Hiperaldosteronisme merupakan suatu keadaan terjadinya peningkatan

sekresi aldosteron. Hiperaldosteron dapat dibagi menjadi primer dan sekunder.

Hiperaldosteron primer (Sindroma Conn) dapat dikarenakan oleh adanya

tumor/neoplasma adrenokorteks yang meningkatkan sekresi aldosteron,

mekanisme pasti ini belum jelas. Pada hiperaldosteron sekunder, pelepasan

aldosteron terjadi sebagai respons atas pengaktifan system renin-angiotensin.1

Hiperaldosteron Primer (Sindroma Conn) seperti yang sudah dijelaskan di

atas bahwa sindroma ini disebabkan oleh adanya neoplasma adrenokorteks yang

menyekresi aldosteron berlebihan. Meskipun pada awalnya dianggap langka,

hiperaldosteronism primer (PH) sekarang dianggap salah satu penyebab umum

dari hipertensi sekunder (HTN). Walaupun penelitian sebelumnya menunjukkan

bahwa aldosteronoma adalah penyebab paling umum dari PH (70-80% dari

kasus), kemudian epidemiologi menunjukkan bahwa prevalensi PH karena

hiperplasia adrenal bilateral idiopatik (IAH) lebih besar dari yang diyakini

sebelumnya. Laporan-laporan ini menyarankan bahwa IAH mungkin bertanggung

jawab atas sebanyak 75% kasus PH. Selain itu, laporan menggambarkan sindrom

langka PH dicirikan oleh fitur histologis perantara antara adenoma adrenal dan

hiperplasia adrenal.2

Gejala klinisnya adalah hipertensi esensial benigna, disertai sakit kepala,

jarang dijumpai edema. Gejala yang terpenting adalah hipokalemia idiopatik

(tanpa penyebab yang jelas). Kadang-kadang pasien mengalami hipokalemia yang

mempengaruhi ginjal atau system nueromuskuler seperti poliuria, nokturia,

parestesia, kelemahan otot, hiporefleksi episodic atau paralisis. Hipokalemia

merupakan gejala terpenting, jarang ditemukan normokemia.Diagnosis ditegakkan

dengan kadar aldosteron yang tinggi dan renin yang rendah. Pengobatan dapat

menggunakan spironolakton untuk menghilangkan gejala hiperaldosteronisme.

Sementara pilihan perawatan untuk aldosteronoma adalah pembedahan, serta

pengobatan pilihan untuk keadaan ini adalah terapi medis dengan antagonis

aldosteron.1

2.1 Definisi

Hiperaldosteronisme adalah keadaan dimana kelenjar adrenal

menghasilkan hormon aldosteron secara berlebihan, gejala klinisnya adalah

hipertensi esensial benigna, disertai sakit kepala, dan jarang dijumpai edema.1

Gejala yang terpenting adalah hipokalemia (K < 3,0 mMol/L) tanpa sesuatu sebab

yang jelas seperti pemakaian diuretik atau muntah – muntah. Kadang-kadang

pasien mengalami simptom hipokalemia yang mempengaruhi ginjal atau sistem

neuromuskular seperti poliuria, nokturia, parestesia, kelemahan otot, hiporefleksi

episodik atau paralisis.4

2.2 Etiologi

Setengah sampai tigaperempat pasien mengalami adenoma adrenal soliter,

kecil, dengan penampang berwarna kuning. Sisanya mengalami hiperplasia

adrenokortikal mikro/makronoduler. Gambaran patologi disebabkan oleh

hipertensi dan hipokalemia.4

2.3 Epidemiologi

Kasus hyperaldosteronism primer merupakan kasus yang jarang terjadi,

dengan estimasi prevalensi kira-kira < 10 % dari semua kasus hipertensi, dimana

terjadi pada 5-15% dari total pasien dengan hypertensi sekunder. Prevalensinya

lebih tinggi (10-23%) pada pasien dengan terapi hipertensi resisten atau berat.2

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa aldosteronoma adalah kasus

tersering pada kasus hyperaldosteronism primer (70-80% kasus). Kemudian studi

epidemiologi berikutnya menunjukkan bahwa prevalence primary

hyperaldosteronism lebih bessar daripada yang diperkirakan sebelumnya (±75%).2

Kasus hyperaldosteronism primer meliputi aldosterone-producing

adenomas (APAs), aldosterone-producing renin-responsive adenomas (AP-RAs),

bilateral adrenal (glomerulosa) hyperplasia atau IAH, primary adrenal hyperplasia

