indrinata suna lia-laporan kasus
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
1/25
Laporan Kasus
Pasien dengan Nefropathy Diabeticum yangMengalami Gangren Diabeticum dan Hipoglikemia
Oleh:
ndrinata !una Lia
""#$%""'$
Pembimbing:
dr( D)i *di +ahono, !pPD
Kepaniteraan Klinik lmu Penyakit Dalam
-akultas Kedokteran .ni/ersitas Kristen Krida +acana
0umah !akit Pusat 1ngkatan Darat Gatot !oebroto
2akarta
$%"'
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
2/25
Pasien dengan Nefropathy Diabeticum yang
Mengalami Gangren Diabeticum dan Hipoglikemia
1bstrak
Tuan M, 76 tahun, datang dengan keluhan penurunan kesadaran beberapa jam
sebelum masuk rumah sakit. PF : Tampak sakit sedang, kedua mata anemis, kedua
kaki bengkak, tekanan darah 150/70 mmg, laju !ltrasi gl"merulus : 1#,05#
ml/menit/1,7$m$, hem"gl"bin : 5,6 gr/d%. &emudian pasien di tatalaksana dengan :
diet ginjal 1700 kal/hari, diet rendah pr"tein 50 gram, in'us (10) dua puluh
tetes/menit, trans'usi pa*ked red *ell 750 **. +erta diberikan edukasi kepada pasien
tentang penakit ginjal kr"nik. Pada pasien ini terdapat 'akt"r risik" berupa diabetes
mellitus ang tidak terk"ntr"l serta hipertensi ang tidak terk"ntr"l ang
menebabkan terjadina penakit ginjal kr"nik.
Pendahuluan
(engan bertambahna jumlah penduduk usia lanjut diseluruh dunia, jumlah
angka kejadian penderita diabetes melitus tipe # ang terutama ditemukan pada usia
de-asa tua juga bertambah. al ini terungkap pada surei ang dilakukan di merika
+erikat ang menghasilkan data kenaikan prealensi (M tipe # dari ,) 21763104menjadi 1#,$) 213104. alaupun meggunakan batasan umur ang berbeda3
beda, surei epidemi"l"gi ang dilakukan di akarta juga menemukan sejumlah
peningkatan dari angka kejadian 1,7) menjadi 5,7 ) dalam kurun -aktu 10 tahun
21#31$ sampai dengan #0013#00#4. Peningkatan insidensi kejadian diabetes
melitus ini tentuna juga akan diikuti "leh meningkatna k"mplikasi kr"nik diabetes
melitus pula. Tentu saja pengaruh terhadap kesehatan masarakat terutama ditinjau
dari sudut biaa ang perlu dikeluarkan untuk mengel"la k"mplikasi kr"nik tersebut
akan sangat membengkak.
Mengel"la penandang (M dengan baik merupakan tugas ang menjadi sangat
penting pada pelaanan kesehatan saat ini. Pengel"laan (M akan sangat bergantung
pada pelaanan kesehatan tingkat primer sebagai mini klinik (M. (emikian pula
berbagai + dengan sarana ang lebih *anggih akan sangat disibukkan "leh rujukkan
kasus ang lebih k"mpleks. Tetapi apabila para penandang tersebut dikel"la dengan
baik pada tingkat pelaanan primer dan diagn"sis dini *epat ditegakkan dan ditangani
dengan baik diharapkan angka kejadian k"mplikasi (M dapat dikurangi dan dapat
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
3/25
ditekan pr"gresi!tasna serta dapat mengurangi beban biaa ang harus dipikul
masarakat dibandingkan dengan mengel"la k"mplikasi ang sudah terjadi.
D*N331! P1!*N
8ama : Tn. M+ enis &elamin : %aki3lakiTgl lahir : 05 Mei 195 +uku angsa : a-a+tatus Perka-inan : Menikah gama : ;slamPekerjaan : Petani Pendidikan : +(lamat : %ampung Tgl. Masuk + : 0 anuari #0158".M : 0.09.0$ am : 11.95 ;
1N1MN*!!
