persen dalam trimester pertama, kedua dan ketiga

(Remington dan Desmonts, 1983).

Virulensi infeksi janin lebih besar kalau infeksi maternal didapat secara awal dalam

kehamilan untungnya keadaan ini jarang terjadi. Kurang dari sepuluh persen neonatus

dengan toksoplasmosis kongenital memperlihatkan tanda tanda sakit secara klinis pada

scat lahir. Bayi yang terkena biasanya mcmperlihatkan tanda-tanda penyakit yang

menyeluruh dengan berat badan lahir rendah, hepatosplenomegali, ikterus dan anemia.

Sebagian bayi terutama menderita penyakit neurologi dengan konvulsi, kalsifikasi in-

trakranial dan hidrosefalus atau mikrosefalus. Kedua kelompok bayi tersebut pada

akhirnya akan mengalami korioretinitis.

2. Malaria

Malaria banyak terjadi di daerah endemis seperti di Indonesia timur seperti di Papua dan

Sulawesi. Walaupun begitu, penduduk di daerah endemik ini memiliki kekebalan

terhadap malaria yang tinggi. Sebaliknya di daerah yang tidak endemik mudah terjadi

wabah.

Pengaruh kehamilan pada malaria

Seorang wanita yang hamil, walaupun telah memiliki kekebalan terhadap malaria, bisa

saja mendapat dampak akibat penyakit ini karena terjadinya penurunan imunitas karena

kehamilannya. Jika di luar kehamilan, wanita-wanita ini tidak merasakan apa-apa saat

parasitemia, tetapi pada saat hamil, mereka akan merasakan demam yang tinggi dan

menjadi lebih parah lagi dengan tuanya kehamilan sehingga dapat terjadi abortus. Malaria

juga dapat memperburuk kondisi ibu sehingga mengakibatkan kematian ibu dan janin.

Secara singkat, dampak malaria pada kehamilan adalah seperti berikut:

a. Terjadinya abortus pada trimester pertama karena pireksia dan abortus pada trimester

kedua karena anemia berat.

b. Kematian janin intrauterin karena pireksia, anemia berat karena adanya parasit di

dalam plasenta dan infeksi transplasental.

c. Dismaturitas janin karena insufisiensi plasenta akibat banyaknya parasit di dalam

plasenta.

d. Partus prematurus karena pireksia atau karena kematian janin

e. Kematian neonatus akibat asfiksia intrapartum akibat banyaknya parasit di dalam

plasenta atau anemia, karena prematuritas atau karena malaria kongenital.

Pada wanita hamil penderita malaria, plasenta itu dapat bekerja seperti limpa di mana

ruang-ruang intervilusnya dipenuhi dengan makrofag dan parasit. Ini terjadi terutama

pada malaria tertiana akibat infeksi Plasmodium falciparum dan dijumpai pada trimester

kedua kehamilan. Hal ini akan menghambat pertumbuhan janin dan menganggu pasokan

oksigen sehingga terjadi insufisiensi plasenta yang mengakibatkan kematian perinatal

yang tinggi. Walaupun terdapat banyak parasit di dalam plasenta, infeksi transplasental

jarang terjadi sehingga malaria kongenital sangat jarang didapatkan. Imunitas yang

diperoleh oleh ibu-ibu di daerah endemis juga bisa menjadi faktor pelindung buat

janinnya.

Selain meningkatnya frekuensi dan bertambahnya berat serangan malaria pada ibu hamil,

pengaruh buruk lain penyakit ini adalah anemia hemolitik. Proses hemolisis tidak hanya

terjadi pada eritrosit yang diinvasi oleh parasit tetapi juga pada eritrosit yang tidak

mengandungi parasit. Hal ini terjadi karena eritrosit yang mengandung parasit itu bersifat

antigenik yang menyebabkan dibentuknya antibodi yang menyebabkan hemolisis

intravaskuler. Hal ini terjadi terutama pada malaria tertiana. Untuk mengimbangi

hemolisis secara besar-besaran itu, sumsum tulang akan membuat lebih banyak eritrosit

