Hipopituitarisme; Gejala, Patofisiologi, dan PengobatannyaHipopituitarismeHipopituitarisme adalah suatu gambaran penyakit akibat insufisiensi kelenjar hipofisis, terutama bagian anterior. Gangguan ini menyebabkan munculnya masalah dan manifestasi klinis yang berkaitan dengan defisiensi hormon-hormon yang dihasilkannya.

Kelenjar HipofisisKelenjar Hipofisis atau nama lainnya adalah kelenjar pituitary merupakan kelenjar yang sebesar kelereng namun mempunyai makna fisiologis yang sangat penting bagi kelangsungan dan homeostasis tubuh manusia. Selain itu hipofisis, terutama bagian anterior, memiliki kemampuan dalam mengatur kelenjar- kelenjar endokrin lainnya. Hal inilah yang menyebabkan kelenjar ini diberi nama Master of Gland.

Anatomi HipofisisKelenjar hipofisis merupakan struktur kompleks pada dasar otak, terletak dalam sela tursika, di rongga dinding tulang sphenoid1. kelenjar hipofisis manusia dewasa terdiri dari lobus posterior atau neurohipofisis sebagai lanjutan dari hipotalamus, dan lobus anterior atau adenohipofisis yang berhubungan dengan hipotalamus melalui tangkai hipofisis1. Pada manusia lobus Intermedia terdapat menyatu dengan lobus anterior.

-Vaskularisasi hipofisisSuatu struktur vaskular, yaitu sistem portal hipotalamus-hipofisis, juga menghubungkan hipotalamus dengan bagian anterior kelenjar hipofisis1. Melalui sistem vaskular ini hormon pelepasan dari hipotalamus dapat mencapai kelenjar hipofisis untuk mempermudah pelepasan hormon1.

Embriologi HipofisisKelenjar hipofisis terbentuk sejak awal perkembangan embrional dari penyatuan dua tonjolan ektodermal yang berongga. Kantung rathke, suatu invaginasi dari atap daerah mulut primitif yang meluas ke atas menuju dasar otak dan bersatu dengan tonjolan dasar ventrikel ketiga yang akan menjadi neurohipofisis.

Hormon-Hormon yang Dihasilkan HipofisisHipofisis mempunyai dua lobus, lobus anterior (adenohipofisis) dan lobus posterior (neurohipofisis), dan daerah intermedia, masing-masing daerah dan lobus menghasilkan masing-masing hormon.

-Hormon yang dihasilkan oleh adenohipofisisTujuh macam hormone yang dihasilkan adenohipofisis telah diketahui dengan baik dewasa ini. Hormon- hormon tersebut adalah ACTH(adrenocorticotropic hormone ), MSH (melanocyte-stimulating hormone), TSH/thyrotropin ( thyroid-stimulating hormone), FSH(foliccle stimulating hormone), LH (luteinizing hormone), GH (growth hormone), dan PRL (prolaktin). ACTH,MSH, GH, dan prolaktin merupakan polipeptide, sedangkan TSH, FSH, dan LH merupakan glikoprotein.

-Hormon yang dihasilkan oleh NeurohipofisisLobus posterior mempunyai fungsi utama terhadap pengaturan keseimbangan cairan. Vasopressin atau hormon ADH (antidiuretic Hormone) terutama disintesis dalam nucleus supraoptik dan paraventrikular hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis.

-Fungsi-Fungsi hormone Hipofisis--GHGowth hormon atau somatotropin mempunyai pengaruh metabolik utama, baik pada anak-anak maupun pada orang dewasa. Pada anak-anak, hormon ini diperlukan untuk pertumbuhan somatik. Pada orang dewasa berfungsi untuk mempertahankan ukuran orang dewasa normal dan juga berperan dalam pengaturan sintesis protein dan pembuangan zat makanan. GH disintesis di sel somatrotop pada kelenjar hipofisis anterior. Kerja GH yang paling dramatis adalah pada pertumbuhan otot dan tulang skelet. Kerjanya dapat dibagi menjadi kerja direk dan indirek.

---Kerja indirek hormon pertumbuhanGH bekerja pada untuk menstimulasi sintesis dan sekresi IGF-1 peptida yang menstimulasi pertumbuhan. Pada sel lemak, IGF-1 menstimulasi lipolisis dan pada otot hormon ini menstimulasi sintesis protein. Reseptor GH fungsional juga terdapat di tulang, menstimulasi produksi lokal IGF-1 pada kondrosit proliferatif.

