img_20140705_0001
DESCRIPTION
nifnoTRANSCRIPT
PROGRAM BEASISWA SE,DERHANA HMJ TEKNIK KIMIAPOT,ITEKNI K N EGERI SRIWIJAYA
BIODATA DIRI(Diisi dengan huruf Kapital)
1. Data diria. Nama Lengkap
b. NIMJenis KelaminAgama
Tempat/Tanggal
Alamat
Kode pos
Telepon i Hp
Jurusan
Prodi
No. Rek Bank
lahir :
Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik 1 tahun terakhir :
l.2.
J.
4.
2. Keluargaa.
b.
d.
f.(,b'
l1'1.
n.
o.
Nama Ayah/WaliUsia AyahPekerjaan
Nama [bu/Wali
Usia lbuPekerjaan
Status Ortu
Jumlah anak
Lengkap / Janda / Duda i Yatim Piatu
Anak Ke:Total Penghasilan kotor per bulan (ayah + ibu) :
Kepernilikan Tempat Tinggat : Sendiri I Sewaan / Menumpang Kepemilikan
Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuanumum dan khusus beasiswa sederhana HMJ Teknik Kimia serta mengisi segala informasi dengansebenar-benarnya dan bersedia dikenai sanksi apabila setelah diterima melanggar ketentuan danmengisi formulir tidak benar.
Palembang, ...................... 20
i**;' _ltt[o u9ort
I
(...........................................)*coret jika perlu
b.
h.
i.jk.
l.