implementasi stemi nan samin

TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1

Nyeri dadaberhubungandengan iskemia/infark jaringanakibat sumbatanarteri koronaria

Rabu,14Maret2012

14.40

14.50

15.20

1; Mengkaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi :lokasi, radiasi, durasi dan faktor yangmempengaruhinya. Hasil:

; Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri; Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan

seperti nyeri tusuk menjalar ke dada; Skala nyeri 8; Nyeri dirasakan terutama setelah batuk; Nyeri dirasakan 5 menit setelah batuk, dan

hampir dirasakan setiap jam2; Menganjurkan pasien untuk mempertahankan posisi

nyaman: punggung ditinggikan (posisi semi fowler)Hasil:Klien dalam posisi semifowler kadang dalam posisi fowler(900)

3; Melakukan observasi EKG dan vital sign; Hasil pemeriksaan TTV pasien:

- TD 110/80 mmHg- HR: 88 x / menit- RR 28 x / menit

; Hasil pemeriksaan EKG:- Irama : Sinus ritme (normal)- QRS Rate: 83 x/menit (normal)- P wave :0,04 s 0,1 mv (normal)- PR Interval: 0,16 s (normal)

Rabu,14Maret 2012, Pukul 20.00S : Keluarga Klien mengatakanbahwa Klien masih merasakan pusingdan kadang nyeri pada dada sebelahkiriO :- Klien masih selalu batuk- Klien tidur dengan posisi fowler.- Terpasang Oksigen 5 l/menit binasalcanul- TTV :


- Sat. O2 : 98 %- KU : masih lemah- Terpasang Cedocard 10 mg (2mg/jam 10 cc/jam) - IV line NaCl0,9 %, 10 tpm- EKG : ST

A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi :1,2,3,4,5,dan 6, lanjutkan terapi :

15.30

- QRS complex: 0,06 s (normal)- Axis : normoaksis (normal)- Configurasi:

Positif (+) di I,II, AVL, V5, V6Negatif (-) di III, AVR, V1,V2Bifasik () di AVF, V3, V4

- ST segmen: ST elevasi V1-V5- T wave : 0,1 mv (normal)- Kesan : STEMI whole anterior

4; Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat : Plavix Aspilet Cedocard 10 mg

Flavix 75mg 0-1-0Aspilet 8 mgCodiprontAlprazolam 0,5 mg

2 Gangguanpertukaran gasb/d perubahanmembrankapiler alveoli

Rabu,14Maret2012

14.53

15.00

15.05

15.10

1; Mengkaji pola nafas, kedalaman, frekuensi dan penggunaanotot intercostalisHasil: HR pasien: 88x/menit, RR 28x/menit, Pasien mengeluhsesak, dan kadang menggunakan otot intercostalis untukmendapatkan rasa nyaman

2; Menganjurkan klien untuk berbaring dalam posisi semifowlerHasil:Pasien mempertahankan posisi semifowler, bahkan dalamposisi fowler

3; Melonggarkan pakaian yang menekan/pakaian yang ketatHasil:Pasien memakai pakaian yang longgar

4; Membatasi pemasukan cairan sesuai dengan kondisi klien Hasil:

Rabu,14Maret 2012, Pukul 20.15

S : - Pasien mengeluh susah tidur, selalu

terbangun di malam hari- Pasien mengeluh sesak O :; Pasien terlihat sangat lemah; Terpasang O2 binasal 3 ltr/menit; Tanda-tanda vital :


Page 2

15.15

Intake (minum) pasien dibatasi maksimal 600ml dalamsehari semalam. Hasil perhitungan balance cairan pasien 1hari sebelumnya (Selasa, 13 Maret 2012):- Intake: Infus: 800 cc, Minum: 300cc Total: 1100 cc- Output: Urine: 1000 ml, IWL: 500 ml Total: 1500 cc

Hasil: - 400cc5; Penatalaksanaan pemberian O2 binasal 3-5 ltr/mnt

Hasil:Saat ini terpasang O2 binasal 3-5 ltr/mnt

A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi

3 Gangguan polatidurberhubungandenganperubahan statuskesehatan danproseshospitalisasi

Rabu,14Maret2012

15.45

15.