(iambil dari : ut"anamnesis dan ll"anamnesis 2anak pasien, isteri, dan menantu
pasien4 pada
tanggal : 0/01/#015 s/d 0/01/#015, pukul : ##.00 ; dan 0.00 ;
Keluhan .tama
Pasien datang ke umah +akit +P(
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
4/25
berkemih pada malam hari dan *epat haus. &eluhan mual, muntah disangkal pasien.
&eluhan kepala pusing terkadang sering mun*ul, kepala seperti ditusuk3tusuk.
Pasien juga mengeluh bengkak di kedua kaki, keluhan ini terjadi sepanjang hari
dan tidak membaik meskipun dengan kedua kaki dinaikkan. +ebelumna keduakel"pak mata pasien juga terkadang bengkak jika bangun tidur. &eluhan bengkak ini
mun*ul sejak 1 bulan +M+. &eluhan mata seperti berkabut serta sering kesemutan
dan baal di jari3jari kaki dan tangan juga diakui pasien. erat badan sudah turun 5 kg
sejak menderita (M. 8eri ulu hati, mual dan muntah juga di rasakan pasien.
baik, tidak pernah ber-arna hitam atau ber*ampur darah, tidak *air. & juga tidak
ada keluhan, "lume *ukup banak setiap harina, neri berkemih maupun rasa
berpasir disangkal. i-aat & ber-arna merah juga negati'. &eluhan mampet saat
ingin berkemih juga disangkal pasien. &eluhan sesak disangkal.
Pasien merupakan pasien rujukan dari + Metr", andar %ampung. Pasien dirujuk
karena luka basah dan bernanah ang tidak kunjung membaik sejak lebih dari 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit serta luka sudah mulai menghitam. &aki a-alna hana
luka ke*il akibat terkena tusukan kau pada jari telunjuk kaki saat sedang berladang,
a-alna luka tidak terasa sakit, tetapi saat ini setelah dibersihkan dari ;
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
5/25
0i)ayat penyakit keluarga
ipertensi 2?4 aah pasien
(M 2?4 adik laki3laki pasien
Penakit jantung 234
Penakit alergi 234
P*M*0K!11N -!K
Pemeriksaan umum
Tinggi badan: 156 *m &esadaran : AMerat badan : 50 *m +ian"sis : 8egatie
Tekanan darah : 150/70 mmg Bdema umum : 8egatie8adi : 0 kali/menit abitus : astenikus+uhu : $6,0"A ;MT : #0,$
: ## kali/menit
Kepala : 8"rm"*ephal, distribusi rambut merata, A ?/?, sklera ikhterik 3/3, "edema
k"njungtia 3/3
Leher :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening maupun kelenjar tir"id, CP :
53# *m#>
3hora4Paru
(epan elakang;nspeksi entuk : n"rmal *hest, lesi kulit
234 retraksi sela iga 234
pergerakan th"raks saat statis
dan dinamis simetris
lesi kulit 234, pergerakan th"raks saat
statis dan dinamis simetris
Palpasi 8eri tekan 234 retraksi 234 8eri tekan 234Perkusi +"n"r disemua lapang paru +"n"r disemua lapang paruuskult
asi
Cesikuler ?/? -h 3/3 rh 3/3 Cesikuler ?/? -h 3/3 rh 3/3
2antung
;nspeksi : i*tus *"rdis tidak terlihat
Palpasi : i*htus *"rdis teraba # *m kuat angkat, di ;A+ C linea mid*lai*ularis 2+4
Perkusi:o atas kanan jantung : ;A+ ;C linea midsternalis de@tra
o atas atas jantung : ;A+ ;;; linea sternalis sinistra
o atas pinggang jantung : ;A+ ;C line parasternalis sinistra
o atas kiri jantung : di ;A+ C # *m lateral linea mid*lai*ularis sinistra uskultasi: ;/;; reguler murmur 234 gall"p 234
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
6/25
1bdomen
;nspeksi : datar, lesi kulit 234, bekas "perasi 234, gambaran pembuluh darah 234
Palpasi : supel, neri tekan 234 diseluruh lapang perut
epar : tidak teraba
%ien : tidak teraba
Perkusi : Timpani diseluruh lapang perut
uskultasi: ising usus n"rmal 6 kali per menit
Pembuluh darah
rteri temp"ralis : teraba
pulsasirteri *ar"tis: teraba pulsasi rteri p"plitea : teraba pulsasi ?/?rteri bra*hialis : teraba
pulsasi ?/?
