Download - Implementasi STEMI Nan samin
-
TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1
Nyeri dadaberhubungandengan iskemia/infark jaringanakibat sumbatanarteri koronaria
Rabu,14Maret2012
14.40
14.50
15.20
1; Mengkaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi :lokasi, radiasi, durasi dan faktor yangmempengaruhinya. Hasil:
; Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri; Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan
seperti nyeri tusuk menjalar ke dada; Skala nyeri 8; Nyeri dirasakan terutama setelah batuk; Nyeri dirasakan 5 menit setelah batuk, dan
hampir dirasakan setiap jam2; Menganjurkan pasien untuk mempertahankan posisi
nyaman: punggung ditinggikan (posisi semi fowler)Hasil:Klien dalam posisi semifowler kadang dalam posisi fowler(900)
3; Melakukan observasi EKG dan vital sign; Hasil pemeriksaan TTV pasien:
- TD 110/80 mmHg- HR: 88 x / menit- RR 28 x / menit
; Hasil pemeriksaan EKG:- Irama : Sinus ritme (normal)- QRS Rate: 83 x/menit (normal)- P wave :0,04 s 0,1 mv (normal)- PR Interval: 0,16 s (normal)
Rabu,14Maret 2012, Pukul 20.00S : Keluarga Klien mengatakanbahwa Klien masih merasakan pusingdan kadang nyeri pada dada sebelahkiriO :- Klien masih selalu batuk- Klien tidur dengan posisi fowler.- Terpasang Oksigen 5 l/menit binasalcanul- TTV :
- TD 120/80 mmHg- HR: 90 x / menit- RR 28 x / menit
- Sat. O2 : 98 %- KU : masih lemah- Terpasang Cedocard 10 mg (2mg/jam 10 cc/jam) - IV line NaCl0,9 %, 10 tpm- EKG : ST
A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi :1,2,3,4,5,dan 6, lanjutkan terapi :
-
15.30
- QRS complex: 0,06 s (normal)- Axis : normoaksis (normal)- Configurasi:
Positif (+) di I,II, AVL, V5, V6Negatif (-) di III, AVR, V1,V2Bifasik () di AVF, V3, V4
- ST segmen: ST elevasi V1-V5- T wave : 0,1 mv (normal)- Kesan : STEMI whole anterior
4; Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat : Plavix Aspilet Cedocard 10 mg
Flavix 75mg 0-1-0Aspilet 8 mgCodiprontAlprazolam 0,5 mg
2 Gangguanpertukaran gasb/d perubahanmembrankapiler alveoli
Rabu,14Maret2012
14.53
15.00
15.05
15.10
1; Mengkaji pola nafas, kedalaman, frekuensi dan penggunaanotot intercostalisHasil: HR pasien: 88x/menit, RR 28x/menit, Pasien mengeluhsesak, dan kadang menggunakan otot intercostalis untukmendapatkan rasa nyaman
2; Menganjurkan klien untuk berbaring dalam posisi semifowlerHasil:Pasien mempertahankan posisi semifowler, bahkan dalamposisi fowler
3; Melonggarkan pakaian yang menekan/pakaian yang ketatHasil:Pasien memakai pakaian yang longgar
4; Membatasi pemasukan cairan sesuai dengan kondisi klien Hasil:
Rabu,14Maret 2012, Pukul 20.15
S : - Pasien mengeluh susah tidur, selalu
terbangun di malam hari- Pasien mengeluh sesak O :; Pasien terlihat sangat lemah; Terpasang O2 binasal 3 ltr/menit; Tanda-tanda vital :
- TD 110/80 mmHg- HR: 88 x / menit- RR 28 x / menit
Page 2
-
15.15
Intake (minum) pasien dibatasi maksimal 600ml dalamsehari semalam. Hasil perhitungan balance cairan pasien 1hari sebelumnya (Selasa, 13 Maret 2012):- Intake: Infus: 800 cc, Minum: 300cc Total: 1100 cc- Output: Urine: 1000 ml, IWL: 500 ml Total: 1500 cc
Hasil: - 400cc5; Penatalaksanaan pemberian O2 binasal 3-5 ltr/mnt
Hasil:Saat ini terpasang O2 binasal 3-5 ltr/mnt
A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi
3 Gangguan polatidurberhubungandenganperubahan statuskesehatan danproseshospitalisasi
Rabu,14Maret2012
15.45
15.