1; Berikan kesempatan kepada pasien untuk mendiskusikan keluhan yang mungkin menghalangi tidurHasil:Pasien mengatakan bahwa tidurnya tidak nyenyak, sering bangun di malam hari.

2; Diskusikan dengan pasien hal-hal apa saja yang memungkinkan dilakukan untuk memperbaiki kualitas tidurpasienHasil:Pasien mempertahankan posisi fowler, karena merasa nyaman dengan posisi tersebut

3; Ciptakan lingkungan yang tenang dan kondusif untuk membantu mempertahankan kualitas tidur pasienHasil:Menginfokan kepada keluarga pasien untuk membatasi pengunjung, demi menjaga ketentraman pasien

4; Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien tentang teknikrelaksasi seperti imajinasi terbimbing, relaksasi otot progresif, dan meditasi.Hasil:

Rabu,14Maret 2012, Pukul 20.30S : Pasien mengeluh susah tidur,selalu terbangun di malam hari

O :; Pasien terlihat sangat lemah; Mata pasien terlihat cekung; Tanda-tanda vital :



Page 3

Mengajarkan kepada pasien tentang teknik relaksasi dan menganjurkan untuk melakukannya terutama sebelum tidur

4 Kecemasanberhubungandenganperubahanstatus kesehatan

Kamis,15Maret2012

16.10

16.20

1; Mengidentifikasi persepsi pasien terhadap tindakan-tindakanyang akan diberikan padanyaHasil:Pasien mengatakan bahwa setiap tindakan yang ditujukankepadanya itu untuk membantu proses kesembuhannya.

2; Mengkaji tanda verbal/nonverbal adanya kecemasanHasil:; Pasien terlihat sangat muram dan lemah; Pasien mengatakan bahwa dirinya baru seperti ini

Kamis,15Maret 2012, Pukul 19.00S : Keluarga pasien (istri)mengatakan bahwa bagaimanapundan berapapun biayanya, akan diausahakan yang penting suaminya bisasembuh kembaliO :- KU : masih lemah- Pasien masih terlihat muram- Pasien terlihat jarang berkomunikasidengan istrinya

A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi :1,2, lanjutkan intervensi 3 dan 4

Page 4

5 Kurangpengetahuanberhubungandengankurangnyainformasimengenaikondisi/prosespenyakit

Kamis,15Maret2012

16.40

16.45

16.55

1; Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluargaHasil:Pasien mengatakan kurang tahu dengan penyakitnya, dan tidak menyangka bahwa didiagnosa penyakit jantung. Awalnya, pasien hanya mengira sesak yang dirasakan sejak pertama hanya biasa,dan nyeri yang dirasakan karena batuknya

2; Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga berhubungan dengan penyakit pasienHasil:Keluarga pasien banyak bertanya tentang pengobatan pasien, tentang keluhan-keluhan pasien, dan hal-hal yang sebaiknya dihindari oleh pasien

3; Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarga untuk bertanya atau mengungkapkan perasaannyaHasil:; Keluarga pasien mengatakan bahwa dirinya cukup

sedih melihat suaminya terbaring lemah

Kamis,15Maret 2012, Pukul 19.30S :

- Keluarga pasienmengatakan bahwa saatini dirinya sudah sedikittahu tentang penyakityang diderita suaminya

- Keluarga pasienmenanyakan tentang obatyang akan diberikan kesuaminya (Plavix,Aspillet)

O :- KU : masih lemah- Pasien masih terlihat muram

A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi :1,2, dan 3

6 IntoleransiAktifitas b/dketidakseimbanganantara suplai O2ke miocard dan

Jumat,16Maret2012

11.10 1; Mencatat frekuensi, irama jantung serta perubahan TDsebelum, selama dan sesudah aktifitasHasil:; HR: 85x/menit; Irama: Rithme; TD pada saat istirahat: 110/80 mmhg

Sabtu, 17 Maret 2012, 10.10S : - Pasien mengatakan bahwa dirinyaterasa lemah- Selama dirawat di RS, pasien tidakpernah mengejan saat defekasi.