baru sehingga dibutuhkan lebih banyak asam folat sehingga terjadi defisiensi asam folat

dengan akibat megaloblastosis dan anemia megaloblastik. Penyakit malaria diobati

dengan obat antimalaria klorokuin, biasanya pada kehamilan 20-28 minggu. Pemberian

asam folat juga harus ada untuk memperbaiki defisiensi dan untuk hemopoiesis yang

meningkat. Jika anemia tidak membaik, diberikan transfusi darah untuk mempertahankan

kadar Hb pada tingkat yang cukup aman. Pada pasien yang harus ditransfusi diberikan

juga kortikosteroid untuk mencegah hemolisis.

Pada saat persalinan, harus diperhatikan terjadinya dekompensasio kordis terutama pada

ibu yang menderita anemia berat. Ini terjadi karena pertambahan aliran darah yang

banyak secara tibatiba dan jantung ibu tidak mampu memompanya sehingga terjadi

dekompensasio kordis. Anemia hemolitik karena malaria sering kambuh pada kehamilan

berikutnya tetapi bisa dicegah dengan pemberian profilaksis dengan obat anti malaria

sejak trimester pertama sehingga sampai 6 minggu setelah persalinan. Profilaksis juag

diberi kepada ibu yang berpindah dari daerah non endemik ke daerah endemik.

Profilaksis diberi dengan 600mg klorokuin. Pada bayinya juga diberi profilaksis 6,25 mg

klorokuin setiap minggu dalam 6 bulan pertama.

ABORTUS

Definisi

Abortus adalah terhentinya kehamilan atau keluarnya hasil konsepsi

sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, biasanya pada usia kehamilan di

bawah 20 minggu.

Menurut Eastman abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan

dimana fetus belum dianggap sanggup hidup sendiri di luar uterus, maksudnya

belum diartikan apabila fetus itu beratnya antara 400-1000 gram atau usia

kehamilan kurang dari 28 minggu.

Sedangkan menurut Jefcoat abortus adalah pegeluaran dari hasil konsepsi

sebelum usia kehamilan 28 minggu yaitu belum viable. Holmer mengatakan

abortus adalah teputusnya kehamilan sebeum 16 minggu dimana proses plasentasi

belum selesai.

ETIOLOGI

Penyebab abortus masih sering diperdebatkan dan biasanya penyebabya lebih dari

satu faktor. Faktor-faktor yang menyebabkan abortus antara lain ;

1. Kelainan Genetik

Sekitar 50% kejadian abortus oleh karena kelainan karotip embrio biasanya

merupakan kelainan sitogenik yang terjadi pada awal kehamilan dapat berupa

aneuploidi atau poliploidi. Separuh dari abortus karena kelainan sitogenik karena

trisomi autosom

Kelainan gen yang abnormal mungkin terjadi karena adanya mutasi gen yang

mengganggu proses implantasi contohnya mytotonic dystrophy. Gangguan

jaringan lain seperti sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, pada perempuan

juga sering dijumpai sickle cell anemia yang sering menyebabkan abortus.

Abortus berulang bisa disebabkan penyatuan 2 kromosom yang abnormal

Menurut Hertig pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus

spontan. Dari 1000 abortus spontan 48,9% disebabkan karena ovum yang

patologis, 3,2% disebabkan oleh kelainan letak embrio dan 9,6% disebabkan

karena plasenta yang abnormal.

Pada ovum yang abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid villi.

Apabila usia kehamilan sudah lebih dari satu bulan biasanya baorts yang

disebabkan oleh karena kelainan ovum dapat disingkirkan.

2. Kelainan Genitalia Ibu

Defek anatomis uterus seperti hipoplasia uteri, uterus bikornis, kelainan letak

uterus seperti retrofleksi uteri fiksata diketahui sebagai penyebab komplikasi

obstetric seperti abortus berulang Insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200

sampai 1/600 perempuan Pada perempuan dengan riwayat abortus ditemukan

anomali uterus pada 27% pasien.

Persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi seperti

kurangnya progesterone atau estrogen, endometriosis, mioma submukosa. Risiko

kejadiannya antara 10-30% pada perempuan usia reproduksi

Sindroma asherman bisa menyebabkan gangguan implantasi serta pasokan darah

pada permukaan endometrium.

3. Infeksi

Beberapa jenis organisme yang diduga berdampak pada kejadian abortus antara

lain :

- Bakteri :Listeria monositogenes, Klamidia trakomatis, Ureaplasma urealitikum.

- Virus : Sitomegalovirus, Rubela, Herpes simpleks virus.

- Parasit : Toksoplasmosis gondii, Plasmodium falsiparum

- Spirokaeta : Treponema pallidum.

Teori peran infeksi mikroba terhadap kejadian abortus dikemukakan oleh

DeForest :

a) Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin, yang

berdampak langsung, pada janin atau fetoplasenta

b) Infeksi janin yang bias berakibat kematian janin atau cacat janin sehingga

janin sulit bertahan hidup

c) Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genital bawah yang bias

menggangu proses implantasi

d) Amnionitis

e) Memacu perubahan genetik dan anatomk embrio umumnya oleh karena

virus selama kehamilan awal.

4. Faktor Lingkungan

Diperkirakan 1- 10% malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan kimia,

atau, radiasi, umumnya berakhir dengan abortus, misalnya, paparan terhadap

buangan gas anestesi dan tembakau.Rokok diketahui mengandung ratusan unsur

toksik antara lain nikotin yang mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat

sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan pasokan oksigen ibu

dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan adanya gangguan pada sistem

sirkulasi fetoplasenta terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat

terjadinya abortus.

5. Faktor Hormonal

Pada wanita hamil dengan diabetes mellitus dan dengan kadar HbA1c tinggi pada

trimester pertama risiko terjadi abortus meningkat signifikan.

Progesteron punya peranan penting dalam mempengaruhi reseptivitas

endometrium terhadap implantasi embrio. Kadar progesteron yang rendah

dianggap berhubungan dengan risiko abortus. Fase luteal punya peran kritis pada

usia kehamilan 7 minggu yaitu saat dimana trofoblas menghasilkan cukup steroid

untuk menunjang kehamilan. Pengangkatan korpus luteum sebelum usia

kehamilan 7 minggu akan menyebabkan abortus. progesterone diberikan dapat

menyelamatkan kehamilan.

Klasifikasi

1. Abortus kompletus

Keluarnya seluruh basil konsepsi sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu.

Ditandai dengan keluarnya seluruh hasil konsepsi.Perdarahan pervaginam ringan

terus berlanjut sampai beberapa waktu lamanya.Umumnya pasien datang dengan

rasa nyeri abdomen yang sudah hilang.

2. A

bortus

inkompletus

Keluarnya sebagian, terapi tidak seluruh basil konsepsi sebelum umur kehamilan

lengkap 20 minggu . Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari cavum uteri. Pada

kehamilan <>abortus completus) Pada kehamilan> 10 minggu, keluarnya janin

dan plasenta tidak terjadi secara bersamaan dan sebagian masih tertahan didalam

uterus. (abortus incompletus) yang biasanya disertai rasa nyeri akibat kontraksi

uterus dalam usaha untuk mengeluarkan hasil konsespsi. Perdarahan umumnya

persisten dan seringkali sangat banyak.

3. A

bortus

iminens (mengancam)

keadaan di mana perdarahan berasal dari intrauteri yang timbul sebelum

umur kehamilan lengkap 20 minggu, dengan atau tanpa kolik uterus, tanpa

pengeluaran basil konsepsi dan tanpa dilatasi serviks. 20% wanita hamil

mengalami perdarahan pervaginam pada trimester I. Pada sebagian besar

kasus hal tersebut disebabkan oleh perdarahan akibat adanya implantasi.