rteri tibialis p"steri"r : teraba pulsasi ?/?
rteri radialis : teraba pulsasi
?/?
.d"rsalis pedis : teraba pulsasi ?/? melemah
*kstremitas
kral hangat
5 5
5 5
Pitting edema
# #5 5
Pemeriksaan laboratorium
enis
pemeriksaan
0301315
19:0#
03013#015
0:#$
1#/01/#015
06:#
8ilai rujukan
HematologiHematologi rutinem"gl"bin ',6 ',& 7,& 1$31 g/dlemat"krit "8 "6 $9 9035# )
Dritr"sit $,' $,& &,9 9,$36,0 juta/u%%euk"sit 10#50 $50 10170 9.003
10.00 /u%Tr"mb"sit #79000 $0#000 $#000 150 3900
ribu /u%MA 68 6 8" 03 EMAC $$ $& $' #73$# pgMAA $9 $9 $9 $#3$6 g/dlKimia klinik
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
7/25
mm"l/%&alium 2&4 ',6 9,9 $,535,0
mm"l/%&l"rida 2Al4 10$ "%7 53105
mm"l/%
Breum "87 #0350 mg/%&reatinin 9,' 0,531,5 mg/%
enis pemeriksaan
&imia klinik 1#3013#015 8ilai ujukan
&"lester"l t"tal 115 #00 mg/dlTrigliserida 101 160 mg/dl&"lester"l (% $9 G$5 mg/dl&"lester"l %(% 71 100 mg/dlBreum "79 #0350 mg/%
&reatinin 9,7 0,531,5 mg/%b1A 7,% 5,736,9 )Hasil pemeriksaan laboratorium klinik tanggal "9;%";$%"'
2enis
pemeriksaan
Hasil Nilai ru
+inus ritme
eart ate : 6 @/menit
%C
Hasil pemeriksaan mikrobiologi ="$;%";$%"'>
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
8/25
+ediaan langsung gram : tidak ditemukan adana kuman
asil biakan : tidak tampak pertumbuhan kuman
esistensi : tidak dilakukan
Hasil pemeriksaan .!G ="9;%";$%"'>
&esan :
A"ntra*ted dan *hr"ni* paren*hmal kidne disease bilateral
Asitis
Pr"stat dalam batas n"rmal
Masa papilli'"rmis di sisi in'er"lateral kanan esi*a urinaria
D'usi pleura bilateral terutama kiri
+O0KNG D1GNO!!
erdasarkan anamnesa, pemeriksaan !sik, dan pemeriksaan penunjang, maka
pada pasien ini dapat di tegakkan diagn"sa:
1. ip"glikemia pada (M tipe #, n"rm"-eight#.
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
9/25
0encana diagnosis
Aek ulang b p"st trans'usi
Periksa ulang (
Brinalisis lengkap
Pemeriksaan "'thalm"sk"p langsung atau '"t"gra! retina M; abd"men
P*M@1H1!1N
1. ip"glikemia pada (M tipe #, n"rm"-eightip"glikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gluk"sa darah 60 mg/dl
atau gluk"sa darah 0 mg/dl dengan gejala klinis.