Page 5

kebutuhan O2 11.20

11.25

11.30

; TD pada saat setelah batuk dan setelah menggerakkanbadan saat ingin dimandikan: 130/90 mmHg

2; Menganjurkan keluarga untuk membatasi pengunjungHasil:Keluarga pasien mengiyakan untuk membatasi pengunjung

3; Menganjurkan pasien menghindari peningkatan tekananabdomen. Contoh mengejan saat defekasiHasil:Selama dirawat di RS, pasien tidak pernah mengejan saatdefekasi. Namun, pasien selalu batuk, dan pada saat itumerasakan sakit pada dada, terutama sebelah kiri

4; Menganjurkan pasien untuk menghindari aktifitas yangberlebih (sesuai kemampuan dan indikasi)Hasil:Pasien mengatakan bahwa selama dirawat, pasien tidakpernah melakukan aktivitas yang berat.

O :- KU : masih lemah- Pasien masih terlihat muram-Pasien terlihat jarang berkomunikasidengan istrinya- ADL pasien masih dibantu olehkeluarga

A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi :1,2, 3 dan 4

7 Nyeri dadaberhubungandengan iskemia/infark jaringanakibat sumbatanarteri koronaria

Sabtu,17Maret2012

09.10

09.20

1; Mengkaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi :lokasi, radiasi, durasi dan faktor yangmempengaruhinya. Hasil:

; Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri; Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan

seperti nyeri tusuk menjalar ke dada; Skala nyeri 6; Nyeri dirasakan terutama setelah batuk; Nyeri dirasakan 2-3 menit setelah batuk, dan

hampir dirasakan setiap jam2; Menganjurkan pasien untuk mempertahankan posisi

nyaman: punggung ditinggikan (posisi semi fowler)

Sabtu,17Maret 2012, Pukul 13.10S : Klien mengatakan bahwa Klienmasih merasakan pusing dan kadangnyeri pada dada sebelah kiri. Namunsudah mulai berkurang.O :- Klien masih selalu batuk- Klien mempertahankan posisifowler.- Terpasang Oksigen 5 l/menit binasalcanul- TTV :

Page 6

09.40

10.00

10.05

Hasil:Klien dalam posisi semifowler kadang dalam posisi fowler(900)

3; Melakukan observasi EKG dan vital sign; Hasil pemeriksaan TTV pasien:


; Hasil pemeriksaan EKG (16 Maret 2012):- Irama : Sinus- QRS Rate : 107x/menit- P wave :0,08 s- PR Interval : 0,16 s- QRS complex: 0,12 s- Axis : normoaksis- Configurasi:; Positif (+) di I,II, AVL, V5, V6; Negatif (-) di AVR, V1,V2, V3, V4; Bifasik () di III,AVF

- ST segmen : ST elevasi V2-V4- T wave : 0,1 mv- Kesan : STEMI whole anterior

5; Bantu melaksanakan teknik relaksasiHasil:

Klien mengatakan akan mencoba melakukan teknik

relaksasi nanti

4; Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat :


- Sat. O2 : 99 %- KU : masih lemah- Terpasang IV line NaCl 0,9 %, 10tpm

A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi, lanjutkanterapi : Flavix 75mg Aspilet 8 mg Alprazolam 0,5 mg

Page 7

Plavix, Aspilet Cedocard 10 mg

8 Gangguan polatidurberhubungandenganperubahan statuskesehatan danproseshospitalisasi

Sabtu,17 Maret2012

10.10

10.15

10.20

10.25

1; Berikan kesempatan kepada pasien untuk mendiskusikan keluhan yang mungkin menghalangi tidurHasil:Pasien mengatakan bahwa tidurnya tidak nyenyak, sering bangun di malam hari.

