RUMAH SAKIT Tk IV TNI AD SingarajaKOMITE MEDIK

1. Berdasarkan Surat Ketetapan Kepala RS Tk IV TNI AD SIINGARAJAnomor : SK tentang Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) dan Penggunaan Formulir Informed Consent di Rumah Sakit Tingkat IV Singaraja.

2. Sehubungan dengan dasar tersebut di atas :

a. Disampaikan kepada seluruh dokter RS Tk IV Singaraja.agar sebelum melakukan tindakan kedokteran melaksanakan persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent)

b. Diperlukan suatu pengertian tentang tindakan medis yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent), (daftar tindakan terlampir).

3. Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan.

Kepada

Yth. Seluruh Dokter

RS Tk IV TNI AD SINGARAJA

di –

SINGARAJA

Nomor : B / Kom-Med/ / V / 2011

Klasifikasi : Biasa

Lampiran : 2 (dua) lembar

Perihal : Daftar tindakan kedokteran yang

memerlukan Informed Consent

Singaraja, Mei 2011

Ketua Komite Medik

Rumah Sakit Tk IV TNI AD SINGARAJA

TINDAKAN MEDIS YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT)

1. Bedah Operasi Besar : 2. Bedah Operasi Sedang :a. BPH a. Herniab. Appendiktomi b. Neurofibromac. Mastektomi c. Reposisis Tulangd. Hernia Incarserata d. Ganglion Popliteae. Fraktur Tulang Belakang e. Fistelf. Struma f. Dermoid Cystg. Batu Buli-Bulih. Laparatomii. Amputasij. Haemoroidk. Tumor

3. THT Operasi Besar 4. THT Operasi Sedanga. Mastoidektomi a. Tonsilektomib. Septum Resection b. Polip Ekstraksic. CWL

5. THT Operasi Kecil 6. Gigi dan Muluta. Pungsi dan Irigasi a. Ekstraksi

Sinus maxilaris b. Odontektomi

7. Mata Operasi Besar 8. Mata Operasi Sedanga. Katarak a. Pterygeumb. Enucleasi b. Chalazion

c. Hordeolum

9. Obsgyn Operasi Besar 10. Obsgyn Operasi Sedanga. Sectio Caesaria a. MOW/MOPb. Myoma b. Ruptur Portioc. Kistoma c. Curetased. Histerektomi d. Vacuum Ekstraksie. Prolaps Uteri e. Forcep

Lampiran Surat Ketua Komite Medik RS Tk IV TNI AD SINGARAJANomor : B / YM / / V / 2011Tanggal : Mei 2011

11. UGD/Bedah Operasi Kecil 12. Radiologia. Ganglion a. IVPb. Atheroma b. CT Scanc. Epulis c. Foto Kontrasd. Verucae. Clavusf. Lumbal Pungsi

Ketua Komite Medik

Rumah Sakit Tk IV TNI AD SINGARAJA

Mengetahui,

A.n Kepala Rumah Sakit Tk IV Singaraja

Pelaksana Harian

dr Sebastian A.BLetnan Kolonel Ckm NRP 34131