Servik tertutup , perdarahan minimal dan dapat atau tanpa disertai rasa nyeri.

4. Abortus insipiens

keadaan perdarahan dari intrauteri yang terjadi dengan dilatasi ser viks

kontinu dan progresif, tetapi tanpa pengeluaran basil konsepsi sebclum umur

kehamilan lengkap 20 minggu. Ditandai dengan nyeri abdomen atau nyeri

punggung, perdarahan pervaginam dengan dilatasi servik.Abortus sudah tak

mungkin dipertahankan bila terjadi pendataran dan dilatasi servik dan atau

terjadi pecahnya selaput ketuban.

5. Missed abortion

Abortus yang embrio atau janinnya meninggal dalam uterus sebelum umur

kehamilan lengkap 20 minggu, tetapi basil konsepsi tertahan dalam uterus selama

8 minggu atau lebih. etelah kematian janin, janin tidak segera

dikeluarkan14.Retensi kehamilan diperkirakan terjadi oleh karena masih adanya

produksi progesteron plasenta yang terus berlanjut dan produksi estrogen yang

turun sehingga kontraktilitas uterus menurun. Keadaan ini dapat menyebabkan

terjadinya gangguan faal pembekuan darah bila janin mati tidak dikeluarkan

dalam waktu lebih dari 8 minggu.

6. Abortus septic

Abortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikroorganisme dan

produknya ke dalam sirkulasi sistemik ibu.

7. Abortus provokatus

1) Abortus provokatus atas indikasi medis

Di Indonesia yang dimaksud dengan indikasi medik adalah demi

menyelamatkan nyawa ibu, dan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

memiliki keahlian dan kewenangan untuk melakukannya (yaitu seorang

dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan) sesuai dengan tanggung

jawab profesi.

Syarat untuk melakukan abortus provokatus atas indikasi medis :

1. Harus ada persetujuan tertulis dari penderita atau suami atau

keluarga dekat.

2. Dilakukan di sarana kesehatan yang memiliki tenaga/ peralatan

yang memadai, yang ditunjuk oleh pemerintah.

3. Dokumen medik yang lengkap.

4. Harus meminta pertimbangan tim ahli.

Beberapa indikasi medik yang dapat dipertimbangkan antara lain :

1. Faktor kehamilannya sendiri

2. Kehamilan ektopik

3. IUFD

4. Molahidatidosa

5. Kelainan plasenta

2) Abortus provokatus kriminalis

Kurang lebih 40% dari semua kasus abortus provokatus kriminalis. Pelaku

abortus kriminalis biasanya adalah :

• Wanita yang bersangkutan

• Dokter / tenaga medis lain

• Orang lain yang bukan tenaga medis yang karena suatu alasan tidak

menghendaki kehamilan seorang wanita.

Cara melakukan abortus provokatus kriminalis :

1. Kekerasan mekanik :

• Umum : latihan olah raga berlebihan, naik kuda berlebihan, mendaki

gunung, berenang, naik turun tangga yang berlebihan, tekanan/trauma pada

abdomen.

• Lokal :

- Memasukkan alat yang dapat menusuk kedalam vagina : pensil,paku, jeruji

sepeda.

- Kateter atau alat penyemprot untuk menusuk atau menyemprotkan cairan

kedalam uterus untuk melepas kantong amnion.

- Alat untuk memasang IUD

- Alat yang dapat dilalui arus listrik.

2. Kekerasan kimiawi/obat obatan atau bahan bahan yang bekerja pada uterus.

Mekanisme Abortus

Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian

embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi

plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan

terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus.

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu :

Embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi

chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil

konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis.Perdarahan

pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi.

Pada kehamilan 8 – 14 minggu:

Mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban

lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih

tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis

servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri.Jenis ini sering

menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak.

Pada kehamilan minggu ke 14 – 22:

Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa

saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga

menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang

banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih

menonjol. Dari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya

perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

1. Darah lengkap

o Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik.

o LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi.

