hipertensi - cdm 2015

7/25/2019 Hipertensi - CDM 2015

1/62

dr. H. Bambang Djarwoto, Sp.PD-KGHSub Bagian Ginjal-HipertensiSMF/Bag Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito/ FK UGM

HIPERTENSI


2/62

Poin-poin yg perlu disampaikan Pembicara

1. Penjabaran Kasus Apa yang selanjutnya Anda lakukan?

Apa dugaan diagnosis Anda?

Bagaimana mekanisme dan apa faktor risiko serta

komplikasi proses ini?

Bagaimana tatalaksana yang akan Anda lakukan?

2. Tujuan

3. Ringkasan kasus4. Langkah selanjutnya

Algoritme kasus

Penjabaran alur pikir


3/62

Diagnosis banding/ pendekatan (LoC)

Diagnosis yang paling mendekati

5. Pengantar tentang masalah (definisi, epidemiologi,

jenis-jenis, fakta-fakta)

6. Deskripsi diagnosis datu-satu (LoC)7. Prinsip Penatalaksanaan Klinik (Clinical Pearls)

8. Prognosis (sesuai Kasus)

9. Referensi10. Further reading


4/62

Usila 165/100 sehabis 0lah raga...


5/62

1. Penjabaran Kasus Apa yang selanjutnya Anda lakukan?





2. Tujuan


Algoritme kasus



6/62


7/62

Blood pressure measurement


8/62

Pentingnya akurasi pengukuran TD

Ketidakakuratan pengukuran TD dapatmenimbulkan masalah perbedaan 5 mmHgmembawa akibat yang besar

Overestimasi orang dengan prehipertensihipertensi

Underestimasi orang dengan hipertensinormotensi/ klasifikasi HTN yang berbeda

Perlu diketahui faktor-faktor yang mempengaruhiakurasi pengukuran TD


9/62

Critical issues

Choice of theblood pressure

measuringdevice

Posture of thesubject and

arm during themeasurement

Selection ofcorrect cuff

size

Standardization of the

measurementprotocol


10/62

Persiapan

1.Consider patient factors: No caffeine in the preceding hour.

No smoking or nicotine in the preceding 15-30

minutes.

No use of substances containing adrenergic stimulantssuch as phenylephrine or pseudoephedrine (may be

present in nasal decongestants or ophthalmic drops).

Bowel and bladder comfortable.

Quiet, warm environment.

No tight fitting clothing on arm or forearm.

No acute anxiety, stress, or pain.


11/62

Patient Preparation

ColdExposure -11/8mmHg

Fullbladder/

bowel27/22mmHg

Physicalactivity

5-11/4-8mmHg

Smoking- 10/8mmHg

Stimulan

ts - 8-10/7-8mmHg

(alcohol,smoking

,caffeine)

Talking-17/13mmHg


12/62

Position of the Patient


13/62


14/62

Equipment


15/62

Measurement device

Aneroidsphygmomanometer

Simple mercurysphygmomanometer

Automated bp device


16/62

Pilih yang mana ??

AB C


17/62

Kalibrasi


18/62

In order to measure the Blood Pressure

(equipment)

Adult Cuff size

Cuff Width: 40% of limb's

circumference

Cuff Length: Bladder at 80% of

limb's circumference


19/62

Cuff Position


20/62

Measurement of the pulse rate

The manometer scale should be at eye level, and the column vertical.The patient should not be able to see the column of the manometer


21/62

Technique of BP measurement


22/62

Auscultation Gap


23/62

Orthostatic Hypotention


24/62

First measuring BP whenthe patient is supine and

then repeating them after

they have stood for 2

minutes, which allows forequilibration.


25/62

Systolic blood pressure does not vary bymore then 20 points when a patient movesfrom lying to standing.


26/62

1. Penjabaran Kasus

Apa yang selanjutnya Anda lakukan?





2. Tujuan


Algoritme kasus



27/62

Pendahuluan

Hipertensi merupakan kondisi yg paling sering

ditemui dipelayanan kesehatan. Hipertensi sendiri

dapat menyebabkan infark miokard, stroke, gagal

ginjal dan kematian jika tidak diterapi dengan benardibutuhkan pedoman untuk penatalaksanaan

hipertensi


28/62

TARGET BPJS

28

17.274.520ASKES SOSIAL

31 DES 2013

139.424.348JAMINAN KESEHATAN

1 JAN 2014

236.034.478JAMINAN KESEHATAN

31 DES 2018

www.ptaskes.com Divisi Regional VI


29/62

29

Evaluasi Pelayanan Primer Tahun 201510 Diagnosa Tertinggi (1 Jan sd 23 Maret 2015)