1; Berikan kesempatan kepada pasien untuk mendiskusikan keluhan yang mungkin menghalangi tidurHasil:Pasien mengatakan bahwa tidurnya tidak nyenyak, sering bangun di malam hari.
2; Diskusikan dengan pasien hal-hal apa saja yang memungkinkan dilakukan untuk memperbaiki kualitas tidurpasienHasil:Pasien mempertahankan posisi fowler, karena merasa nyaman dengan posisi tersebut
3; Ciptakan lingkungan yang tenang dan kondusif untuk membantu mempertahankan kualitas tidur pasienHasil:Menginfokan kepada keluarga pasien untuk membatasi pengunjung, demi menjaga ketentraman pasien
4; Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien tentang teknikrelaksasi seperti imajinasi terbimbing, relaksasi otot progresif, dan meditasi.Hasil:
Rabu,14Maret 2012, Pukul 20.30S : Pasien mengeluh susah tidur,selalu terbangun di malam hari
O :; Pasien terlihat sangat lemah; Mata pasien terlihat cekung; Tanda-tanda vital :
- TD 110/80 mmHg- HR: 88 x / menit- RR 28 x / menit
A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi
Page 3
-
Mengajarkan kepada pasien tentang teknik relaksasi dan menganjurkan untuk melakukannya terutama sebelum tidur
4 Kecemasanberhubungandenganperubahanstatus kesehatan
Kamis,15Maret2012
16.10
16.20
1; Mengidentifikasi persepsi pasien terhadap tindakan-tindakanyang akan diberikan padanyaHasil:Pasien mengatakan bahwa setiap tindakan yang ditujukankepadanya itu untuk membantu proses kesembuhannya.
2; Mengkaji tanda verbal/nonverbal adanya kecemasanHasil:; Pasien terlihat sangat muram dan lemah; Pasien mengatakan bahwa dirinya baru seperti ini
Kamis,15Maret 2012, Pukul 19.00S : Keluarga pasien (istri)mengatakan bahwa bagaimanapundan berapapun biayanya, akan diausahakan yang penting suaminya bisasembuh kembaliO :- KU : masih lemah- Pasien masih terlihat muram- Pasien terlihat jarang berkomunikasidengan istrinya
A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi :1,2, lanjutkan intervensi 3 dan 4
Page 4
-
5 Kurangpengetahuanberhubungandengankurangnyainformasimengenaikondisi/prosespenyakit
Kamis,15Maret2012
16.40
16.45
16.55
1; Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluargaHasil:Pasien mengatakan kurang tahu dengan penyakitnya, dan tidak menyangka bahwa didiagnosa penyakit jantung. Awalnya, pasien hanya mengira sesak yang dirasakan sejak pertama hanya biasa,dan nyeri yang dirasakan karena batuknya
2; Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga berhubungan dengan penyakit pasienHasil:Keluarga pasien banyak bertanya tentang pengobatan pasien, tentang keluhan-keluhan pasien, dan hal-hal yang sebaiknya dihindari oleh pasien
3; Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarga untuk bertanya atau mengungkapkan perasaannyaHasil:; Keluarga pasien mengatakan bahwa dirinya cukup
sedih melihat suaminya terbaring lemah
Kamis,15Maret 2012, Pukul 19.30S :
- Keluarga pasienmengatakan bahwa saatini dirinya sudah sedikittahu tentang penyakityang diderita suaminya
- Keluarga pasienmenanyakan tentang obatyang akan diberikan kesuaminya (Plavix,Aspillet)
O :- KU : masih lemah- Pasien masih terlihat muram
A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi :1,2, dan 3
6 IntoleransiAktifitas b/dketidakseimbanganantara suplai O2ke miocard dan
Jumat,16Maret2012
11.10 1; Mencatat frekuensi, irama jantung serta perubahan TDsebelum, selama dan sesudah aktifitasHasil:; HR: 85x/menit; Irama: Rithme; TD pada saat istirahat: 110/80 mmhg
Sabtu, 17 Maret 2012, 10.10S : - Pasien mengatakan bahwa dirinyaterasa lemah- Selama dirawat di RS, pasien tidakpernah mengejan saat defekasi.