---Kerja direk hormon pertumbuhanGH bersifat diabetogenik karena kerja hormon ini berlawanan dengan insulin dan bersifat lipolitik di sel lemak dan glukoneogenik di sel otot.

Kadar GH normal : -setelah diberi glukosa 20mU/L

--MSHMSH atau melanocortin stimulating hormone merupakan suatu unsur pokok dari propiomelanokortin1. Hormon ini mengingkatkan pigmentasi kulit dan merangsang dispersi granula-granula melanin dalam melanosit1. Sekresi MSH diatur oleh CRH (corticotrophin releasing hormone) dari hipotalamus dan dihambat oleh pengeluaran kortisol1.

--ProlaktinMerupakan salah satu kelompok hormon yang dibutuhkan untuk perkembangan payudara dan sekresi susu1. Pelepasan prolaktin berada dibawah pengaruh penghambatan tonik oleh hipotalamus melalui dopamin, yang disekresi oleh sistem neuron dopaminergik tuberohipofiseal1. Jika faktor-faktor penghambat ini tidak ada maka sekresi prolaktin akan meningkat dan dapat terjadi laktasi1. Thyrotropin- releasing hormone (TRH) merangsang sekresi prolaktin1.

Kadar prolaktin normal: 50-400 mU/L

--Gonadotropic HormonFSH (folikle stimulating hormone) dan LH (lituneizing hormone) adalah gonadotropik hormon, sekresi hormon ini diatur oleh GnRH (gonadotropic releasing Hormone) yang dihasilkan oleh hipotalamus.

---Fungsi FSH dan LH pada laki-laki :FSH berfungis memepertahankan dan merangsang spermatogenesis, sedangkan LH merangsang sekresi testosteron oleh sel-sel Leydig atau sel-sel interstisial testis.

---Fungsi FSH dan LH pada perempuan :Meranngsang perkembangan folikel menjadi folikel de graff dan sekresi estrogen oleh sel-sel folikel. LH menyebabkan ovulasi dan mempertahankan serta merangsang sekresi progesteron oleh korpus luteum yang berkembang dari folikel setelah ovulasi.

--ACTHAdrenocorticotropin hormone (ADH) merangsang pertumbuhan dan fungsi korteks adrenal, merupakan suatu faktor yang sangat penting pada pengaturan produksi kortisol1. CRH (corticotrophin releasing hormone) dan arginine-vasopresin (AVP) bekerja secara sinergis untuk merangsang sekresi ACTH1.

Kadar ACTH normal : - jam 09:00 = 10-80 ng/L

--TSHMerangsang pertumbuhan dan fungsi kelenjar thyroid. TSH menyebabkan pelepasan tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3),

Kadar TSH normal : 0,3-4,0 mU/L T4 bebas : 9-26 pmol/L

T3 bebas : 3,0-8,8 pmol/L

Etiologi HipopituitarismePenyebab dan proses patologi pada penyakit ini antara lain disebabkan :

- Tumor Hipofisis

- Trombosis vascular yang menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis normal

- Penyakit granulomatosa infiltrative

- Idiopatik atau mungkin penyakit autoimun.

Manifestasi HipopituitarismeManifestasi yang muncul pada hipopituitarisme ini bermacam-macam berdasarkan usia penderita. Pada anak-anak, terjadi gangguan pertumbuhan somatik akibat defisiensi pelepasan GH. Dwarfisme hipofisis merupakan konsekuensi dari hal tersebut. Ketika anak-anak tersebut mencapai pubertas, maka tanda- tanda seksual sekunder dan genitalia eksterna gagal berkembang. Selain itu sering ditemukan insufisiensi adrenal dan hipotiroidisme,hipoglikemia, kulit terlihat pucat karena tidak adanya MSH.

-Manifestasi klinik :- Tubuh kerdil (dwarfisme hipofisis) akibat defisiensi GH (bila terjadi pada anak)

-Tanda seksual sekunder dan genitalia eksterna gagal berkembang, akibat dari defisiensi gonadotropik hormon sehingga produksi FSH dan LH berkurang. Akibat dari FSH defisiensi, pematangan folikel tidak terjadi, tidak dihasilkannya estrogen pada perempuan. Hal ini menyebabkan payudara tidak tumbuh, dan terjadi amenore primer. Jika terjadi pada pria akibat LH berkurang pembentukan testosteron berkurang, akibatnya tidak timbul ciri-ciri kelamin sekunder pada pria (bila terjadi pada anak).