Sumber: luaran aplikasi UR

No Diagnosa Jumlah

1 J069-Acute upper respiratory infection,

unspecified 1.048.039

2 J00-Acute nasopharyngitis [common cold] 932.21

3 I10-Essential (primary) hypertension 497.328

4 M791-Myalgia 448.2665 K297-Gastritis, unspecified 329.98

6 K30-Dyspepsia 281.503

7 R51-Headache 261.395

8 J029-Acute pharyngitis, unspecified 241.37

9 R509-Fever, unspecified 235.992

10 I100-Hypertension, stage I 200.215


30/62

Sumber Data : Luaran raw data yang di olah

NoMARET APRIL

Nama Diagnosa Kasus Biaya Nama Diagnosa Kasus Biaya

1 Essential (primary) hypertension 576 495.483.500 Essential (primary) hypertension 623 748.175.700

2 Dengue fever [classical dengue] 422 753.785.000 Asthma, unspecified 539 285.976.600

3 Dengue haemorrhagic fever 360 1.061.992.800 Dengue fever [classical dengue] 460 843.159.300

4 Urinary tract infection, site not specified 358 381.395.500 Dengue haemorrhagic fever 370 1.032.051.200

5 Asthma, unspecified 347 217.316.100 Urinary tract infection, site not specified 367 340.162.900

6 Myopia 317 59.463.100 Myopia 351 58.193.300

7 Typhoid fever 267 621.174.700 Typhoid fever 308 770.859.100

8 Impacted cerumen 239 36.991.700 Impacted cerumen 263 41.433.400

9 Presbyopia 237 43.025.100 Presbyopia 249 42.785.300

10 Acute nasopharyngitis [common cold] 152 80.983.300 Acute nasopharyngitis [common cold] 180 97.953.700

11 Astigmatism 152 25.001.900 Astigmatism 179 31.860.800

12 Bronchitis, not specified as acute or chronic 125 111.414.400 Anaemia, unspecified 162 271.301.200

13 Anaemia, unspecified 119 228.113.300 Bronchitis, not specified as acute or chronic 141 151.671.600

14 Otitis media, unspecified 73 11.686.400 Otitis media, unspecified 100 41.529.700

15 Hypermetropia 62 10.208.100 Hypermetropia 80 14.521.200

16 Febrile convulsions 48 68.917.100

Noninfective gastroenteritis and colitis,

unspecified 51 128.510.400

17 Tension-type headache 43 8.988.700 Febrile convulsions 47 46.366.500

18

Noninfective gastroenteritis and colitis,

unspecified 40 41.529.300 Other acute gastritis 46 86.693.100

19 Other acute gastritis 38 90.948.000 Tension-type headache 46 9.230.200

20 Subjective visual disturbances 37 6.226.100 Subjective visual disturbances 39 8.667.500

20 Diagnosa Kasus Non Spesialistik Terbanyak


31/62

PMK No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik

(PPK) Dokter Pelayanan Primer

Tingkat Kemampuan 4A:

mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara

mandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A, 3b, 3aKompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

155 Jenis Penyakit

CAKUPAN

www.bpjs-kesehatan.go.id

T t C P b RJTP d N


32/62

Tata Cara Pembayaran RJTP dengan Norma

Kapitasi Berbasis Kinerja

START

Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4Bulan ke-

5 dst

DST

Besaran kapitasi

sesuai Norma

Kapitasi Hasil

Kredensialing/

Rekredensialing

FKTP

entri PCare

Evaluasi

kinerja

Bulan-1

FKTP

entri PCare

Evaluasi

kinerja

Bulan-2

Evaluasi

kinerja

Bulan-3

Evaluasi kinerja

Bulan sebelumnya

(n-1)

FKTP

entri PCare

FKTP

entri PCare

Pencapaian Kinerja Bulan ke 3

Menjadi dasar penyesuaian

pembayaran Kapitasi bulan ke

4 sd 6

KAPITASI KESEPAKATAN AWAL

KAPITASI BERDASAR

KOMITMEN LAYANAN


33/62

PENGUATAN PELAYANAN

PRIMER


34/62

HYPERTENSION SYNDROME IS MORE

THAN JUST BLOOD PRESSURE

DecreaseArterial

compliance EndothelialDysfunction

AbnormalGlucose

Metabolism

NeurohormonalDysfunction

Renal-functionChanges

Blood-clottingMechanism

Change

Obesity

Abnormal lipidMetabolism

AcceleratedAtherogenesis

LV HypertrophyAnd Dysfunction

AbnormalInsulin

Metabolism

Kannel WB. JAMA 1996, 275: 1571-1576; Weber MA et al. J Hum Hypertens 1991,

5: 417-423; Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol1993, 21 (Suppl 1): S1-S5