(ari anamnesis didapatkan pasien mengalami penurunan kesadaran dan
pasien merasa lemas sejak $ jam +M+. +ebelumna pasien masih dapat
meng"br"l dengan baik dengan keluarga, tetapi tiba3tiba pasien merasa berdebar3
debar serta tampak bingung dan menjadi lemas dan tidak bertenaga., sebelumna
pasien meminum "bat tradisi"nal dan "bat met'"rmin. Pada PP: didapatkan kadar
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
10/25
entikan "bat >>
Pantau
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
11/25
Ddukasi tentang pen*egahan L pera-atan kaki diabetes.
M"di!kasi 'akt"r resik":
o &"ntr"l hiperglikemia
o &"ntr"l hipertensi
o &"ntr"l dislipidemia
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
12/25
Pada pasien ini jumlah darah ang akan diberikan untuk menaikkan kadar
N 10 gr/d%:
umlah PA : (e!sit b 2taget b3 kadar b saat ini4 @ erat badan @ jenis
darahumlah PA : 210 g/d%35,6 g/d%4 @ 50 @ $ O 660 ** , jumlah trans'usi
adalah $ kant"ng PA dengan target b N 10 g/d%.
9( Hipertensi grade " tidak terkontrolPada pasien ini didapatkan ri-aat tekanan darah tertinggi 150/0
mmg sejak = # tahun ang lalu, sedangkan pada saat pemeriksaan !sik saat
datang ke bangsal pera-atan didapatkan tekanan darah 150/70 mmg. Pasien
tidak pernah mengk"nsumsi "bat3"batan dari d"kter untuk meng"ntr"l tekanan
darahna.
&lasi!kasi tekanan darah berdasarkanJoint National Commitee VII:
&lasi!kasiT( sist"lik
2mmg4T( diast"lik
2mmg48"rmalPre3hipertensiipertensi grade1ipertensi grade#
1#01#031$190315
N160
(antautautau
00303N100
erdasarkan klasi!kasi tesebut maka pada pasien ini termasuk pada
ipertensi grade 1 dan tidak terk"ntr"l.Target tekanan darah pada pada ne'r"pati diabetik adalah 1$0/0
mmg 2Tabel 54. "bat antihipertensi ang dianjurkan adalah AD3; atau ,
sedangkan pilihan lain adalah diuretik, kemudian beta-blocker atau calcium-
channel blocker.Target tekanan darah pada ne'r"pati diabetikum memiliki tekanan darah
n"rmal, penelitian mutakhir menunjukkan bah-a pemberian AD3; dan
dapat men*egah laju penurunan 'ungsi ginjal. (iperkirakan bah-a e'ek ini
di*apai akibat penurunan tekanan darah, penurunan tekanan intragl"merulus,
peningkatan aliran darah ginjal, penurunan pr"teinuria, e'ek natriuretik serta
pengurangan p"li'erasi sel, hipertr"!, ekspansi matriks, sit"kin dan sintesa
growth factor, disamping hambatan aktiasi, p"li'erasi dan migrasi makr"'ag,
serta perbaikan sensitiitas terhadap insulin.
0encana diagnostik:
>bserasi TTC, *ek pr"!l lipid darah.
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
13/25
0encana 3erapi:
M"di!kasi gaa hidup dengan target T( 190/0 atau 1$0/0
pada pasien dengan penulit (M atau penakit ginjal kr"nik.