(PAH), adan bentuk lain dari hyperaldosteronism primer.2

2.4 Faktor Risiko

Adapun faktor resiko dari hyperaldosteronism primer adalah:

a. Wanita lebih sering daripada laki-laki (2:1).

b. Umur antara 30-50 tahun.

c. Juga berhubungan dengan peningkatan Renal Cysts (sacs in the

kidneys).

2.5 Patogenesis

Peningkatan jumlah produksi aldosteron oleh adrenal pada kebanyakan

kasus disebabkan oleh adenoma atau hiperplasia adrenal yang menyebabkan

meningkatnya hormon aldosteron. Peningkatan aldosteron meningkatkan

reabsorpsi sodium dan air pada tubulus distal ginjal, sehingga terjadi retensi

sodium dan air yang dapat menyebabkan hipertensi. Hal tersebut terjadi simultan

dengan peningkatan ekskresi kalium dan ion hidrogen. Banyaknya ekskresi

kalium menyebabkan tubuh mengalami hipokalemia (K<3mMol/L). Banyaknya

ekskresi ion hidrogen menyebabkan tubuh mengalami metabolik alkalosis. Pada

hiperaldosteronism primer, terjadi 3 keadaan utama, yaitu hipertensi, hipokalemia,

dan metabolik alkalosis yang menimbulkan rangkaian gejala lainnya sebagai

komplikasi. Peningkatan aldosteron karena kelainan adrenal (primer) ditandai

dengan penurunan ACTH dan kadar renin yang normal, tidak seperti pada

hiperaldosteronism sekunder.

2.6 Manifestasi Klinis

Pasien dengan hyperaldosteronism primer tidak datang dengan temuan

klinis yang khas, dan indeks kecurigaan yang tinggi berdasarkan riwayat pasien

adalah penting dalam membuat diagnosis.3

Kejadian umum dimana hyperaldosteronism primer harus dipertimbangkan

mencakup:

a. Pasien dengan hipokalemia spontan atau tanpa alasan, terutama bila

pasien juga menderita hipertensi.1

b. Pasien yang berkembang menjadi hipokalemia berat dan/menetap pada

pengaturan dosis potasium-wasting diuretic rendah sampai sedang.

c. Pasien dengan refractory hypertension (HTN).2

Temuan klinis yang dapat terjadi pada pasien seperti:

a. Hipertensi (HTN) - Kondisi ini hampir selalu terjadi, meskipun

beberapa kasus hyperaldosteronism primer tidak berhubungan dengan

hipertensi.

b. Lemah.

c. Distensi perut.

d. Ileus dari hipokalemia.

e. Temuan terkait dengan komplikasi HTN seperti gagal jantung,

hemiparesis karena stroke, carotid bruits, abdominal bruits,

proteinuria, insufisiensi ginjal, ensefalopati hipertensi, dan perubahan

retina hipertensi.3

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis

adalah:

- Level plasma aldosteron yang meningkat

- Kalium plasma rendah (kurang dari 3 mmol/L). Pemeriksaan ini juga

untuk membedakan dengan hipertensi esensial. Kadar renin plasma

turun (untuk membedakan dari hiperaldosteronism sekunder yang

meningkat kadar reninnya). Rasio aldosteron per renin plasma >750.