Page 5
-
kebutuhan O2 11.20
11.25
11.30
; TD pada saat setelah batuk dan setelah menggerakkanbadan saat ingin dimandikan: 130/90 mmHg
2; Menganjurkan keluarga untuk membatasi pengunjungHasil:Keluarga pasien mengiyakan untuk membatasi pengunjung
3; Menganjurkan pasien menghindari peningkatan tekananabdomen. Contoh mengejan saat defekasiHasil:Selama dirawat di RS, pasien tidak pernah mengejan saatdefekasi. Namun, pasien selalu batuk, dan pada saat itumerasakan sakit pada dada, terutama sebelah kiri
4; Menganjurkan pasien untuk menghindari aktifitas yangberlebih (sesuai kemampuan dan indikasi)Hasil:Pasien mengatakan bahwa selama dirawat, pasien tidakpernah melakukan aktivitas yang berat.
O :- KU : masih lemah- Pasien masih terlihat muram-Pasien terlihat jarang berkomunikasidengan istrinya- ADL pasien masih dibantu olehkeluarga
A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi :1,2, 3 dan 4
7 Nyeri dadaberhubungandengan iskemia/infark jaringanakibat sumbatanarteri koronaria
Sabtu,17Maret2012
09.10
09.20
1; Mengkaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi :lokasi, radiasi, durasi dan faktor yangmempengaruhinya. Hasil:
; Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri; Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan
seperti nyeri tusuk menjalar ke dada; Skala nyeri 6; Nyeri dirasakan terutama setelah batuk; Nyeri dirasakan 2-3 menit setelah batuk, dan
hampir dirasakan setiap jam2; Menganjurkan pasien untuk mempertahankan posisi
nyaman: punggung ditinggikan (posisi semi fowler)
Sabtu,17Maret 2012, Pukul 13.10S : Klien mengatakan bahwa Klienmasih merasakan pusing dan kadangnyeri pada dada sebelah kiri. Namunsudah mulai berkurang.O :- Klien masih selalu batuk- Klien mempertahankan posisifowler.- Terpasang Oksigen 5 l/menit binasalcanul- TTV :
Page 6
-
09.40
10.00
10.05
Hasil:Klien dalam posisi semifowler kadang dalam posisi fowler(900)
3; Melakukan observasi EKG dan vital sign; Hasil pemeriksaan TTV pasien:
- TD 120/80 mmHg- HR: 87 x / menit- RR 28 x / menit
; Hasil pemeriksaan EKG (16 Maret 2012):- Irama : Sinus- QRS Rate : 107x/menit- P wave :0,08 s- PR Interval : 0,16 s- QRS complex: 0,12 s- Axis : normoaksis- Configurasi:; Positif (+) di I,II, AVL, V5, V6; Negatif (-) di AVR, V1,V2, V3, V4; Bifasik () di III,AVF
- ST segmen : ST elevasi V2-V4- T wave : 0,1 mv- Kesan : STEMI whole anterior
5; Bantu melaksanakan teknik relaksasiHasil:
Klien mengatakan akan mencoba melakukan teknik
relaksasi nanti
4; Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat :
- TD 110/90 mmHg- HR: 86 x / menit- RR 26 x / menit
- Sat. O2 : 99 %- KU : masih lemah- Terpasang IV line NaCl 0,9 %, 10tpm
A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi, lanjutkanterapi : Flavix 75mg Aspilet 8 mg Alprazolam 0,5 mg
Page 7
-
Plavix, Aspilet Cedocard 10 mg
8 Gangguan polatidurberhubungandenganperubahan statuskesehatan danproseshospitalisasi
Sabtu,17 Maret2012
10.10
10.15
10.20
10.25
1; Berikan kesempatan kepada pasien untuk mendiskusikan keluhan yang mungkin menghalangi tidurHasil:Pasien mengatakan bahwa tidurnya tidak nyenyak, sering bangun di malam hari.