-Insufisiensi adrenal. hal ini terjadi akibat defisiensi ACTH sehingga pembentukan hormon- hormon korteks adrenal terganggu, defisiensi kortisol, aldosteron, dan adrenalandrogen berkurang.

-Hipoglikemia, hal ini disebabkan karena defisiensi hormone kortisol yang pengeluarannya di rangsang oleh ACTH yang disekresi oleh hipofisis, salah satu fungsi kortisol adalah meningkatkan glukoneogenesis, dan menurunkan glikolisis. Akibat dari defisiensi hormone ini maka terjadilah penurunan glukoneogenesis, peningkatan glikolisis akibatnya gula darah menurun yang mengakibatkan hipoglikemia. Hal ini diperparah dengan adanya defisiensi GH, GH merupakan hormone yang bersifat hiperglikemia, akibat defisiensi GH efek dari hiperglikemiknya tidak ada.

-Takikardia, hipoglikemia menyebabkan epineprin bekerja yang selanjutnya akan memengaruhi denyut nadi mengakibatkan takikardi.

-Kelemahan otot dan penurunan berat badan, hal ini terjadi akibat dari hipoglikemia yang menyebabkan pengaktifan saraf simpatis dan menghambat pelepasan insulin sehingga juga memengaruhi lipolisis dan pemecahan protein.

-Anemia, nerutropenia, eosinofilia, trombopenia, llimfositosis. Salah satu fungsi glukokortikoid yang sekresinya diatur oleh ACTH adalah meningkatkan pembentukan eritrosit, trombosit, dan granulosit basofil, limfosit dan monosit. Akibat dari kekurangan efek dari glukokortikoid pada sel pembentuk darah menyebabkan anemia, neutropenia, eosinofilia, limfositosis.

- Rambut pubis yang jarang akibat dari defisiensi androgen karena kadar ACTH menurun.

-Tekanan darah menurun. Penurunan sensitivitas katekolamin di jantung dan pembuluh darah menyebabkan hipotensi.

- Amenore sekunder pada wanita dewasa. Akibat defisiensi gonadotropin hormon, menyebabkankorpus luteum tidak terbentuk dan dinding endometrium tidak hiperplasi, yang menyebabkan tidak adanya peluruhan.

-Atrofi payudara dan genitalia eksterna, pertumbuhan payudara salah satunya diatur oleh estrogen hormone yang dihasilkan oleh oleh adanya peran FSH dan LH, akibat dari kekurangan hormon ini menyebabkan defisiensi pada estrogen akibatnya terjadi atrofi payudara dan genitalia eksterna.

Pemeriksaan pada Hipopituitarisme-Pemeriksaan BiokimiaPasien dengan hipopituirarisme tidak akan merespon jika diberikan pengujian hormon perangsang sekresi. Uji fungsi hipofisis kombinasi dapat dilakukan pada pasien ini dengan menyuntikkan :

1. Insulin. Insulin akan menyebabkan hipoglikemia, pada saat hipoglikemia dengan kadar serum glukosa yang kurang dari 40 mg/dl, normalnya menyebabkan pelepasan GH, ACTH, kortisol. Namun pada penderita hipopituitarisme mungkin tidak terjadi pelepasan tersebut atau hanya sedikit hormon yang dilepaskan.

2. CRH. Pada orang normal CRH akan merangsang hipofisis untuk mensekresikan ACTH, MSH.3. TRH. Pada normalnya penyuntikan TRH akan merangsang hipofisis mensekresikan TSH.

4. GnRH. Pada normalnya GnRH akan merangsang pelepasan hormon FSH dan LH. Pada penderita hipopituitarisme gagal untuk merespon empat rangsangan tersebut.

-Pemeriksaan RadiografiPada pasien hipopituitarisme yang diduga akibat tumor hipofisis, perlu dilakukan pemeriksaan radiografi untuk mencari kebenaranya. Tumor-tumor pada hipofisis ini sering menyebabkan hipopituitarisme.