- Kaliuresis, kadar kalium dalam urin >3 mmol/hari

- Serum bikarbonat >31mEq/L

- CT scan

- MRI

- NP-59 iodocholesterolscintigraphy, untuk membedakan adenoma dan

hiperplasia

- Adrenal vein sampling (AVS), untuk membedakan adenoma dan

hyperplasia, untuk menentukan pilihan terapi (medikamentosa atau

pembedahan)

2.8 Diagnosis Banding

Beberapa diagnosis banding dari Hiperaldosteronisme adalah Adrenal

adenoma, Eklampsia, Karsinoma adrenal, Ensefalopati, hipertensi, Bedah adrenal,

Hipertensi, Sindrom Bartter, C-11 hidroksilase Defisiensi, Hipokalemia, C-17

hidroksilase Defisiensi, Alkalosis metabolik, Carney Kompleks, Stenosis Arteri

Renal, Sindrom Conn, Renovascular Hipertensi, Sindrom Cushing.4

2.9 Terapi

Adapun tujuan utama terapi hiperaldosteronism primer meliputi:

a. Normalisasi tekanan darah

b. Normalisasi level serum potasium dan elektrolit

c. Normalisasi level serum aldosteron

2.9.1 Terapi medis (obat-obatan)

Pada terapi PH non-bedah, terapi obat merupakan pilihannya. Obat

yang menjadi pilihan utama untuk kebanyakan variant dari PH non-bedah

adalah spironolactone, yang digunakan untuk mencapai

normoaldosteronism dan mengontrol tekanan darah. Pada pasien yang

tidak merespon terhadap terapi spironolactone, dapat digunakan

potassium-sparing diuretics lainnya seperti amiloride dan triamterene.4

Berbagai antihipertensi dapat digunakan untuk mengontrol tekanan

darah seperti dihydropyridine calcium channel blockers (nifedipine) yang

secara langsung menghambat produksi aldosterone. Meskipun signifikan

pada hipertensi, level aldosterone, volume plasma, dan konsentrasi serum

potassium tetap tidak berubah walaupun dengan terapi nifedipine. Hal ini

tidak bisa diterangkan secara patofisiologi.4

Beberapa obat yang dipakai antara lain:

a. Aldosterone Antagonists

Agent ini berkompetisi dengan receptor sites aldosterone,

menurunkan edema dan ascites.

Spironolactone (Aldactone)

Secara kompetitif mengikat reseptor pada aldosterone-

dependent sodium-potassium bertukar tempat pada distal

convulated tubules (DCT). Meningkatkan ekskresi sodium dan

air dan menahan potassium, dimana ini merupakan efek

diuretic dan antihipertensi. Pemberian spironolactone saja atau

dengan diuretic lainnya bekerja pada proximal renal tubule.

Pada orang dewasa biasanya diberikan dalam dosis 25-200

mg/d PO (peroral) pada dosis tunggal atau divided doses,

sedangkan anak-anak 3,3 mg/kg PO qd atau dibagi q6-12h.

Pemberian spironolactone harus dihindari pada kehamilan,

hipersensitivitas, anuria, acute renal insufficiency karena dapat

menyebabkan dilutional hyponattremia, asidosis ringan, dan

gynecomastia, disfungsi ginjal akut, dan hyperkalemia.

Eplerenone (INSPRA)

Secara selektif memblok aldosterone pada reseptor

mineralocorticoid di epitel (ginjal) dan nonepitel (jantung,

pembuluh darah, dan otak) sehingga menurunkan tekanan

darah dan mereabsorpsi sodium. Pada orang dewasa diberikan

dengan dosis 50 mg PO qd; dosis dapat ditingkatkan setelah 4

minggu tapi tidak lebih dari 100 mg/d. Pemberian eplerenone

juga harus dihindari pada kehamilan, hypersensitivitas,

hyperkalemia atau pemberian dengan obat-obatan yang

meningkatkan potassium, diabetes type 2 dengan

mikroalbuminuria, renal insufficiency sedang hingga berat

(CrCl<50 mL/min atau serum creatinine level >2 mg/dL [laki-

laki] atau >1.8 mg/dL pada perempuan)

b. Potassium-sparing diuretics

Obat ini digunakan sebagai second-line untuk terapi PH akibat

nonlateralizing disease dan atau lateralizing disease yang

kontraindikasi dengan pembedahan. Sering digunakan dengan

antihipertensif lainnya untuk mencapai kontrol tekanan darah

yang baik, karena potassium-sparing diuretics bukan

antihipertensi yang poten.