35/62

BP

Classification

SBP

mmHg

DBP

mmHg

Lifestyle

Modification

Initial drug therapy

Without compellingindications

With compellingindications

Normal


36/62

I. Menentukan stratifikasi II. Faktor lain yang mempengaruhi prognosisTinggi tekanan diastolik/sistolik

Laki >55 th, wanita >65 th

Kolesterol total >250 mg%

Diabetes melitus

Riwayat keluarga CVGD dini

HDL yang menurun

LDL meningkat

Mikroalbuminuria pada DM

IGT

Obesitas

Hidup malas

Fibrinogen meningkat

III. Kerusakan organ sasaran IV. Kondisi klinik terkait

LVH (EKG, ekokardiografi, foto)Proteinuria, kreatinin (1,2-2

mg%)

Plak aterosklerosis (foto/USG)

Penyempitan a.retina

umum/lokal

CVD (strok, iskemia, perdarahan, TIA)Penyakit jantung (IM, AP, GJK, revaskular)

Penyakit ginjal (ND, kreatinin >2 mg%)

Penyakit vaskular (diseksi, PPP)

Retinopati lanjut (perdarahan, papil edema)

Tabel. Faktor yang menentukan prognosis

terhadap risiko kardiovaskular


37/62

Pemeriksaan penunjang

Darahrutin

GDP

KolesterolTotal; LDL;

HDL; TG

Asam urat

K

Hb, Hmt

Urinalisis

EKG


38/62

EKGUSG karotis femoral

CRP

Mikroalbuminuriaatau

Alb/kreat.urin

Esbach urinFundoskopi

pada HTStage II

Tambahan


39/62

Lifestyle Modification

Modification Approximate SBP reduction(range)

Weight reduction 520 mmHg/10 kg weight loss

Adopt DASH eating plan 814 mmHg

Dietary sodium reduction 28 mmHg

Physical activity 49 mmHg

Moderation of

alcohol consumption

24 mmHg


40/62

DASH


41/62

Impact of sodium restriction on systolic versus

diastolic blood pressure


42/62

Tujuan Pengobatan Hipertensi

Menurunkan morbiditas & mortalitas akibat

komplikasi pada jantung dan ginjal


43/62

Pengobatan

Pengobatan untukmenurunkan TD

akan menurunkaninsiden stroke 35-

40%, infark

miokard 20-25%,gagal jantung 50%

Penelitian epidemiologisUKPDS melaporkan setiap

penurunan 10 mmHgrerata TDS berhubungandengan penurunan risiko :

- 12% untuk segala komplikasidengan DM,

- 15% untuk kematian dengan

DM,- 11% untuk infark miokard &

- 13% untuk komplikasimikrovaskular


44/62

1.Mulai dosis rendah yang tersedia, naikkan bila respon

belum optimal.2.Kombinasi dua obat, dosis rendah lebih baik daripada

satu obat dosis tinggi.

3.Bila tidak ada respon satu obat respon minim, atauada efek samping, ganti OAH yang lain.

4.Pilih yang kerja 24 jam, sehingga hanya sehari sekaliyang akan meningkatkaan kepatuhan.

5.Pasien dengan DM dan insufisiensi ginjal terapi mulailebih dini, yaitu pada tekanan darah normal tinggi.

Inisiasi terapi hipertensi :

Gambar 2:


45/62

Skema Inisiasi Terapi :

TDS 140-180 mmHg atau TDD 90-110 mmHg

(Derajat 1 atau 2)

Cari faktor risiko lain, KOS atau KTT

Mulai modifikasi gaya hidup

Stratifikasi hipertensi

Risiko sangat

tinggiRisiko tinggi Risiko sedang Risiko ringan

Mulai OAH Mulai OAH Monitor tekanan

darah & risiko lain

3 - 6 bulan 6 - 12 bulan

TDS = 140 TDS < 140

/TDD = 90 \TDD < 90

TDS = 150 TDS < 150

/TDD = 90 \TDD < 90

Mulai OAH Teruskan monitor Mulai OAH Teruskan monitor


46/62


47/62

Kepatuhan pengobatan

Empati dokter akan meningkatkankepercayaan, motivasi dan

kepatuhan.

Mempertimbangkan latar belakang,budaya, kepercayaan serta sikap

pasien terhadap pengobatan.

Pasien diberitahu hasil TD, target &rencana pengobatan.


48/62

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 328/MENKES/SK/VIII/2013

TENTANG

FORMULARIUM NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,


49/62

17.3 ANTIHIPERTENSI (38)

Catatan :

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada

prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga

tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

1.amlodipin* tab 5 mg, tab 10 mg2.atenolol* tab 50 mg, tab 100 mg

3.beraprost sodium, Untuk hipertensi pulmonal. tab 20

mcg

4.bisoprolol*, Hanya untuk kasus hipertensi. tab 5 mg


50/62

5. diltiazem* tab 30 mg, kaps SR 100 mg, kaps

SR 200 mg, serb inj 10 mg/10 mL, Untuk

hipertensi berat. inj 25 mg/5 mL, Untuk

hipertensi berat atau angina pektoris padakasus rawat inap. serb inj 50 mg/vial, Untuk

hipertensi berat atau angina pektoris pada

kasus rawat inap.