Penatalaksaan HipopituitarismePenatalaksanaan hipopituitarisme diobati dengan penggantian hormon-hormon yang mengalami defisiensi. Defisiensi GH menyebabkan pemberian GH secara injeksi setiap hari. Pemberian GH pada anak-anak dapat menyebabkan penigkatan tinggi badan yang berlebih. Hormon hipofisis hanya dapat diberikan secara disuntikan. Sehingga, pengobatan ini dilakukan hanya sebagai alternatif. Sebagai contoh insufisiensi kelenjar adrenal akibat dari defek ACTH diobati dengan pemberian hidrokortison oral. Pemberian tiroksin oral pada defisiensi TSH. Pemberian androgen dan estrogen oral juga diberikan sebagai pengganti dari FSH, LH yang mengalami defisiensi akibat hipopituitarisme.

Contoh kortikosteroid oral :-DexametasonDosis : 0,75- 9 mg/ hari sebagai permulaan, diikuti dengan pengurangan dosis secara bertahap sesai dengan kemajuan klinis.

Contoh pengganti GH :-SomatropinDosis : 0,5-0,7 UI/kgBB/minggu; dibagi menjadi 7 suntikan subkutan

Kontra indikasi : adanya aktivitas tumor atau pertumbuhan tumor, wanita hamil.

Perhatian : diabetes mellitus, hipotiroidisme selama pengobatan hormon pertumbuhan, kelainan endokrin. Pengobatan harus dilakukan oleh dokter yang ahli dan berpengalaman.

Efek samping : reaksi kulit lokal sementara

Interaksi obat : kortikosteroid

Contoh androgen sintetik :-Testosteron UndekanoatDosis : pada umunya , dosis harus disesuaikan berdasarkan respon individual pasien. Dosis awal : 120-160mg selama 2-3 minggu

Dosis pemeliharaan : 40-120mg/hari

Kontra indikasi : bila diketahui atau diduga ada karsinoma prostat atau mamae.

Perhatian : hati-hati pada anak laki-laki prepubertal, pasien gagal jantung yang jelas dan laten, disfungsi ginjal, hipertensi, epilepsi, migren, penyakit tiroid, diabetes mellitus.

Efek samping : retensi cairan dan elektrolit, priapismus, gejala lain dan stimulasi seksual yang berlebihan, oligospermi, penurunan volume ejakulat. Pada anak laki-laki prepubertal : perkembangan seksual prekoks, peningkatan frekuensi ereksi, pembesaran phallus dan penutupan ephipiseal premature. Bila terjadi efek samping yang berkaitan dengan androgen, pengobatan harus segera dihentikan dan setelah gejala hilang, mulai lagi dengan dosis yang lebih rendah.

-MesterolonDosis defisiensi androgen :

- Dosis awal : 75-100mg/ hari

- Dosis pemeliharaan : 50-75mg/hari

Kontra indikasi : karsinoma prostat, tumor hati

Perhatian : pubertas terlambat, periksa prostat secara teratur, hanya digunakan bagi pria, tumor hati dapat menyebabkan perdarahan intra-abdominal. Keluhan abdomen bagian atas harus menjadi bahan pertimbangan.

Efek samping : bila ereksi terlau sering/persisten, hentikan pengobatan atau kurangi dosis.

Contoh obat pengganti Estrogen :-OestradiolDosis : 2mg/hari

Kontra indikasi : adanya/diduga adanya riwayat karsinoma payudara. Adanya/diduga adanya neoplasia yang tergantung estrogen, penyakit hati akut/kronik, thrombosis vena dalam; kelainan tromboemboli, gangguan serebrovaskular perdarahan, atau riwayat penggunaan ini berkaitan dengan pengguanaan estrogen. Perdarahan genital abnormal tanpa diketahui sebabnya. Kehamilan atau diduga adanya kehamilan, porfiria.

Referensi1. Price, Silvia A., & Lorraine M Wilson. 2006. Patofisiologi. Jakarta : EGC

2. Greenstein, Ben, & Diana Wood. 2010. At a Glance Sistem Endokrin edisi kedua. Jakarta : Erlangga.

3. Silbernagl, Stefan, & Florian Lang. 2007. Teks & Atlas Bewarna Patofisiologi. Jakarta : EGC

4. Anonym. 2008. Buku Data Obat di Indonesia edisi 11.PT. mulia purna jaya terbit