2. Tes kehamilan

o Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah prediktif.

terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum, abortus spontan ataukehamilan

ektopik).

Ultrasonografi

USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 – 5 minggu. Detik

jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL > 5 mm (usia kehamilan 5 – 6

minggu). Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat, pemeriksaan

USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel atau non-

viabel. Pada abortus imimnen, mungkin terlihat adanya kantung kehamilan

(gestational sac GS) dan embrio yang normal Prognosis buruk bila dijumpai

adanya :

• Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan dan tidak adanya

kutub janin.

• Perdarahan retrochorionic yang luas ( > 25% ukuran kantung kehamilan).

• Frekuensi DJJ yang perlahan ( < 85 dpm ).

Pada abortus inkompletus, kantung kehamilan umumnya pipih dan iregular serta

terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang echogenik dalam cavum uteri.

Pada abortus kompletus, endometrium nampak saling mendekat tanpa visualisasi

adanya hasil konsepsi. Pada missed abortion, terlihat adanya embrio atau janin

tanpa ada detik jantung janin.

Teknik melakukan abortus buatan

Berbagai teknik untuk melaksanakan abortus yang dilakukan akhir-

akhir ini akan digambarkan dan dibicarakan dibawah ini.

A. Pembedahan

1. Dilatasi serviks yang diikuti oleh pengosongan isi uterus.

a. Kuretase

b. Aspirasi vakum (kuretase dengan penyedotan)

c. Dilatasi dan evakuasi.

2. Laparotomi.

a. Histerotomi.

b. Histerektomi.

B. Medis

1. Oksitosin intravena

2. Cairan hiperosmotik intra amnion

a. Larutan salin 20 persen

b. Larutan urea 30 persen

3. Preparat prostaglandin E2, E2α dan analog prostaglandin

a. Injeksi intra amnion

b. Injeksi ekstra ovuler

c. Insersi vagina

d. Injeksi parenteral

e. Per oral

4. Berbagai kombinasi tindakan diatas

5. Anti progesteron RU486

Indikasi abortus dengan tindakan medis

Obat yang efektif dan juga aman tidak begitu banyak meskipun dalam sejarah

telah dicoba begitu banyak zat oleh wanita dalam menghindari kehamilannya,

penyakit sistemik yang serius atau bahkan kematian, tetapi bukan abortus, sering

terjadi akibat penggunaan zat-zat tersebut.

a. Oksitosin

Induksi abortus yang berhasil pada kehamilan trimester kedua dimungkinkan

dengan pemberian oksitosin dosis tinggi dalam cairan intravena dengan

volume kecil salah satu cara yang efektif adalah dengan menambahkan

sepuluh ampul oksitosin 1 mL (10 IU per ml-) ke dalam 1000 mL larutan

Ringer Laktat.

Pemberian infus oksitosin dimulai dengan takaran 0,5 mL permenit (50 mU

permenit). Kecepatan infus dinaikkan dengan interval 20 hingga 30 menit

hingga tercapai kecepatan maksimal 2 mL permenit (200 mU

permenit).Jika kontraksi uterus yang efektif tidak timbul dapat diberikan

sepuluh ampul oksitosin ke dalam 500 mL larutan Ringer Laktat akan

mengandung 200 mU oksitosin per mL dan kecepatan infus dikurangi

menjadi 1 mL permenit (200 mU permenit).

Diteruskannya pemberian oksitosin ini dengan peningkatan kecepatan

yang progresif dimulai hingga tercapai kecepatan 2 mL permenit (400 mU

permenit), lalu dibiarkan dengan kecepatan atau takaran ini selama 4 hingga

5 jam lagi atau sampai terdorong keluar.

