PROGRAM BEASISWA SE,DERHANA HMJ TEKNIK KIMIAPOT,ITEKNI K N EGERI SRIWIJAYA

BIODATA DIRI(Diisi dengan huruf Kapital)

1. Data diria. Nama Lengkap

b. NIMJenis KelaminAgama

Tempat/Tanggal

Alamat

Kode pos

Telepon i Hp

Jurusan

Prodi

No. Rek Bank

lahir :

Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik 1 tahun terakhir :

l.2.

J.

4.

2. Keluargaa.

b.

d.

f.(,b'

l1'1.

n.

o.

Nama Ayah/WaliUsia AyahPekerjaan

Nama [bu/Wali

Usia lbuPekerjaan

Status Ortu

Jumlah anak

Lengkap / Janda / Duda i Yatim Piatu

Anak Ke:Total Penghasilan kotor per bulan (ayah + ibu) :

Kepernilikan Tempat Tinggat : Sendiri I Sewaan / Menumpang Kepemilikan

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuanumum dan khusus beasiswa sederhana HMJ Teknik Kimia serta mengisi segala informasi dengansebenar-benarnya dan bersedia dikenai sanksi apabila setelah diterima melanggar ketentuan danmengisi formulir tidak benar.

Palembang, ...................... 20

i**;' _ltt[o u9ort

I

(...........................................)*coret jika perlu

b.

h.

i.jk.

l.