2; Diskusikan dengan pasien hal-hal apa saja yang memungkinkan dilakukan untuk memperbaiki kualitas tidur pasienHasil:Pasien mempertahankan posisi fowler, karena merasa nyaman dengan posisi tersebut

3; Ciptakan lingkungan yang tenang dan kondusif untuk membantu mempertahankan kualitas tidur pasienHasil:Menginfokan kepada keluarga pasien untuk membatasi pengunjung, demi menjaga ketentraman pasien

4; Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien tentang

Sabtu,17Maret 2012, Pukul 13.30S : Pasien masih mengeluh susahtidur, selalu terbangun di malam hari

O :; Pasien masih terlihat sangat lemah; Mata pasien terlihat cekung; TTV :



Page 8

teknik relaksasi seperti imajinasi terbimbing, relaksasi otot progresif, dan meditasi.Hasil:

Mengajarkan kepada pasien tentang teknik relaksasi danmenganjurkan untuk melakukannya terutama sebelum tidur

9 Kecemasanberhubungandenganperubahanstatus kesehatan

Sabtu,17 Maret2012

11.10

11.15

11.20

1; Kaji tanda verbal/nonverbal adanya kecemasanHasil:; Pasien terlihat sangat muram dan lemah; Pasien mengatakan bahwa dirinya baru seperti ini

2; Jelaskan pengertian, tujuan, prosedur kerja danpersiapan tindakan yang akan diberikan (kateterisasijantung)Hasil:Keluarga dan Pasien mendengar penjelasan denganserius

3; Libatkan pasien/orang terdekat dalam rencana tindakan& dorong partisipasi maksimum dalam persiapanprosedur tindakan.Hasil:Istri pasien selalu mendampingin pasien

Sabtu,17Maret 2012, Pukul 13.50S : - Keluarga pasien mengatakan

bahwa saat ini dirinya sudahsedikit tahu tentang penyakit yangdiderita suaminya

- Keluarga pasien menanyakantentang obat yang akan diberikanke suaminya (Plavix, Aspillet)

O :- KU : masih lemah- Pasien masih terlihat muram

A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi :1,2, dan 3

Page 9

10 Gangguanpertukaran gasb/d perubahanmembrankapiler alveoli

Sabtu,17 Maret2012

11.30

11.35

11.37

11.40

11.45

1; Mengkaji pola nafas, kedalaman, frekuensi dan penggunaanotot intercostalisHasil: HR pasien: 86x/menit, RR 26x/menit, Pasien mengeluhsesak, dan kadang menggunakan otot intercostalis untukmendapatkan rasa nyaman

2; Menganjurkan klien untuk berbaring dalam posisi semifowlerHasil:Pasien mempertahankan posisi semifowler, bahkan dalamposisi fowler

3; Melonggarkan pakaian yang menekan/pakaian yang ketatHasil:Pasien memakai pakaian yang longgar

4; Membatasi pemasukan cairan sesuai dengan kondisi klien Hasil:Intake (minum) pasien dibatasi maksimal 600 ml dalamsehari semalam. Hasil perhitungan balance cairan pasien 1hari sebelumnya (Jumat, 16 Maret 2012):Intake: Infus: 900 cc, Minum: 400cc Total: 1300 ccOutput: Urine: 900 ml, IWL: 500 ml Total: 1400 ccHasil: - 100cc

5; Penatalaksanaan pemberian O2 binasal 3-5 ltr/mntHasil:Saat ini terpasang O2 binasal 3-5 ltr/mnt

Sabtu,17 Maret 2012, Pukul 19.35

S : - Pasien masih mengeluh susah

tidur, selalu terbangun di malamhari

- Pasien masih mengeluh sesak O :; Pasien terlihat sangat lemah; Terpasang O2 binasal 3 ltr/menit; Tanda-tanda vital :



Page 10

implementasi stemi nan samin

Documents