Triamterene (Dyrenium)

Potassium-sparing diuretic memiliki natriuretic properties yang

relatif lemah. Efek diuretic pada distal renal tubule untuk

menghambat reabsorpsi sodium dalam pertukaran potassium

dengan hydrogen. Peningkatan ekskresi sodium dan penurunan

kehilangan potassium dan hydrogen yang berlebih

berhubungan dengan hydrochlorothiazide. Pada orang dewasa,

triamterene diberikan dengan dosis 100-300 mg PO qd. Jangan

diberikan pada orang hamil, hipersensitivitas, level serum

potassium tinggi (>5,5 mEq/L), gangguan fungsi ginjal (anuria,

renal insufficiency akut dan kronis, gangguan ginjal yang

signifikan), diabetes (hiperkalemia dilaporkan dapat terjadi

pada penderita diabetes yang menggunakan potassium-

conserving agents tanpa ada gangguan ginjal).4

Adapun efek samping obat ini meliputi:

1. Efek gastro-intestinal (jaundice, pancreatitis, gangguan

nafsu makan, perubahan rasa, mual,muntah, diarrhea,

konstipasi, anorexia, iritasi lambung, cramping)

2. Efek CNS (drowsiness, fatigue, insomnia, sakit kepala,

pusing, mulut kering, depresi, cemas, vertigo, restlessness,

paresthesias)

3. Efek Cardiovascular (tachycardia, nafas pendek, nyeri

dada, orthostatic hypotension)

4. Efek Renal (gagal ginjal akut, acute interstitial nephritis,

batu ginjal yang tersusun dari triamterene yang berkaitan

dengan materi kalkulus lainnya, dan perubahan warna urin)

5. Efek Hematologic (leukopenia, agranulocytosis

thrombocytopenia, aplastic anemia, hemolytic anemia,

megaloblastosis)

6. Efek Ophthalmic (xanthopsia, transient blurred vision)

7. Hipersensitivitas(eg, anaphylaxis, photosensitivity, rash,

urticaria, purpura, necrotizing angiitis [vasculitis, cutaneous

vasculitis], demam, respiratory distress [termasuk

pneumonitis])

8. Efek lainnya (kram otot dan weakness, penurunan gairah

seksual, sialadenitis)

Amiloride (Midamor)

Amiloride memiliki aktivitas potassium-conserving pada

pasien dengan terapi kaliuretic-diuretic. Amiloride bukan

merupakan aldosterone antagonist, dan efek sampingnya

terlihat tanpa ada aldosterone. Efeknya adalah menghambat

reabsorpsi sodium pada distal convulated tubule, cortical

collecting tubule, dan collecting duct. Hal ini menyebabkan

menurunnya potensial negative lumen tubular dan menurunkan

sekresi potassium dan hydrogen dan ekskresi komponen yang

berkaitan.

Amiloride biasanya bekerja dalam 2 jam setelah pemberian

dosis oral. Efek pada ekskresi elektrolit mencapai puncak

antara 6-9 jam dan berakhir sekitar 24 jam. Puncak level

plasma dalam 3-4 jam dan plasma half-live bervariasi dari 6-9

jam. Amiloride tidak dimetabolisme di hati dan ekskresinya

tidak diubah oleh ginjal. Sekitar 50% dosis amiloride

diekskresi dalam urin dan 40% di kotoran dalam waktu 72 jam.

Efeknya kecil pada filtrasi glomerular atau aliran darah renal.

