BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGASenin, 14 Oktober 2015IDENTIFIKASINo. Reg/RM: 917230Nama: Ny. RUmur: 63 tahunPekerjaan: IRTAlamat: Perum Pemkot Gandus PalembangMRS IGD: Tanggal 14-10-2015

2KELUHAN UTAMA(Auto dan Alloanamnesis)Keluar darah dari hidung berulang sejak 5 jam SMRSRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 7 hari SMRS,Os mengeluh keluar darah dari hidung, terjadi tiba-tiba, banyaknya > 5 kain yang terpakai untuk mengeringkan darahnya. Badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing (-), demam (-), penurunan kesadaran (-), kelemahan pada anggota gerak (-). BAK dan BAB tak ada keluhan. Os berobat ke klinik lalu dirujuk ke RSMH namun os menolak. 4RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 5 jam SMRS Os mengeluh kembali keluar darah dari hidung, terjadi tiba-tiba, banyaknya 3-4 kain terpakai untuk mengeringkan darah, warna darah merah segar, badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), kepala pusing (+), terasa seperti ingin pingsan (-), lemah pada lengan dan tungkai (-). BAK dan BAB tak ada keluhan. Os berobat ke klinik dengan TD: 230/120 mmHg, lalu os dirujuk ke RSMH Palembang. 5Riwayat Hipertensi (+) sejak 10 tahun yg lalu, tidak terkontrol. Os minum 1 jenis obat, diminum 1x1 hari. Os lupa nama obatnya.Riwayat DM (-) Riwayat trauma kepala atau hidung (-)RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkalRIWAYAT PENYAKIT KELUARGAOs adalah IRTMerokok dan minum alkohol (-)Os jarang berolah ragaOs tidak mengatur pola makan RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMIPEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)Keadaan umum : Tampak sakit sedangSensorium : Compos mentis TD : 180/90 mmHgNadi : 84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR : 22 kali/menitTemp : 36.1 CTB : 155 cmBB : 62 kgStatus Gizi : Over weight (IMT = 25.8)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) atrofi papil lidah (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)THORAX: Cor I: Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung : atas ICS II, kanan LS dextra, kiri 1 jari ke lateral dari LMC sinistra ICS VA : Bunyi jantung I dan II (+), murmur (-), gallop (-)PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)Pulmo I: Statis dan dinamis kanan = kiri P: Stemfremitus kanan = kiriP: Sonor di kedua lapang paru A: Vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)AbdomenI: datarP : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak terabaP: timpaniA : bising usus (+) normalPEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)EkstremitasAkral hangat (+), edema (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)PEMERIKSAAN PENUNJANGEKG: Kesan normalBSS: 127 mg/dl

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan lab: darah rutin, darah kimia (elektrolit, BUN, kreatinin)Rontgen thorax PA15DIAGNOSIS BANDING Hipertensi Grade II Hipertensi Urgensi Hipertensi Emergency

DIAGNOSIS KERJAHipertensi Grade IIDIAGNOSIS SEKUNDERPost EpistaksisPENATALAKSANAANNon-farmakologisEdukasiIstirahatDiet Nasi Biasa, rendah garamKonsul Bag. Mata dan Bag. THT

Farmakologis : IVFD RL gtt XX/m Amlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mg

PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamTERIMA KASIH