ml"dipin 1 @ 5 mg
(iet rendah garam: #3$ g/hari
'( ?ronik Kidney Disease stage A ec( Nefropati diabetikum&riteria diagn"sis A&(:
&erusakan ginjal 2renal damage4 ang terjadi lebih dari $ bulan, berupa
kelainan struktural atau 'ungsi"nal, dengan atau tanpa penurunan laju
!ltrasi gl"merulus, dengan mani'estasi:o &elainan pat"l"gis
o Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam k"mp"sisi
darah/urin, atau kelainan dalam tes pen*itraan %aju !ltrasi gl"merulus kurang dari 60 ml/menit/1,7$ m# selama $ bulan,
dengan atau tanpa kerusakan ginjal.erdasarkan kriteria tersebut, dari anamnesis, Pemeriksaan !sik dan
penunjang pasien ini didapatkan tanda telah terjadi kerusakan ginjal se*ara
'ungsi"nal maupun struktural, aitu kedua kaki pasien membengkak. &
meskipun masih banak tetapi terjadi penurunan 'ungsi ginjal seperti
ditemukan hasil lab"rat"rium kadar *reatinin 9,5 mg/(l, ureum 17 mg/(l,
serta pada hasil B+< kesan : *"ntra*ted dan *hr"ni* paren*hmal kidne
disease bilateral.Pada perhitungan laju !ltrasi gl"merulus didapatkan hasil 1#,05#
ml/menit/1,7$m$.
&lasi!kasi A&( berdasarkan derajat penakit :
(erajat Penjelasan
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
14/25
Penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar, dengan mempertimbangkan hal3hal
berikut :
1. (iet ginjal 1700 kal/hari.Pada A&(, jumlah energi adalah $5 kal/kgberat badan ideal/hari, berat badan
ideal O 2tinggi badan dalam *m Q 1004 untuk pria tinggi badan kurang dari 160
*m O 215031004O 50 kg, Dnergi O $5 @ 50 O 1750 kal/hari.#. (iet rendah pr"tein O 50 gr.
supan pr"tein untuk pasien n"n dialisis O 0,630,75 gr/kg ideal/hari O 0,6 @
50 O $0 gr/hari, Bntuk pasien hem"dialisis O 131,# gr/kg ideal/hari O 1@50 O
50 gr/hari ;n'us (5) dua puluh tetes/menit. (igunakan in'us (5) karena na'su
makan pasien menurun sehingga perlu tambahan energi berupa in'us
dekstr"sa.
$. %emak : $0390) dari kal"ri t"tal9. &arb"hidrat : 50360) dari kal"ri t"tal5.
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
15/25
dengan k"reksi A>$ serta terdapat kelebihan asam dengan nilai ang sangat
jauh dari target n"rmal, sehingga dipikirkan pada pasien untuk dilaksanakan (.
Tatalaksana ne'r"pati diabetik prinsipna adalah melalui :
14 Pengendalian gula darah 2"lehraga, diet, "bat antidiabetes4#4 Pengendalian tekanan darah 2 diet rendah garam, "bat antihipertensi4$4 Perbaikan 'ungsi ginjal 2diet rendah pr"tein, pemberian Angiotensin
Converting Enzme inhibitor 2AD3;4 dan/ atau Angiotensin !eceptor
"locker24494 Pengendalian 'akt"r3'akt"r k"3m"rbiditas lain 2pengendalian kadar
lemak, mengurangi "besitas, dll4.
Terapi n"n 'armak"l"gis ne'r"pati diabetik berupa gaa hidup ang sehat
meliputi "lahtaga rutin, diet, menghentikan mer"k"k serta membatasi k"nsumsi
alk"h"l. >lahraga rutin ang dianjurkan "leh ( adalah berjalan $35 km/hari
dengan ke*epatan sekitar 1031# menit/km , 9 sampai 5 kali seminggu.
Pembatasan asupan garam adalah 935 g/hari 2atau 635 meH/hari4 serta
asupan pr"tein hingga 0, g/kg/ ideal/hari.
Target tekanan darah pada pada ne'r"pati diabetik adalah 1$0/0
mmg. "bat antihipertensi ang dianjurkan adalah AD3; atau , sedangkan
pilihan lain adalah diuretik, kemudian beta-blocker atau calcium-channel
blocker.