51/62

6. doksazosin* tab 1 mg, tab 2 mg

7. hidroklorotiazid* tab 25 mg8. imidapril* tab 5 mg, tab 10 mg

9. irbesartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor. tab 150 mg, tab 300 mg

10. kandesartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap

ACE inhibitor. tab 8 mg, tab 16 mg

11. kaptopril* tab 12,5 mg, tab 25 mg, tab 50 mg

12. klonidin* Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap. tab

0,15 mg, inj 150 mcg/mL

13. klortalidon* tab 50 mg

14. lisinopril* tab 5 mg, tab 10 mg, tab 20 mg


52/62

15. Metildopa, Selektif untuk wanita hamil., tab sal 250 mg

16. nifedipin* kaps 10 mg, Hanya untuk preeklampsia dantokolitik., tab SR 20 mg, tab SR 30 mg

17. Nikardipin, inj 10 mg/vial

18. perindoprilarginin* tab 5 mg

19. propranolol* tab 10 mg

20. ramipril* tab 2,5 mg, tab 5 mg, tab 10 mg

21. telmisartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor., tab 40 mg, tab 80 mg

22. valsartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor., tab 80 mg, tab 160 mg

23. verapamil* tab 80 mg, tab 240 mg


53/62

Edukasi

Ingatkan hal-hal penting.

Beri pujian.

Management byplanning/concept


54/62

Kapan dirujuk?

Setelah 3 bulan terapi tak tercapaitarget

Kondisi lain: DM; Penyakit Ginjal

LFG Ginjal< 60 ml/menit

Kesulitan mengatasi HT atau hiperKalemia.

Di t R d ti


55/62

Dietary Recommendation

A A A tihi t i A l d t


56/62

Apa Agen Antihipertensi Awal yg dapat

digunakan?

General Non-black population (including diabetes)

Thiazide-type diuretic, CCB, ACE or ARB

General black population (including diabetes)

Thiazide-type diuretic or CCB

Age 18 years with CKD

ACE or ARB

Main objective is to reach and maintain goal BP

JNC-8: What Initial Agent Should be Started?


57/62


58/62


59/62

Pelayanan yang hanya didasarkan pada niat baik

saja tidak cukup, karena mungkin justru

membahayakan orang banyak

Dokter itu harus PINTER, BAIK dan BENAR


60/62


61/62

Referensi1. British Hypertenson Society. Guidelines for management of hypertension: Report ol' the Fourth Working Party lor the

British Hypertension Society. J Hum Hypertension. 2004:18:139-85.2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection.

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.

3. Dent., J.A. and Harden, R.M. A Praktical Guide For Medical Teachers. Elsevier. Toronto 2005.

4. European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society ofHypertensionEuropean Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens.2003:21:101 1-53.

5. Evidence Based Recommendation Task Force of the Canadian Hypertension Education Program 2004. CanadianHypertension Education Program Recommendation. January 2004.

6. Hanley & Belfus, Inc. Hypetension: A Clinicians Guide to Diagnosis and Treatment. Edition: Sobel, Barry J., and Bakris,

George L. Medical Publishers. Phildelphia 1999.7. InaSH (Indonesian Society of Hypertension) 2010.

8. Izzo, Joseph L. and Black, Henry R. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. Respect Copyricnt.American Heart Association 1999.

9. Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. Kaplan's clinical hypertension. 8th edition. Philadelphia: LippincottWilliams & Wilkins: 2002. p. 56-135.

10. Lerma, Edgar V. And Nissenson, Allen R. Nephrology Secrets Third Edition. Elsevier Mosby. Phildelphia 1999:XI:62:437-442.

11. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antuhypertensive agents in chronickidney disease. Am J Kidney Dis. 2004:43 (suppl 1):S I-5290.

12. Warnock DG, Textor SC. Core curriculum in nephrology: hypertension. Am J Kidney Dis. 2004:44:369-75.

13. Word Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health OrganizationInternational Society of Hypertension Statement of Management of Hypertension. J Hypertens. 2003: 21:1983-92.

14. World Health Organization and International Society of Hypertension Guidelines Subcommittee. 1999 World HealthOrganization--International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens.1999:17:151-83.

15. Yogiantoro, M. Hipertensi Esensial. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor: Aru W. Sudoyo., Bambang Setiyohadi.,Idrus Alwi., Marcellus Simadibrata K., Siti Setiati. Interna Publishing. Jilid II Edisi V. 2010:169-183.


62/62

Sehat, Bahagia, Sejahtera, Produktif & Mandiri,

hipertensi - cdm 2015

Documents