2; Diskusikan dengan pasien hal-hal apa saja yang memungkinkan dilakukan untuk memperbaiki kualitas tidur pasienHasil:Pasien mempertahankan posisi fowler, karena merasa nyaman dengan posisi tersebut
3; Ciptakan lingkungan yang tenang dan kondusif untuk membantu mempertahankan kualitas tidur pasienHasil:Menginfokan kepada keluarga pasien untuk membatasi pengunjung, demi menjaga ketentraman pasien
4; Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien tentang
Sabtu,17Maret 2012, Pukul 13.30S : Pasien masih mengeluh susahtidur, selalu terbangun di malam hari
O :; Pasien masih terlihat sangat lemah; Mata pasien terlihat cekung; TTV :
- TD 110/90 mmHg- HR: 86 x / menit- RR 26 x / menit
A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi
Page 8
-
teknik relaksasi seperti imajinasi terbimbing, relaksasi otot progresif, dan meditasi.Hasil:
Mengajarkan kepada pasien tentang teknik relaksasi danmenganjurkan untuk melakukannya terutama sebelum tidur
9 Kecemasanberhubungandenganperubahanstatus kesehatan
Sabtu,17 Maret2012
11.10
11.15
11.20
1; Kaji tanda verbal/nonverbal adanya kecemasanHasil:; Pasien terlihat sangat muram dan lemah; Pasien mengatakan bahwa dirinya baru seperti ini
2; Jelaskan pengertian, tujuan, prosedur kerja danpersiapan tindakan yang akan diberikan (kateterisasijantung)Hasil:Keluarga dan Pasien mendengar penjelasan denganserius
3; Libatkan pasien/orang terdekat dalam rencana tindakan& dorong partisipasi maksimum dalam persiapanprosedur tindakan.Hasil:Istri pasien selalu mendampingin pasien
Sabtu,17Maret 2012, Pukul 13.50S : - Keluarga pasien mengatakan
bahwa saat ini dirinya sudahsedikit tahu tentang penyakit yangdiderita suaminya
- Keluarga pasien menanyakantentang obat yang akan diberikanke suaminya (Plavix, Aspillet)
O :- KU : masih lemah- Pasien masih terlihat muram
A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi :1,2, dan 3
Page 9
-
10 Gangguanpertukaran gasb/d perubahanmembrankapiler alveoli
Sabtu,17 Maret2012
11.30
11.35
11.37
11.40
11.45
1; Mengkaji pola nafas, kedalaman, frekuensi dan penggunaanotot intercostalisHasil: HR pasien: 86x/menit, RR 26x/menit, Pasien mengeluhsesak, dan kadang menggunakan otot intercostalis untukmendapatkan rasa nyaman
2; Menganjurkan klien untuk berbaring dalam posisi semifowlerHasil:Pasien mempertahankan posisi semifowler, bahkan dalamposisi fowler
3; Melonggarkan pakaian yang menekan/pakaian yang ketatHasil:Pasien memakai pakaian yang longgar
4; Membatasi pemasukan cairan sesuai dengan kondisi klien Hasil:Intake (minum) pasien dibatasi maksimal 600 ml dalamsehari semalam. Hasil perhitungan balance cairan pasien 1hari sebelumnya (Jumat, 16 Maret 2012):Intake: Infus: 900 cc, Minum: 400cc Total: 1300 ccOutput: Urine: 900 ml, IWL: 500 ml Total: 1400 ccHasil: - 100cc
5; Penatalaksanaan pemberian O2 binasal 3-5 ltr/mntHasil:Saat ini terpasang O2 binasal 3-5 ltr/mnt
Sabtu,17 Maret 2012, Pukul 19.35
S : - Pasien masih mengeluh susah
tidur, selalu terbangun di malamhari
- Pasien masih mengeluh sesak O :; Pasien terlihat sangat lemah; Terpasang O2 binasal 3 ltr/menit; Tanda-tanda vital :
- TD 110/80 mmHg- HR: 86 x / menit- RR 26 x / menit
A : Masalah keperawatan belum teratasi.P :Pertahankan intervensi
Page 10