0u
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
16/25
masih dapat meng"br"l dengan baik dengan keluarga, tetapi tiba3tiba pasien merasa
berdebar3debar serta tampak bingung dan menjadi lemas dan tidak bertenaga. pasien
sebelumna meminum "bat tradisi"nal L "bat met'"rmin.Pasien mengeluh penurunan
na'su makan, selain itu terdapat keluhan sering berkemih pada malam hari dan *epat
haus. Pasien sering sesak napas hilang timbul, keluhan kepala pusing, bengkak di
kedua kaki. &eluhan mata seperti berkabut 2?4 serta sering kesemutan dan baal di
jari3jari kaki dan tangan juga diakui pasien. Pasien merupakan pasien rujukan dari +
Metr", andar %ampung, dengan keluhan luka basah dan bernanah ang tidak
kunjung membaik sejak 1 bulan +M+ dan %uka sudah mulai menghitam.
0i)ayat Penyakit Dahulu :i-aat hipertensi 2?4 sejak = #tahun ang lalu, (M
tipe #, pembesaran jantung, gangguan 'ungsi ginjal 2?4 sejak maret #019
0i)ayat pengobatan :i-aat peng"batan 2?4 met'"rmin $@1 tetapi tidak rutin dan
meminum "bat herbal.
Pemeriksaan -isik : &eadaan Bmum : Tampak +akit +edang, &esadaran : A"mp"s
Mentis, T(: 150/70, : 0 @/menit, : ## @/menit
Leher :(alam batas n"rmal
Paru :(alam batas n"rmal
2antung
;nspeksi : i*tus *"rdis tidak terlihat
Palpasi : i*htus *"rdis teraba # *m kuat angkat, di ;A+ C # *m ke lateral linea
mid*lai*ularis 2+4
Perkusi:
o atas kanan jantung : ;A+ ;C linea midsternalis de@tra
o atas atas jantung : ;A+ ;;; linea sternalis sinistra
o atas pinggang jantung : ;A+ ;C line parasternalis sinistra
o atas kiri jantung : di ;A+ C 9 *m ke medial linea a@ilaris anteri"r sinistra
uskultasi: ;/;; reguler murmur 234 gall"p 234
*kstremitas :pitting edema 2?/?4 pada kedua tungkai ba-ah
PP:lab"rat"rium : b: 5,6 g/d%/ t: 17 )/ MA : 67 '%/ MAC: ## pg/
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
17/25
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
18/25
Daftar Pustaka
1. +ud"" , +eti"hadi , l-i;, dkk. uku jar Penakit (alam. akarta:
;nternaPublishing #010.h.106311,##3,6136.#. Pri*e +, ils"n %M. Pat"!si"l"gi k"nsep klinis pr"ses3pr"ses perjalanan
penakit. Dd.6. "lume #. akarta: D
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
19/25
Lampiran
D&< 210/01/#0154
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
20/25
L*M@10 -OLLO+ .P P1!*N
3anggal Per
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
21/25
terk"ntr"l
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
22/25
ari 51#/01/#019
&es : AM : 10# @/menit
: #0 @/menit
T : $6,# "A
&epala : A ?/?, +; 3/3
%eher : &bs. ematuria
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
23/25
mmg
: 0 @/m : #0 @/m T: $6,5"A
&epala: A 3/3 +; : 3/3
%eher : &
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
24/25
Lab: b: 10,9/ t: $1/%: 7#60/p:
7,$1$/P*"#: 107,#/A>$:,9/D: 1$,6
#: 50,/A>$:
17,9/ D: 35,5/sat >#: #,6
1:
sid"sis metab"lik
(iabti* '""t -agner tpe ;C Ar"nik &idne (isease stage C
nemia mi*r"sitik hip"kr"m a*.
Ar"nik &idne (isease
dr. nd
-
7/23/2019 Indrinata Suna Lia-laporan Kasus
25/25
%eher: dbn
Th"ra@L abd"men: dbn
&aki: luka pedis sinistra terbalut
erban, bengkak 3/3 pitting 3/3
%ab: b: ,/ t: #/erit: $,/%:11$0/tr:
$56000/MAC: 7$/MA: #5/MAA:$5/