Jika tindakan induksi ini tidak berhasil, induksi secara setiap hari selama2

hingga 3 hari hampir selalu memberikan hasil. Peluang keberhasilan induksi

dengan oksitosin dosis tinggi akan mengalami banyak peningkatan dengan

penggunaan gagang laminaria yang disisipkan malam hari sebelum induksi.

b. Larutan hiperosmotik intraamnion

Untuk melaksanakan abortus dalam trimester kedua kehamilan, larutan salin 20

hingga 25 persen atau larutan urea 30 hingga 40 persen disuntikkan kedalam

kantong ketuban untuk merangsang kontraksi uterus dan dilatasi serviks.

Ketika dimasukkan kedalam kantong ketuban masih belum jelas. Yang paling

sering terjadi janin akan mati dan larutan hipertonik akan merusak

membran janin yang mengakibatkan pembebasan enzim-enzim fosfolipase.

Enzim ini akan memecah asam arakidonat dari tempat penyimpanannya didalam

membran janin. Asam arakidonat yang lepas kemudian bebas untuk berubah

menjadi prostaglandin yang akan menyebabkan kontraksi uterus dan dilatasi

serviks.

c. Larutan salin hipertonik

Larutan salin hipertonik disuntikkan intra amnion. Cara ini sudah lama

ditinggalkan, karena morbiditas dan mortalitas maternal.

d. Larutan urea hiperosmotik

Larutan urea 30 hingga 40 persen yang larut kedalam kantong ketuban,

kemudian diikuti dengan pemberian oksitosin dengan takaran sekitar 400

mU permenit.

e. Prostaglandin

Penggunaan prostaglandin banyak digunakan untuk mengakhiri kehamilan

karena kurangnya metode induksi abortus dengan obatobatan lainnya.

Teknik pemberian Prostaglandin dapat bekerja efektif pada serviks dan uterus

dengan cara :

Dimasukkan kedalam vagina dalam bentuk supositoria hingga terletak

didekat serviks.

Diberikan dalam bentuk gel lewat kateter kedalam kanalis

servikalis.

Disuntikkan kedalam kantong ketuban melalui tindakan

amniosintesis (Embrey, 1981)

Komplikasi

Perforasi

Dalam melakukan dilatasi dan kuretase harus diingat bahwa ada

kemungkinan terjadinya perforasi uterus, yang dapat menjurus ke

rongga peritoneum, ke ligamentum latum atau ke kandung kemih.

Bahaya perforasi adalah perdarahan dan peritonitis.

Luka pada serviks uteri

Apabila jaringan serviks keras dan dilatasi dipaksakan, maka dapat timbul

sobekan pada serviks uteri.

Perlekatan dalam kavum uteri

Melakukan kuretase secara sempurna memerlukan pengalaman. Sisa-sisa hasil

konsepsi harus dikeluarkan, tetapi jaringan miometrium jangan sampai

terkerok, karena hal ini dapat mengakibatkan terjadinya perlekatan

dinding kavum uteri di beberapa ternpat.

Perdarahan

Kuretase pada kehamilan lanjut atau pada mola hidatidosa ada

bahaya perdarahan. Oleh sebab itu, jika perlu diberikan transfusi darah dan

sesudah kuretase selesai dimasukkan tampon kasa

Infeksi

Apabila syarat-syarat asepsis dan antisepsis diindahkan, bahaya infeksi

tidak besar.

Sepsis akibat abortus paling sering disebabkan oleh organisme patogen yang

berasal dari flora usus clan vagina.Infeksi paling sering ditemukan hanya

pada uterus dalam bentuk metritis, parametritis, peritonitis (lokalisata dan

generalisata) dan septikemia tidak jarang pula ditemukan.

Dari 300 kasus abortus dengan disertai gejala demam di rumah sakit

Parkland hasil kultur darah yang positif ditemukan pada seperempat kasus

organisme yang dijumpai.

Organisme yg dikultur Frekuensi (%)

Anaerob 63Streptokokus

41

Bact; 9Clostridium perfringens 4Aerob 37Escherichia coli 14Pseudomonas 9Streptococcus β-hemolyticus 4

3EnterococcusKombinasi 7