Amiloride jarang diberikan dalam dosis tunggal karena

meningkatkan risiko hiperkalemia. Dosis tunggal hanya ketika

terjadi hipokalemia persisten dan dengan titrasi yang hati-hati

disertai pemantauan level serum elektrolitnya. Adapun

dosisnya pada orang dewasa adalah 5-20 mg/d PO. Jangan

diberikan pada penderita dengan kehamilan, hipersensitivitas;

peningkatan level serum potassium (>5.5 mEq/L), pasien yang

diterapi dengan obat potassium-conserving lainnya

(spironolactone, triamterene), suplemen potassium dalam

bentuk obat, gangguan fungsi ginjal (BUN level >30 mg/dL

atau serum creatinine levels >1.5 mg/dL), renal insufficiency

akut atau kronis, dan diabetic nephropathy.4

2.9.2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi pilihan utama variant primary

hyperaldosteronism (PH), yaitu typical aldosteronomas dan primary

adrenal hyperplasia(PAH). Sebelum operasi, berdasarkan diagnosa

konfirmasi biokimia dan anatomi, pasien harus diterapi dengan

spironolactone 3-5 minggu. Ini berfungsi sebagai alat diagnostik tambahan

(mengkonfirmasikan diagnosis PH) dan sebagai sarana untuk memprediksi

respons tekanan darah yang dapat diharapkan pada postsurgery.

Adrenolectomy melalui laparotomy formal atau dengan teknik

laparoscopic. Pilihan laparoscipic jika pada pasien tidak bisa dilakukan

laparotomy formal. Sebelum operasi, pasien harus menerima sedikitnya 8-

10 minggu terapi medis untuk menurunkan tekanan darah dan untuk

memperbaiki sindrom metabolik yang sering dikaitkan dengan PH. Pasca

operasi, profil metabolisme harus dimonitor secara seksama. Kebanyakan

pasien tidak menjadi hypomineralocorticoidism permanen dan karenanya

tidak memerlukan penggantian fludrocortisone. Pada pasien aldostrenomas

dengan kontraindikasi pembedahan diberikan terapi ethanol atau acetic

acid injeksi perkutan. Teknik ini perlu skill yang tinggi.4

2.9.3 Diet

Selain pembedahan dan terapi obat-obatan, harus diimbangi

dengan asupan gizi yang sesuai dan cukup. Dianjurkan diet rendah garam,

walaupun berpengaruh terhadap control tekanan darah pada PH, dapat

member hasil false-negative pada test biokimia.4

2.10 Komplikasi

Komplikasi spesifik berhubungan dengan komplikasi hipertensi kronis

(infark myokard, cerebrovascular disease, gagal jantung kongestif) dan juga

berkaitan dengan terapi spesifik (reaksi obat dan komplikasi pembedahan).3

Pertimbangkan diagnosis pada semua orang dengan hipertensi dan

hipokalemia. Membuat diagnosis yang benar merupakan cara untuk mencapai

kontrol tekanan darah yang adekuat sehingga mencegah kontrol hipertensi yang

buruk.4

2.11 Prognosis

Pasien yang menderita hiperalodosteron kemungkinan mengalami

komplikasi tekanan darah tinggi, dan memiliki resiko tinggi untuk mengalami

angina, gagal ginjal, stroke dan serangan jantung. Pada hiperaldosteron primer

yang disebabkan oleh adenoma soliter, kemungkinan pasien memiliki prognosis

yang baik. Setelah tumor dihilangkan maka tekanan darah akan menurun, dan

sekitar 70% pasien akan mengalami remisi. Sementara pada pasien

hiperaldosteron primer yang disebabkan oleh adrenal hiperplasia kemungkinan

tekanan darah pasien akan tetap tinggi dan pada pasien ini dapat diberikan obat

antihipertensi.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Cruz DN, Perazella MA. Hypertension and hypokalemia: unusual

syndromes. Conn Med. Feb 1997;61(2):67-75. [Medline].

2. Hall JE, Granger JP, Smith MJ Jr. Role of renal hemodynamics and

arterial pressure in aldosterone "escape". Hypertension. 1984;6:1183.

3. Yokota N, Bruneau BG, Kuroski de Bold ML, et al. Atrial natriuretic

factor significantly contributes to the mineralocorticoid escape

phenomenon. Evidence for a guanylate cyclase-mediated pathway. J Clin

Invest. Nov 1994;94(5):1938-46. [Medline]. [Full   Text]

4. Uwaifo, Gabriel. Hyperaldosteronism, Primary: Treatment &

Medication.emedicine. Sanofi-Aventis US. (cited 2009) available from :

http://emedicine.medscape.com/article/127080-diagnosis